骨盆骨折的分型與治療

1、骨盆骨折Pelvic Fracture第1頁骨盆骨折骨盆環(huán)骨折髖臼骨折第2頁骨盆環(huán)骨折Fracture of the Pelvic Ring 第3頁解剖學三骨 2 髖骨 innominate （髂 恥 坐 - Y 型軟骨） 1 骶 sacrum第4頁解剖學三關節(jié) 2 骶髂關節(jié) (關節(jié)面 骶骨透明軟 骨, 髂骨纖維軟骨. 小滑膜腔，關節(jié)面 不規(guī)則- 穩(wěn)定） 1 恥骨聯合 （纖維軟骨盤）第5頁解剖學韌帶 橋 后 骶髂后韌帶 骶髂前韌帶 骶髂骨間韌帶 骶結節(jié)紉帶 骶棘韌帶 髂腰紉帶第6頁解剖學韌帶 前 - 恥骨聯合 上恥骨紉帶 弓狀韌帶 （Arcuate) 前 腹壁 周圍纖維組織第7頁解剖學內含 消

2、化道 泌尿生殖 神經 血管第8頁生物力學 恥骨聯合 后方坐，立位 牽張力 壓縮力單腿立 壓縮力 張力第9頁生物力學單切斷恥骨聯合 恥骨聯合分離 2.5cm 第10頁生物力學再切斷骶結節(jié)韌帶 骶髂后韌帶 縱向 后方 旋轉不穩(wěn)恥骨聯合完整 后方韌帶切斷 不出現顯著后方移位第11頁損傷機制前后型側方壓縮型外旋外展型縱向剪切型第12頁分類Young-BurgessA 側方壓縮型 I II III LC Lateral Compression第13頁Young-BurgessB 前后壓縮型 I II III APC Anteroposterior Compression第14頁Young-Burgess

3、C 縱向剪切型 VS Vertical Shear第15頁Young-BurgessD 聯合損傷型 CMI Combined Mechanical Injury第16頁Letournel前環(huán) 1 單純恥骨聯合分離 2 縱向骨折線經閉孔環(huán)或臨近恥骨 3 髖臼骨折后環(huán) 1 經髂骨骨折 2 骶髂關節(jié)骨折脫位 3 單純骶髂關節(jié)分離 4 經骶骨骨折 分類第17頁分類Dennis （骶骨骨折分類 ） 1 骨折在骶骨孔外側 2 骨折越過骶骨孔 3 骨折經骶骨體第18頁分類AO (TiLe和Pennal分類基礎上修訂） A 單純髂骨或骶尾骨骨折，骨盆環(huán)完整 1 髂棘或坐骨結節(jié)撕脫骨折 2 髂骨翼或骨盆前弓一側

4、或雙側骨折 3 骶 2 以下橫行骨折或骶尾骨脫位 第19頁B 骨盆后弓不完全損傷，旋轉不穩(wěn) 1 一側骨盆外旋或前方壓縮損傷（open book injury) 2 一側髂骨翼內旋，髂骨前方壓縮骨折， 合并對側或雙側恥骨支骨折 3 雙則翻書損傷或內旋損傷，旋轉不穩(wěn)，但縱向穩(wěn)定。 第20頁C 骨盆后弓完全損傷，后方 縱向 旋轉不穩(wěn) 1 一側損傷，骨盆后弓完全破壞，后方 縱向 旋轉不穩(wěn) 2 一側 B 型旋轉不穩(wěn)，另一側C1型多向不穩(wěn) 3 雙側C1性骨折第21頁診療一 全身檢驗 呼吸道梗阻 大出血 休克 （內臟損傷 肺 肝 脾 腸 泌尿 生殖 大血管和神經損傷等 ）第22頁診療二 局部檢驗 異?；顒?

5、骨擦感 骨盆畸形 骨折移位 （擠壓，分離） 下肢不等長 旋轉畸形 （骨盆不穩(wěn)定） 骶髂關節(jié)脫位 恥骨聯合分離 （觸及） 巨大血腫 腰骶神經叢損害 第23頁診療三 影像學檢驗 1 X線平片 前后位片 入口位片 向尾側成角 40 - 45度 出口位片 向頭側成角 40 - 45度 斜位片 ( 骶髂關節(jié)損傷 ) 2 CT 三維CT 第24頁治療一 搶救與早期處理 A airway 氣道通暢 （氣管插管） B breathing 有效氣體交換 （胸導管） C circulation 維持血液循環(huán) （輸液 輸血） 出血原因 內臟損傷 （外科手術） 大血管破裂 （介入栓塞手術） 第25頁Angiograp

6、hy骨盆骨折死亡中 50 - 60 % 是大量出血ONeill PA et al 匯報 39 例 Angiography男 26 女13 年紀 10 -80 歲 平均 35歲 27/39（69%）入院低血壓14/39死亡率 37% ，死亡原因 4顱腦損傷 3出血 2多臟器衰竭 1 心肌梗塞 1再出血 1感染 2其它 （12/14入院低血壓） （15 LC 7APC 7VS ） 第26頁Angiography血管損傷 15（39%）單一動脈損傷，20（53%） 二動脈血管損傷 15 陰部A 10 臀上A 8 髂內A 8 閉孔A 7 腰A 6 髂腰A 6髂內分支A 1臀下A 1骶A 1 髂總A （

7、63）Angiography 動脈插管 造影 栓塞， 87 % 可控制出血 ONeill PA et al Clin Orthop 329:46-53.1996第27頁 右腹壁下動脈破裂 第28頁治療二 穩(wěn)定性判定與治療選擇 依據 臨床 骨折移位 下肢不等長 X片 CT 第29頁治療三 非手術治療 1 閉合復位 恥骨聯合分離 2 牽引 3 外固定支架 暫時固定 復位固定第30頁骨盆外固定器Riemer et al 血動力學不穩(wěn)定骨盆骨折急診 應用外固定器降低死亡率 22-8%作用 1 穩(wěn)定骨盆環(huán) 2 降低出血 （減小骨盆容量 降低骨盆活動） 3 改進疼痛 利于病人活動和護理 Poka A Cl

8、in Orthop 329; 54-59.1996.第31頁骨盆外固定器適應證 （髂翼前 1/3 完整） 不穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折 Young-Burgess APC II III LC II III VS (同時樅向牽引） CMI第32頁骨盆外固定器技術 髂前上棘后 2 cm 嵴內側 2/3 放 2 - 3 根針第33頁第34頁治療四 手術治療 1 手術適應證 恥骨聯合分離 2cm 嚴重骶髂關節(jié)脫位或骨折脫位 不穩(wěn)定骨盆骨折 同側股骨骨折 （浮動髖臼） 穩(wěn)定骨折 顯著移位畸形愈合疼痛第35頁治療2 手術入路 A 骨盆前弓 Pfannenstiel 切口 下腹正中或旁正中切口 髂腹股溝入路 第36頁B

9、 骨盆后弓 髂腹股溝入路 后方入路第37頁治療3 復位和內固定技術 A 恥骨聯合分離 第38頁治療B 骶髂關節(jié)脫位C 骶骨骨折D 髂骨翼骨折第39頁治療第40頁治療第41頁治療第42頁髖臼骨折Acetabular Fractures第43頁解剖髖骨分為前柱（髂恥柱） 后柱（髂坐柱）第44頁影像學檢驗一 X線平片 Judet X 檢驗 前后位 閉孔斜位 髂骨斜位第45頁影像學檢驗前后位 髂恥線 髂坐線 淚點線 前緣 后緣 頂第46頁影像學檢驗閉孔斜位 后唇 骨盆緣 前柱第47頁影像學檢驗髂骨斜位 前唇 后柱第48頁影像學檢驗髖臼頂受累程度 ( AP -內頂弧角, Obturator Obliqu

10、e - 前頂弧角, Iliac Oblique - 后頂弧角) 頂?。╮oof arc) 髖臼幾何中心垂直線， 髖臼頂骨折處與 該中心連線，兩 線夾角。頂弧角3mm 關節(jié)內骨片懷疑第51頁分類Letournel-Judet分類 1 基本骨折 A 后壁骨折 B 后柱骨折 C 前壁骨折 D 前柱骨折 E 橫形骨折 第52頁分類 2 合并骨折 A T型骨折 B 后柱 后壁骨折 C 橫型 后壁骨折 D 前壁或前柱 后半橫型骨折 E 兩柱骨折第53頁分類AO分類 A型 部分關節(jié)，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱 B型 部分關節(jié)，包括橫向結構 1 單純橫行 2 T 型 3 前柱 后半橫行

11、C型 全關節(jié)，雙柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前緣 3 延伸至骶髂關節(jié)第54頁分類AO分類 A型 部分關節(jié)，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱第55頁分類AO分類 B型 部分關節(jié)，包括橫向結構 1 單純橫行 2 T 型 3 前柱 后半橫行第56頁分類AO分類 C型 全關節(jié)，雙柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前緣 3 延伸至骶髂關節(jié)第57頁治療一 非手術治療 無移位或較輕移位 有移位預后影響不大者 嚴重并發(fā)癥不宜手術 局部軟組織嚴重擠壓傷 感染 髖臼負重區(qū)完整，頂弧角45度第58頁第59頁治療二 手術治療 1 適應證 骨片移位 3mm 前頂弧角 20 內頂

12、弧角或后頂弧角3mm 合并股骨頭脫位或半脫位 后壁骨折缺損40%第60頁治療2 手術前準備 時間 傷后 3 - 10 天 手術工具 內固定材料第61頁治療3 手術入路 Kocher-Langenbeck 入路 第62頁 髂腹股溝入路第63頁 延長髂股入路第64頁 Y 型切口第65頁第66頁第67頁第68頁第69頁第70頁Saterbak AM et al J Orthop Tr ;14(4): 230-23742例 后壁或后壁加其它骨折 33男 9女 年紀 35（20 - 78）結果 fair poor 13/42 (32.3%)X線表現 股骨頭扁平 半脫位 關節(jié)間隙消失原因 骨折形態(tài) （類型

13、 粉碎程度 骨片壓縮 骨片進入關節(jié)腔 股骨頭損傷 骨折線延伸至髖頂軟骨下?。?不良復位 （存在階梯 間隙 增加接觸 壓力 增加磨損）第71頁Operative Treatment of Displaced Fractures of the AcetabulumGiannoudis.P.V. Grotz.M.R.W. et al J Bone Joint Surg (Br) ; 87B : 2-9.A meta-analysisA Medline search Jan 1966 Feb 34/160 articles, operation within the first four weeks,

14、 follow-up of at least 12months, in the English or German language, clinical series 20 patients, the most recent papers were used.34 publication, 3670 cases, 38.6+-4.6Y, male 69.4%.Cause: road traffic accident 80.5%, fall 10.7%, other 8.8%.第72頁Classification of acetabular fracture patients %Posterio

15、r wall 865 23.6Both columns 795 21.7Transverse+posterior wall 638 17.4T-shaped 340 9.3Transverse 306 8.3第73頁Quality of reduction displacement 2mm 14.4%Nerve palsy traumatic 16.4% ( posterior dislocation 40.3% ) iatrogenic 8.0%DVT/PE 4.3%Local infections 4.4%第74頁Heterotopic ossification 25.6% Brooker % I 16.3 II 8.4 III 2.5 IV 1.6Osteoarthritis 26.6% type % I 60.5 II 20.4 III 7.9 IV 11.2第75頁Revision surgery hip replacement 8.5% (129/1517)Functional results satisfactory unstisfactory Merle dAubigne score 979 excellent 543 (62.4) 53 (48.2) good 203 (23.4) 28 (25