加蘇澤文查房

1、3加床xx文 教學查房查房重點1.血氣胸的護理要點2.胸腔閉式引流的目的3.胸腔閉式引流的護理及注意事項4.水封瓶的更換操作病史簡介患者，xx，男，18歲，因1.右肺挫裂傷并右側氣胸2.腎挫傷并腹膜后巨大血腫3.失血性休克4.左脛骨骨折5.肝右葉修補術后于2012-02-12-22:20由外一科轉入，轉入時患者神志由麻醉未醒改為朦朧，生命體征正常，時有煩躁，雙下肢較腫脹，維持氣管插管氣道內中流量吸氧，停留右側胸腔引流管接水封瓶，水柱波動明顯，停留一條腹腔術口引流管引出血性液，左下肢予簡易肢具外固定，血運，膚溫可。入科后予ICU特級護理，心電監(jiān)護，吸氧，禁食胃腸減壓，輸血輸液、止血、抗炎、抗休克

2、、抗DIC、抗MODS等支持治療。中醫(yī)考慮陰陽虧虛，予生脈針益氣養(yǎng)陽、參附針回陽救逆。病史簡介現患者神清，鼻道管低流量吸氧，生命體征平穩(wěn)，流質飲食，胃納好，停留右停留右側胸腔引流管接水封瓶，引出少量血性液，未見水柱波動，停留一條腹腔術口引流管引少量出血性液，左下肢維持石膏脫外固定，血運，膚溫，趾動好?，F患者主要護理診斷1.有外邪入侵的危險(與肺挫傷、停留引流管、留置尿管、腹部術口有關)2.壯熱(與術后、胸腔腹腔積液、留置管道有關) 3.疼痛(與損傷、放置引流管有關)4.恐懼(與突然強大外傷打擊、擔心預后及環(huán)境陌生有關)5.自理力量缺陷(與臥床、留置管道、左下肢骨折有關)6.滋陰飲食的需要(與肝

3、腎陰虛有關護理措施1.保持環(huán)境清潔，溫度適宜，定期消毒2.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及患者主訴情況。3保持術口敷料干潔、管道固定通暢，嚴格無菌操作，翻身時注意勿使引流管扭曲、壓迫、脫落。4.加強基礎護理，保持口腔、會陰清潔，按醫(yī)囑膀沖，及時傾倒尿液，保持通暢，隨時記錄尿液情況，護理措施5.定期監(jiān)測體溫變化，高熱時遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫。6.協(xié)助患者翻身、咳嗽時予輕壓術口，術口予腹帶加壓包扎，指導放松療法，必要時遵醫(yī)囑用藥。7.患者焦慮、恐懼時，盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，耐心聽其訴說，給予安慰，使患者配合治療。8.協(xié)助患者一切生活護理，鼓勵患者床上活動四肢，做力所能及的事情。9.飲食宜清淡，高蛋

4、白質、高維生素、富營養(yǎng)之品，由流質逐漸過度，鼓勵患者多喝水。胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流是治療外傷性血胸、氣胸、膿胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。其目的是為更好地改善胸腔負壓，使氣、血、液從胸膜腔內排出，并預防其反流，促進肺復張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓。 胸腔閉式引流的護理1密切觀察引流情況，如瓶內液面是否有氣體逸出或水柱波動，引流管是否扭轉、被壓等，注意保持引流管通暢。注意觀察液體的性質、量、顏色，并作記錄。正常情況下引流量應少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。若引流量超過100ml/h，持續(xù)觀察46h未見減少，引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質較粘

5、稠、易凝血，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，可能胸腔內活動性出血要及時報告醫(yī)師。 活動性出血胸腔閉式引流的護理2.保證引流通暢，必須觀察水柱的波動情況，了解肺膨脹的情況。為保持引流管通暢，置管后要經常擠壓排液管，一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。 胸腔閉式引流的護理3.每天更換引流瓶1次， 嚴格無菌操作，緊密銜接，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下34 cm，以免空氣進入胸膜腔。引流管長短要適度，一般為60100 cm.過長不易引流，過短易滑脫，質地柔韌。水封瓶內裝無菌鹽水500ml，引流瓶低于引流管胸腔出口處60100cm，以防液體倒流進入胸膜腔。水

6、封瓶及外接管應無菌消毒，有刻度。 胸腔閉式引流的護理4.搬動病人，先用止血鉗夾管，將引流瓶安放好再搬運，在放松止血鉗前應先把引流瓶放到低于胸腔的位置。5. 操作過程中，嚴格無菌操作和消毒隔離，以防繼發(fā)感染。 胸腔閉式引流的護理6 加強基礎護理，如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理，防止護理并發(fā)癥。 7 如患者病情好轉，呼吸改善， 24小時引流管無氣體逸出或引流液小于50ml，夾管照片復查，可考慮拔管。 生命體征穩(wěn)定。 引流瓶內無氣體溢出。 引流液體很少，24小時內引流量50ml. 聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管。 冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端

7、損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。拔管指證 拔管后24小時內要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時報告醫(yī)生及時處理。 拔管后的觀察意外處理水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應立即將引流管反折，然后血管鉗夾閉引流管，立即更換新的裝置。若引流管從胸部傷口脫出，應立即將引流管口周圍的皮膚向管口擠壓，以封閉管口，消毒后用無菌敷料封閉并立即通知醫(yī)生處理。更換水封瓶物品準備：水封瓶、NS500ml、無菌彎盤、無菌治療巾、兩個止血鉗、無菌紗塊、安爾碘、消毒棉枝更換水封瓶護士洗手置無菌治療巾及彎盤于兩連接口下墊上紗塊并雙止血鉗夾緊胸壁端引流管消毒連接口打開水封瓶包