ARDS的診治進(jìn)展呼吸內(nèi)科-華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科-文富強(qiáng)課件

1、急性呼吸窘迫綜合征研究進(jìn)展 華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科 文富強(qiáng) 2003 11 14急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS）原稱為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome）是指在多種原發(fā)疾病的發(fā)展過程中繼發(fā)的，以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的一種急性進(jìn)行性呼吸困難，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率。1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)昆明全國(guó)呼吸衰竭大會(huì)急性肺損傷（acute lung injury, ALI）和ARDS定義: ALI

2、/ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有性質(zhì)相同但程度不同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI或ALI的最終嚴(yán)重階段被定義為ARDS。 ALI/ARDS的主要病理特征:為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。 Capillary endothelium Type II pneumocytesAlveolar and interstitial edema Loss of surfactantFibrosis Hyal

3、ine membrane Lung compliance V/Q mismatch Resting lung volumes Right to left shutWork of breathing Diffusion Hypoxemia (PaO2 )病理生理改變:以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。 發(fā)病機(jī)制:1、內(nèi)皮和上皮損傷; 2、中性粒細(xì)胞依賴性肺損傷;3、其它的前炎癥機(jī)制 (1)細(xì)胞因子：巨噬細(xì)胞抑制因子,IL-8,TNF-a; IL-1受體拮抗劑、可溶性TNF-a 受體, 抗IL-8的自抗體和抗炎癥細(xì)胞因子， 如IL-10和IL-11 (2)炎癥介質(zhì): PAF、氧

4、自由基、補(bǔ)體、粘附分子、 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 (3) 呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷; (4)纖維化肺泡炎： 部分患者患者可呈現(xiàn)進(jìn)行性纖維化性肺損傷(發(fā)病后57d)。 發(fā)現(xiàn)纖維性肺泡炎與增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 纖維化性肺泡炎的過程在疾患的早期即出現(xiàn)，且可被早期的炎 癥介質(zhì)（如IL-1）促進(jìn)。膠原合成的前體前膠原III肽水平在 很早階段甚至在插管和開始機(jī)械通氣時(shí)即已升高，并與高死亡 率相關(guān)。 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.X線胸片:雙肺紋理增多、磨玻璃樣改變，散在斑片狀

5、至大片狀浸潤(rùn)陰影（“白肺”）； ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn): 有發(fā)病的高危因素； 急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫； 低氧血癥：ALI時(shí)PaO2/FiO2300mmHg， ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg； 胸部X線檢查雙肺浸潤(rùn)陰影； 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或 臨床上能除外心源性肺水腫。凡符合以上五項(xiàng)可診斷ALI或ARDS。 ARDS的治療:(1)目前尚無特效治療方法，以對(duì)癥和支持治療為主;(2)積極治療原發(fā)??；(3)改善肺氧合功能，糾正缺氧；(4)生命支持、保護(hù)器官功能并防止并發(fā)癥的發(fā)生;近年來由于輔助支持治療手段的進(jìn)步，ARDS患者的生存率有了顯著的改善。 A.無

6、創(chuàng)性通氣: 輕度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主動(dòng)配合，氣道分泌物不多，血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用無創(chuàng)性通氣;B.氣管插管或者切開: 嚴(yán)重缺氧或者氣體交換情況無改善， 神志狀況顯示惡化趨勢(shì)即應(yīng)及早選擇呼氣末氣道正壓（PEEP）(1) 可以使呼氣末肺容量增加，并維持小氣道和肺泡 的開放狀態(tài)，增加功能殘氣量，改善氧合；(2) 增加肺間質(zhì)靜水壓，有利于血管外肺水回到血管 腔，從而改善肺間質(zhì)和肺泡水腫；(3) 同時(shí)增加肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。 傳統(tǒng)通氣方法: 超生理大潮氣量（1015ml/kg） 慢通氣頻率（1015次/min） 生理性的吸呼比（

7、1：24）以維持正常血?dú)饨鼇碚J(rèn)為可能誘發(fā)或者加重機(jī)械通氣所致的肺損傷。小潮氣量 - 肺保護(hù)性通氣策略: 小潮氣量（58ml/kg） 平臺(tái)壓35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張。1、The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome

8、. N Engl J Med, 2002;342:1301-1308 美國(guó)ARDS臨床試驗(yàn)網(wǎng)對(duì)861例ARDS患者比較了 傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）與小潮氣量(6ml/kg) 的臨床效果1。 死亡率: * 傳統(tǒng)潮氣量組為39.8， *小潮氣量組為31（P0.007） 與傳統(tǒng)潮氣量組相比，小潮氣量治療組死亡率減少了22%。小潮氣量 由于潮氣量的減少，發(fā)生CO2蓄積，形成高碳酸血癥,即“允許性高碳酸血癥”。PaCO2一般不宜高于80100mmHg,pH不 宜低于7.20(2)排除禁忌癥（顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重心功能不全等）(3)可以通過描繪壓力-容積曲線來選擇適當(dāng)?shù)腜EEP潮氣量和吸氣壓力 其他ARDS

9、機(jī)械通氣的輔助方法: 體外或肺外氣體交換 氣管內(nèi)吹氣 俯臥位通氣高頻通氣 液體通氣等在動(dòng)物模型或者小樣本人群中顯示具有一定的療效，但尚有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。 2. 維持適當(dāng)液體平衡，改善血流動(dòng)力學(xué) (1) 每天液量14001600ml, 出入液體量輕度負(fù)平衡 （每天-500ml左右); (2) 應(yīng)仔細(xì)觀察病人循環(huán)和血壓、尿量 、動(dòng)脈血pH 及精神狀態(tài)來評(píng)估補(bǔ)液量； (3) 漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PCWP，維持PCWP在1416cmH2O; (4) 膠體液的補(bǔ)充一般僅限于有低白蛋白血癥者表面活性物質(zhì): 新生兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）可顯著改善氣體交換和降低死亡率, 但于ARDS效果并不如意。原因: (1) ARDS不是原發(fā)性的表面活性物質(zhì)缺乏; (2) 人工合成表面活性物質(zhì)缺乏某些表面活性 物質(zhì)蛋白，減弱了其生理活性; (3) 霧化吸入給藥也到達(dá)終末支氣管和肺泡的 表面活性物質(zhì)數(shù)量有限。一氧化氮（NO）吸入 -尚不作為常規(guī)治療手段 激活鳥苷酸環(huán)化酶，舒張肺血管，使V/Q比值低的血液流向比值高的區(qū)域，改善通氣血流比，降低肺內(nèi)分流；并可迅速失活而不影響體循環(huán)和心輸出量。其他血管擴(kuò)張劑 -山莨菪堿早期小劑量應(yīng)用（10mg，靜滴，t.i.d.）文富強(qiáng)，等。實(shí)驗(yàn)