連續(xù)性腎臟替代治療的基本原理

1、連續(xù)性腎臟替代治療的基本原理第1頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT(連續(xù)性腎臟替代治療)CRRT的歷史 CRRT的不同模式CRRT 適應癥CRRT 循環(huán)和處方第2頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 的歷史：連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)示意圖CAVH的臨床應用實例。 這是第一例應用CAVH治療的病人（1979年11月在意大利維琴察市的 San Bortolo 醫(yī)院）Bellomo R, RoncoC. Nomenclature for CRRT In Critical Care Neprology

2、第3頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三一個急性腎衰的新生兒應用CAVH治療 (1987)。需要特殊的小濾器和血液回路。Ronco C. et al Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford textbook of ClinicalNephrology 2nd edn. 1998 第4頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT的歷史: CAVH局限性：效率低需要穿刺動脈依賴于病人的血壓，不適合于血液動力學不穩(wěn)定的病人常致血凝Ronco C. et al Renal repl

3、acement methods in acute renal failure In Oxford textbook of Clinical Nephrology 2nd edn. 1998 第5頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三1987年提出血泵輔助CRRTIV pumpBlood warmerAK 10 Blood pumpHemochronReplacement sol.第6頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 的歷史九十年代后期和2000年用于CRRT的綜合血泵和液體平衡裝置得到發(fā)展。Prisma : first intergrate

4、d equipment specially designed for CRRT. 第7頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三工業(yè)- 人造CRRT機 CRRT 機：精確的 UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測器： 執(zhí)行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria plus第8頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三溶質清除的相關概念Diffusion is defined as the movement of solutes from a higher to a lower solute concentration

5、 area.When a solution is moving, the solutes dissolved in it will move along, a process referred to as convention.DiffusionConvectionCVVHD ,CVVHDFCVVH,CVVHDF彌 散對 流第9頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 術語SCUF緩慢連續(xù)性超濾CVVH連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過Kellum JA. The 1st international co

6、nsensus conference on CRRT Kidney Int. 2002第10頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三SCUF緩慢連續(xù)性超濾在容積負荷過重的患者超濾不能取代液體清除。入口回收出口第11頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CVVH連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過超濾通過前濾過（前稀釋）或后濾過（后稀釋）部分或完全取代使用消過毒的置換液。通過對流清除溶質（小分子和較大分子）。入口回收出口置換第12頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CVVHD連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析在透析液室產(chǎn)生的透析液反向流動。通過彌散清除溶質（

7、小分子）。S 入口返回出口透析液第13頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CVVHDF連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CVVH和CVVHD的結合。通過對流和彌散清除溶質。S 入口返回出口透析液置換第14頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三技術參數(shù)的比較腹透IHDCVVHCVVHDCVVHDF抗凝無短長長長濾出量 L/day2.40-424-96024-48置換液 L/day0021.6-904.823-44溶質清除機制二者均有彌散對流彌散二者均有尿素清除率 L/day1243-5724-9631.243-86持續(xù)時間 (小時)243-4242424透析液

8、流量 ml/min0.4500-800016.7-33.416.7-33.4IHD 間歇性血液透析 Mehta RL. CRRT in the critically ill patient. Kidney Int. 2005第15頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三尿素清除率：CVVH 和CVVHD的比較BFR = 4 mls/kg/min置換液/透析液 = 2 l/1.73m2/hrMaxvold et al, Crit Care Med, 2000尿素清除率(mls/min/1.73m2)p = NS第16頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CR

9、RT 適應癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無尿的患者，需要大量的全胃腸外營養(yǎng) 、血液制品和其他液體代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、 IL-6等炎性介質腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除第17頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三Stradins V. et al. European Pediatric Peritoneal Dialysis Working Group. Renal replacement therapy for ARF in children: European guideli

10、nes . Pediatr Nephrol 2004用于急性腎衰的腎臟替代治療的各種模式的優(yōu)缺點CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液濾過，CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 類型腹膜透析 抗凝劑 低血壓時使用 容積控制 效 率 復雜性 間歇性 血液透析 第18頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric ARF. Pediatr Nephrol 2002 兒科急性腎衰推薦使用的模式選擇 透析目的 血液動力學狀態(tài) 模 式 第19頁，共48頁，2022年，5月20

11、日，19點18分，星期三CRRT 適應癥 急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無尿的患者，需要大量的全胃腸外營養(yǎng) 、血液制品和其他液體時代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、IL-1、 IL-6等炎性介質腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除第20頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三在楓糖尿病的13次急性呼吸困難發(fā)作時應用連續(xù)性靜脈靜脈體外清除治療(CECRT)加營養(yǎng)支持治療過程中血漿亮氨酸水平的變化。a行：新生兒急性呼吸困難發(fā)作；b行：兒童急性呼吸困難發(fā)作。楓糖尿病第21頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18

12、分，星期三尿素循環(huán)缺陷第22頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 適應癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介質腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除第23頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三敗血癥患者應用CRRT清除細胞因子 敗血癥時，CRRT 可通過對前炎癥因子如TNF-、IL 1 和 IL 6等的非特異清除（以對流和吸附方式），下調過度的炎癥反應。Annane D et a

13、l. Septic Shock Lancet 2005第24頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 適應癥急性腎衰(ARF)的腎臟替代治療 少尿/無尿的患者，需要大量的TPN、血液制品和其他液體時代謝性出生缺陷：糾正難治性代謝性酸中毒、氨基酸血癥和高氨血癥暴發(fā)性膿毒癥患者：清除如TNF-、 IL-1、IL-6等炎性介質腫瘤溶解綜合征可透析毒素的清除第25頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三腫瘤溶解綜合征Heney D. Pediatr Nephrol. 1990第26頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT循環(huán)血管通路

14、濾過器CRRT機置換液和透析液抗凝劑第27頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三血管通路CRRT成功的關鍵雙腔靜脈導管股靜脈 ( tip in lower end of IVC)頸內靜脈和鎖骨下靜脈 ( tip at SVC/R atrial junction )第28頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三患者 導管大小 插入位置 新生兒3.5-5 FrUAC5.0-8.5 FrUVC5 Fr 單腔 x2股靜脈 / UVC6.5 Fr 雙腔股靜脈 / UVC5-15 kg8 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下/IJ16-30 kg9 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下 /I

15、J 30 kg11.5 Fr 雙腔股靜脈/鎖骨下 /IJ 血管通路第29頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三濾過器第30頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三濾過器AmiconMinifilter Gambro FH 22Gambro FH 66M 60 PresetM100 Preset膜聚砜聚酰胺聚酰胺AN69AN69膜面積0.08m20.16 m20.4m20.6m20.9m2Priming vol (ml)151143*90 *107* 總血液循環(huán)第31頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三循環(huán)體積總體外體積 ( ECV)

16、應不 患者血液體積的10% ( 即 10% ECV, blood prime ( 全血或PRBC + NS)或5%白蛋白prime 第32頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三血流量血流量：4-5 ml/kg/min對血漿CRRT機： 最小血流量： 40 ml/min最大血流量： 180 ml/min第33頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三置換液第34頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三置換液和透析液置換液舉例 第35頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三置換液采用前濾過（前稀釋法）或后濾過（后稀釋法）常用置

17、換率: 30-50 ml/kg/小時或 2,000 ml/1.73m2/小時 ( 最小 100ml/小時; 最大 2000ml/小時)第36頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三 CVVH 的不同劑量對ARF結果的影響。一項前瞻性隨機試驗結論： 最小UF至少應達到35ml/kg/h ( 2000 ml/1.73m2/h 適用于兒童)Ronco et al Lancet 2000;351: 26-30第37頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三透析液 (CVVHD、CVVHDF)任何一種置換液都能用常用率 2,000 ml/1.73m2/hr ( 最小：

18、500ml/hr； 最大： 2,500 ml/hr )第38頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 機第39頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三CRRT 機： Adaptive machineryAdapted devices using blood pump with air leak detector from HD machine and volumetric IV pumps缺乏超濾控制或熱控制當靜脈泵用于控制超濾時UF 的錯誤error ad 高達30%第40頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三工業(yè)- 人造CRR

19、T機CRRT 機：精確的 UF控制器、加溫系統(tǒng)、靜脈壓和動脈壓監(jiān)控器和血液漏出探測器： 執(zhí)行CRRT的所有模式Baxter BM 25PrismaHygeria plus第41頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三DLntini V et al. Renal replacement methods in acute renal failure In Oxford Textbook of Clinical Nephrology 3rd edn. 2005第42頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三抗凝劑肝素低分子量肝素局部枸櫞酸鹽抗凝劑無抗凝劑 ( 血小板

20、 2 , 和APTT 60秒, active bleeding )第43頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三抗凝劑： 肝素負荷量 10-20 U/kg維持量5-20 U/kg/小時保持活化凝血時間在 170-220 秒Hemochron第44頁，共48頁，2022年，5月20日，19點18分，星期三局部枸櫞酸鹽抗凝劑局部抗凝劑的作用取決于枸櫞酸螯合鈣的能力。需要含有置換液的無鈣的特殊枸櫞酸鈉通過另一中心管道輸入氯化鈣Excellent filter patency rates低鈣血癥和代謝性堿中毒的風險Setup of the use of Normocarb as replacement solution for CVVH, along with ACD-A as citrate solution for anticoagulation and calcium chloride as solution for normalization of patient calcium levels. Note that calcium chloride requires infusion i