CCIF2016冠脈介入課件

1、冠脈介入護(hù)理新亮點(diǎn)2016.5護(hù)理論壇新理念新亮點(diǎn)噩夢(mèng)來臨時(shí)介入治療的發(fā)展介入治療發(fā)展史心臟導(dǎo)管的奠基人德國醫(yī)生 Werner Forssmann他于1929年第一次將一根潤滑過的導(dǎo)尿管經(jīng)肘正中靜脈插入自己的身體35cm。一周后插入了65cm，到達(dá)了右心房。他開創(chuàng)了新的時(shí)代，為以后的現(xiàn)代心臟介入治療開始奠定了基礎(chǔ)1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎(jiǎng)。介入治療發(fā)展史1958年 Sone等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影1964年 Dotter第一例PTCA（股動(dòng)脈栓塞）1966年 Amplatz Judkins研發(fā)，改進(jìn)了選擇性冠脈造影導(dǎo)管1977年 Gruentzig 冠脈PTCA介入治療史上的三座里程

2、碑1977年單純球囊擴(kuò)張術(shù)再狹窄發(fā)生率40-50%1987年金屬裸支架植入術(shù)2003年藥物洗脫支架再狹窄發(fā)生率20-30%再狹窄發(fā)生率僅為3-5%PTCA引發(fā)的難題術(shù)后急性血管閉塞低心排綜合癥嚴(yán)重心律失常中晚期再狹窄率高達(dá)50%DES棘手問題DES術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是否安全高危患者出血的風(fēng)險(xiǎn)遲發(fā)的支架貼壁不良晚期支架內(nèi)血栓冠脈介入的第四次革命可吸收全降解支架 可降解聚合物支架 可降解鐵支架 可降解鋁鎂合金支架藥物球囊無植入物的介入治療Absorb全吸收式生物血管支架（BVS）我國首例BVS支架植入術(shù)2013年8月5日下午15點(diǎn)50分，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的導(dǎo)管室里，中國科學(xué)

3、院院士葛均波教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)率先在國內(nèi)完成了首例完全可降解支架（BVS）植入術(shù)BVS設(shè)計(jì)理念和目標(biāo)血管重構(gòu)時(shí)，沒有永久金屬殘留物，從而恢復(fù)血管對(duì)生物刺激的自然反應(yīng)，有助于血管晚期擴(kuò)張改建，并有助于今后的再介入手術(shù)去除了長期炎癥的刺激源，從而有可能減免長期服用抗血小板藥全降解支架的功能初期像DES支架，然后在體內(nèi)全部吸收與MRI/CT相容，允許非侵入性的隨訪BVS支架的優(yōu)勢(shì)理念：血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時(shí)的需要愿景：不在體內(nèi)留下支架，改善患者長期的臨床結(jié)果可能的好處 使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)血管的運(yùn)動(dòng)功能 消除慢性血管刺激及炎癥的來源 對(duì)未來可能的血管治療選擇沒有任何限制 縮短DAPT的治療時(shí)長

4、 允許進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查（CCTA） 提高患者生存質(zhì)量介入護(hù)理介入護(hù)理的發(fā)展術(shù)前核查術(shù)中配合術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中給藥心理護(hù)理.介入手術(shù)室護(hù)士職責(zé)介入護(hù)理的不足缺乏介入護(hù)理規(guī)范性文書缺乏介入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)缺乏介入護(hù)理人力資源配置方案缺乏介入護(hù)理?？婆嘤?xùn)方案缺乏介入護(hù)理勝任力特征框架介入護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)未來的介入治療臨床護(hù)理模式術(shù)前訪視術(shù)中觀察術(shù)后交接橫向銜接介入護(hù)理模式急診PCI術(shù)中精準(zhǔn)配合急診PCI術(shù)：是指在患者發(fā)生急性心肌梗死12小時(shí)內(nèi)急診（直接）所實(shí)施的PCI技術(shù)目的:通過造影盡快找出“罪犯”血管及其病變部位，對(duì)病變部位內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和植入支架，使閉塞的血管得以再通，梗死相關(guān)心肌得以及早的再

5、灌注和功能恢復(fù)治療時(shí)間窗時(shí)間窗：STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)D to B（門到球）時(shí)間： 90Min+30Min術(shù)中危急重癥：惡性心律失常（竇緩 竇停 房室傳導(dǎo)阻滯 室速 室顫）低血壓 心包填塞 肺栓塞休克急性左心衰心臟泵衰竭呼吸心跳驟停急診PCI護(hù)理流程急診護(hù)士接到啟動(dòng)電話30分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，由值班醫(yī)生談話指導(dǎo)病人家屬辦入院手續(xù)、知情同意書簽字、危重單簽字等護(hù)士A負(fù)責(zé)做12導(dǎo)心電圖，給氧，建立靜脈通道，采血；確認(rèn)服藥情況后，遵醫(yī)囑給藥護(hù)士B準(zhǔn)備手術(shù)藥物、耗材、鋪無菌臺(tái)；負(fù)責(zé)錄入病人信息共同負(fù)責(zé)術(shù)中心電血壓檢測、急救、給氧、給藥、遞送耗材及術(shù)中記錄手術(shù)結(jié)束后護(hù)士通知CCU，由CC

6、U護(hù)士帶病床至導(dǎo)管室接病人，填寫交接單，與CCU護(hù)士交接病人情況。一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用57歲，男性主因“胸痛5小時(shí)”入院CAD高危因素：否認(rèn)EH DM等入院診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克急診CAG提示“左主干血栓性完全閉塞病變”，急診PCI開通LM并植入DES病例摘要一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation）是一種體外循環(huán)。傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB）用于短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)性的開心手術(shù)時(shí)代替心肺功能。屬于Open System體外循環(huán)；ECMO是屬于Close Systerm體外循環(huán)，它的血泵、人

7、工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時(shí)間（平均5-8天）。它能夠一方面使肺部的得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成的肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。何為ECMO？一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用血泵氧合器插管管路氣源空氣氧氣混合器水箱ACT儀轉(zhuǎn)運(yùn)電源ECMO的組成一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用護(hù)理配合備齊急救物品 急救藥 除顫儀密切觀察病情及生命體征 血壓 ECG、心率及心律 SPO2 急診PCI術(shù)中三要素人員:掌握專科護(hù)理知識(shí)、技能、手術(shù)流程儀器：備齊耗材、藥品、器械、儀器應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)急流程圖、各司其職 要有1的使用率，100%的準(zhǔn)備噩夢(mèng)來臨時(shí)急

8、性心肌梗死急診PCI術(shù)中發(fā)生室顫患者的護(hù)理病例患者，女性，72歲，主因“間斷胸痛2年，加重伴大汗淋漓8小時(shí)”以“冠心病 急性下壁心?！奔痹\入院心電圖示：急性下壁心肌梗死急診行CAG：右冠近段后閉塞，前降支近段狹窄約90%，回旋支無明顯狹窄病變處理策略右冠閉塞，血栓病變行血栓抽吸后PCI股靜脈穿刺7F鞘管植入臨時(shí)起搏電極行臨時(shí)起搏保駕（竇性心動(dòng)過緩見于30%-40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死的或右冠狀動(dòng)脈再灌注時(shí)心臟傳導(dǎo)阻滯見于6%-14%患者，常與住院病死率增高相關(guān)。）給氧保證靜脈通道暢通嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、影像噩夢(mèng)來臨血栓抽吸植入支架后擴(kuò)張后出現(xiàn)慢血流，硝普鈉100ug入冠脈術(shù)中患者惡心

9、、嘔吐、血壓80/50mmHg突然意識(shí)喪失，發(fā)生室顫，200J非同步電除顫4次經(jīng)口腔內(nèi)吸痰2次經(jīng)積極搶救后轉(zhuǎn)為竇性心律，血流TIMI3級(jí)，返回CCU監(jiān)護(hù)心臟介入術(shù)中發(fā)生室顫的原因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（低年資，判斷失誤等）導(dǎo)管崁頓（TIG管更易進(jìn)入圓錐支及時(shí)更換導(dǎo)管）導(dǎo)管插入過深右冠更易發(fā)生室顫（右冠直分支少造影劑瞬間充盈）注入氣泡病變嚴(yán)重復(fù)雜左主干病變、右冠開口病變，指引導(dǎo)管引起夾層更易發(fā)生室顫造影劑注入過多過快，連續(xù)注入未排空室顫的電轉(zhuǎn)復(fù)暴露胸部皮膚，涂導(dǎo)電糊，確保電極板與皮膚緊密接觸電極板放置位置：（胸骨電極置于胸骨右緣第二肋間，心尖電極置于心尖區(qū)）對(duì)高危病人可使用粘貼式除顫電極片如何預(yù)防并發(fā)癥的反生，保證手術(shù)安全監(jiān)護(hù)護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)測技能:加強(qiáng)學(xué)習(xí)壓力、心電、影像。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常積極與術(shù)者溝通加強(qiáng)人員急救技能的培訓(xùn)，配合搶救有條