麻黃湯禁例及兼證

1、麻黃湯禁例及兼證第1頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五王某，男，38歲，2002年4月28日初診?，F(xiàn)病史：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛3天，伴腹瀉半天。病人患甲亢病3年，不規(guī)律服用“甲銃咪唑（他巴唑）”、“谷維素”、“普萘洛爾（心得安）”等?，F(xiàn)因感冒經(jīng)村衛(wèi)生所給予激素等肌注2次，25日晨3時(shí)解小便時(shí)，突覺(jué)兩腿發(fā)軟、不能站立。檢查：血鉀2.795mmol/L；心率100次/分。給予補(bǔ)鉀、門(mén)冬氨酸鉀鎂等輸液治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。27日夜復(fù)咸風(fēng)寒，次日凌晨出現(xiàn)頭痛，畏寒，發(fā)熱（T38），無(wú)汗，惡風(fēng)，微喘，氣息稍粗，腰痛，四肢關(guān)節(jié)痠痛，下肢為甚，下午出現(xiàn)泄瀉，為淡黃色稀水便，日泄20余次，頭

2、、腰及四肢疼痛加重，給予肌注“安痛定”后，癥狀略減，上半身有少許汗出，1小時(shí)后復(fù)故。第2頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五查體：現(xiàn)體溫39,舌苔薄白略干，脈浮數(shù)?；?yàn)血常規(guī)、大小便常規(guī)均正常。試辨其證型？病因？病機(jī)？病位？方藥？預(yù)測(cè)？第3頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五外感風(fēng)寒，表氣郁閉，里氣紊亂之葛根湯證，治宜外散風(fēng)寒、內(nèi)升清陽(yáng)，方用以葛根湯加味。葛根15g，白芍12g，桂枝、苦杏仁各9g，麻黃、炙甘草各6g，生姜3片，大棗3枚。水煎服 治療效果21時(shí)服下，20分鐘后，全身汗出，頭發(fā)如水洗，下肢亦汗出，連綿不斷，至第2天12時(shí)汗止，思食，頭身不痛

3、，無(wú)發(fā)熱，泄止。 第4頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五辨證要領(lǐng)：病來(lái)突然，且脈浮而數(shù)，非三陰下利。下利雖重，但無(wú)灼肛、腹脹、潮熱等，顯非陽(yáng)明病。結(jié)合病癥，發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛等，皆是表證表現(xiàn)，證情與傷寒論32條原文頗為切合，故投葛根湯以治。 第5頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五1、經(jīng)氣不舒證【原文】太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。（31）【提要】表實(shí)兼項(xiàng)背強(qiáng)的證治。【討論】病理：風(fēng)寒外束，邪入太陽(yáng)經(jīng)輸，致經(jīng)輸不利，筋脈失養(yǎng)，項(xiàng)背拘急不舒 3、太陽(yáng)傷寒兼證第6頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五與桂枝加葛根湯、麻黃湯

4、證鑒別：鑒別葛根湯桂枝加葛根湯葛根湯麻黃湯項(xiàng)背強(qiáng)幾幾無(wú)汗（表實(shí)）有汗（表虛）表實(shí)證項(xiàng)背強(qiáng)幾幾身痛喘咳風(fēng)寒外束經(jīng)氣不舒肺氣失宣第7頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五小結(jié)主證：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身痛，舌苔薄白，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，脈浮緊。病理：傷寒表實(shí)，兼經(jīng)氣不舒。治法：發(fā)汗解表，升津舒脈。方藥：葛根湯（葛、麻、桂、芍、草、姜、棗）第8頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五葛根四兩麻黃三兩桂枝二兩芍藥二兩生姜三兩 大棗十二枚甘草二兩升津利腧，解肌發(fā)表。 補(bǔ)益脾胃，滋汗源。發(fā)汗解表。斂陰和營(yíng)，且防過(guò)汗傷津。方義：第9頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五

5、問(wèn)題：表實(shí)兼項(xiàng)背拘急，為何不用麻黃湯加葛根，反取桂枝湯加葛根、麻黃呢？第10頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【現(xiàn)代研究】 據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方具有抗炎、解痙、抗過(guò)敏、抗血小板聚集和抗血栓形成的功能；并能擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，尚有降低血壓的作用。第11頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【臨床應(yīng)用】 治療呼吸系統(tǒng)疾病：感冒、流感、支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎等。 治療心血管系統(tǒng)疾?。喝绻谛牟?、椎基底動(dòng)脈供血不足等。 治療消化系統(tǒng)疾病 ：慢性結(jié)腸炎、急性胃腸炎、痢疾等。 治療骨科疾?。侯i椎病、肩周炎、自發(fā)性寰椎半脫位、風(fēng)濕性腰腿痛等。 五官科疾病

6、：結(jié)膜炎、中耳炎、突發(fā)性耳聾、鼻竇炎、慢性鼻炎等。第12頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五2、邪犯陽(yáng)明證【原文】 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32） 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）【提要】表實(shí)不解，內(nèi)迫陽(yáng)明的證治?！颈孀C要點(diǎn)】表證兼下利或嘔 第13頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五小結(jié)主證：發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，無(wú)汗，下利或嘔逆，舌苔薄白，脈浮。病理：表邪不解，內(nèi)迫胃腸。治法：發(fā)汗解表，升清止利；若見(jiàn)嘔逆者，佐以降逆止嘔。方藥：葛根湯 葛根湯加半夏葛根加半夏湯。第14頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)4

7、3分，星期五臨床運(yùn)用： 多用治感冒、胃腸型感冒，但若下利次數(shù)頻繁，須慎重。因本方畢竟以解表為主，發(fā)汗有傷津之虞。非確屬表實(shí)證為主兼下利者，不宜采用。第15頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五3、表寒里熱證【原文】太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）【詞解】煩躁：煩是心煩，為病人自覺(jué)證；躁是手足躁擾不安，為他覺(jué)證。厥逆：手足冰冷，嚴(yán)重者上過(guò)肘，下過(guò)膝。筋惕肉瞤：指筋肉跳動(dòng)。瞤音純。第16頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【提要】表實(shí)兼里熱煩躁的證治及大

8、青龍湯的禁例。【討論】主要脈證脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出傷寒表實(shí)證煩躁熱郁于里，汗不得出（但津液未傷，故一般不口渴） 不汗出而煩躁是本證要點(diǎn)！ 第17頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五思考：導(dǎo)致大青龍湯證出現(xiàn)的原因有哪些？傷寒失汗，表邪不解、陽(yáng)郁化熱而形成的表寒里熱 ；感寒較重，邪閉較深或是素有郁熱，再患傷寒所致 第18頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五寒邪閉表在機(jī)體的病理發(fā)展趨勢(shì)是什么？寒邪侵襲寒郁陽(yáng)寒郁熱 （麻黃湯） 無(wú)汗而喘 舌苔薄白寒重?zé)彷p大青龍湯（麻黃湯）熱重寒輕麻杏甘石湯（石重于麻）寒化熱（純熱證）陽(yáng)明證（白虎湯） 五大一黃表寒證里

9、熱實(shí)證（太陽(yáng)） （陽(yáng)明）第19頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五病機(jī)：風(fēng)寒外束，陽(yáng)郁內(nèi)熱。治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。方藥：大青龍湯 麻黃六兩 桂枝二兩 生姜三兩 杏仁四十枚辛散表邪石膏如雞子大清解郁熱大棗十枚 炙草二兩和中以資汗源第20頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五 1、先煮麻黃去上沫； 2、分三次溫服； 3、溫服取微似汗，切勿過(guò)汗傷陽(yáng)； 4、汗出多者，溫粉撲之； 5、若一服汗出邪解，停后服；注： 若復(fù)服過(guò)汗，乃至亡陽(yáng)，可出現(xiàn)惡風(fēng)、煩躁、不得眠等變證。煎服法及注意事項(xiàng)第21頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五大青龍湯禁例使用禁

10、例：“脈微弱，汗出惡風(fēng)者”脈微弱腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)氣血汗出惡風(fēng)腎陽(yáng)虛衰，表陽(yáng)不固，溫煦失司問(wèn)題：這樣一個(gè)純虛寒的證侯，和大青龍湯證在病機(jī)上有天壤之別，為何相提并論？煩躁第22頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)與陰寒相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝，常出現(xiàn)肢體躁動(dòng)不寧寒邪閉表，陽(yáng)氣郁遏化熱，熱聚胸中，心神受擾故煩躁不安陰盛則躁陽(yáng)盛則煩第23頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五誤治變證與救治如將陽(yáng)虛的躁煩證誤辨作郁熱擾心之煩躁證，用大青龍湯峻汗：過(guò)汗亡陽(yáng)過(guò)汗傷液陽(yáng)氣不能充達(dá)四末 手足厥冷筋肉失養(yǎng) 筋肉跳動(dòng)不寧救治：用真武湯一類的附子劑以救其逆 第24頁(yè)，共46

11、頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【原文】傷寒。脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）【詞解】乍有輕時(shí)：即時(shí)輕時(shí)重?！咎嵋垦a(bǔ)充表寒里熱的另一脈證。（變通適應(yīng)證）第25頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【討論】若感邪較重，正邪交爭(zhēng)劇烈-脈緊身疼痛（38條）若感邪較輕，正邪交爭(zhēng)較緩-脈緩身沉重（39條）身重 感邪較輕，因汗不得出，陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣滯不運(yùn) ； 濕郁肌表；（金匱治水氣溢于四肢身重，名溢飲，亦用大青龍湯 ）第26頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五身重乍有輕時(shí)病偏于表，陽(yáng)氣尚能暫通第27頁(yè)，共46頁(yè)，2022

12、年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五鑒別大青龍湯證少陰證身重病因、病機(jī)陽(yáng)氣內(nèi)郁，氣滯不運(yùn) 陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛證候表現(xiàn)身重乍有輕時(shí)，伴表實(shí)兼內(nèi)熱之象身重?zé)o休止之時(shí)，伴陰寒內(nèi)盛之證煩躁病因、病機(jī)寒邪閉表，陽(yáng)氣郁遏化熱，心神受擾陽(yáng)衰陰盛，虛陽(yáng)上擾證侯表現(xiàn)伴惡寒發(fā)熱無(wú)汗 表實(shí)證。 伴無(wú)熱、惡寒、脈微、肢厥、下利清谷之證；大青龍湯證與少陰證中“煩躁”、“身重”的鑒別：第28頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五大青龍湯證小結(jié)主證：發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁，身痛或重，乍有輕時(shí)，舌苔薄白或兼黃，脈浮緊。病理：風(fēng)寒外束，陽(yáng)熱內(nèi)郁。治法：外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。方藥：大青龍湯第29頁(yè)，共46頁(yè)，202

13、2年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五4、表寒里飲證【原文】傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）【提要】表實(shí)兼水飲喘咳的證治第30頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【討論】 主證傷寒表不解惡寒發(fā)熱，頭痛，無(wú)汗，身 疼痛等太陽(yáng)傷寒表實(shí)證仍在。心下有水氣患者素有水飲內(nèi)停，外寒引 動(dòng)內(nèi)飲，水寒相搏，停于心下?？人源⒑浞?，肺失清肅。干嘔寒水犯胃，胃失和降?；蛉蛔C水飲走于腸道下利；水蓄膀胱，氣化失職小便不利，少腹?jié)M；水寒壅滯于上，阻礙氣機(jī)噎；水飲內(nèi)停，氣不化津渴（渴不多飲或喜熱飲）。 第31頁(yè)，共46頁(yè)，2

14、022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五水性變動(dòng)不居上逆中阻下趨咳而微喘寒飲射肺、肺失宣降干嘔飲停于胃、胃氣上逆噎飲阻氣逆渴飲阻氣機(jī)、津不上承脘痞脅痛胸悶下利飲漬于腸小便不利少腹?jié)M飲阻氣機(jī)膀胱氣化失常第32頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五小青龍湯證中痰的特點(diǎn)：泡沫樣痰，落地成水；吐冷痰，自覺(jué)痰如涼粉，吐出如雞旦清，粘絲透明）見(jiàn)喘方證的鑒別： 喘小青龍湯證太陽(yáng)傷寒表實(shí)兼喘無(wú)汗，或咳，或喘，有內(nèi)飲麻黃湯太陽(yáng)傷寒表實(shí)兼喘，外寒閉表，肺氣不宣無(wú)汗而喘桂枝加厚樸杏子湯太陽(yáng)中風(fēng)表虛兼喘有汗而喘第33頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五大、小青龍湯證的鑒別： 大小

15、青龍湯證均屬表里同病，在治法上同為表里雙解 ，皆麻黃湯化裁而來(lái)。大青龍小青龍風(fēng)寒外束內(nèi)有郁熱內(nèi)有水飲發(fā)熱惡寒無(wú)汗以不汗出而煩躁以喘咳干嘔第34頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【原文】傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）【提要】承上條補(bǔ)述主證及服藥后寒去欲解之機(jī)。第35頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五小結(jié)主證：表寒實(shí)證發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，脈浮緊。水飲證干嘔、咳喘、痰白清稀、脈弦、 苔白滑?；蛉蛔C渴、利、噎、小便不利、少腹 滿。病理：表寒里飲（風(fēng)寒外束、水飲內(nèi)停）治法：解表化飲（發(fā)散表寒、溫化里飲）方藥

16、：小青龍湯第36頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五【方義】小青龍湯麻黃三兩桂枝三兩芍藥三兩細(xì)辛、干姜各三兩五味子半升半夏半升甘草三兩發(fā)汗、平喘、利水。解表、通陽(yáng)、散寒。破陰利水，助桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。散寒化飲。斂肺止咳；防麻、辛、姜辛散太過(guò)?；到的嬷箛I。甘緩和中，調(diào)和諸藥。第37頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五加減法渴去半夏加花粉避燥、生津。微利去麻黃加芫花下其水氣。噎去麻黃加附子溫陽(yáng)散寒。小便不利少腹?jié)M去麻黃加茯苓淡滲利水。喘去麻黃加杏仁宣降肺氣。服藥后的轉(zhuǎn)歸：服湯已渴者此寒去欲解也。第38頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五現(xiàn)代

17、臨床運(yùn)用：現(xiàn)代臨床多用于治療慢性支氣管炎，支氣管哮喘屬寒飲射肺或表寒內(nèi)飲者。面部望診可見(jiàn)：水色、水斑或水氣水色面部青黯色，或下瞼處呈青黯色水斑面部對(duì)稱性的色素沉著水氣面部虛浮，眼瞼輕腫，或下眼瞼如臥蠶狀。第39頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五病案分析張某某，男，60歲，農(nóng)民，1997年5月29日初診。主訴：無(wú)汗近3年?，F(xiàn)病史：5年前在田間勞動(dòng)，突被雨淋而感冒風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，頭身痠痛，自恃體健，未曾就醫(yī)，數(shù)日后不藥而痊。以后漸至皮膚干燥不易汗出，雖盛夏亦出少，近23年竟全無(wú)汗出，經(jīng)多方醫(yī)治，有以發(fā)汗治療，有作“干燥綜合征”以滋陰養(yǎng)液用藥，還有用甘溫除熱法，均少效驗(yàn)。刻診：

18、皮膚干燥，無(wú)汗，皮內(nèi)灼熱，口渴心煩，日輕夜重，飲食尚佳，四肢關(guān)節(jié)痠痛，乏力，尿黃，便干結(jié)。第40頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五查體：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。邵金階. 2003. 經(jīng)方治療汗癥. 成都：四川中醫(yī)，21（9）：54辨證：表氣閉塞，里熱內(nèi)郁 治法：外開(kāi)肌腠、內(nèi)清郁熱 方藥：大青龍湯加味。麻黃、桂枝各8g，杏仁、甘草、沙參、丹皮、知母各l0g，石膏30g，花粉20g，生姜5片，紅棗5枚。水煎2次，取汁400ml，分2次溫服，每日l(shuí)劑，4劑 第41頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)43分，星期五外用：樟樹(shù)葉1500g，蔥50g，生姜50g，艾葉30g，加水適量煎煮40分鐘，取藥液5000ml，倒至澡盆中，澡盆中放一小方凳，坐其上，用尼龍布系于腋下，罩住澡盆，趁熱熏蒸片刻后洗澡，每日l(shuí)次 治療效果二診：8月3日服藥4劑后，自覺(jué)癥狀明顯減輕，皮膚溫潤(rùn)有微汗。繼服3劑，汗出正常，諸癥消失，隨訪至今，未曾再作。 第42頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)4