常用霧化藥物的臨床運(yùn)用

1、朱海燕 3月慣用霧化藥品臨床利用-中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì) ()霧化吸入療法合理用藥教授共識(shí) 第1頁主 要 內(nèi) 容非霧化劑型使用標(biāo)準(zhǔn)（了解）霧化吸入療法合理用藥（掌握）霧化吸入藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育（掌握）01020304霧化吸入概述（熟悉）第2頁P(yáng)ART 01什么是霧化吸入 霧化吸入治療是將藥品或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中霧粒或微粒，經(jīng)過吸入方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而到達(dá)呼吸道局部治療作用。第3頁目1324消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰解除支氣管痙攣，使氣道通暢控制或預(yù)防呼吸道感染霧 化 吸 入濕化氣道，或吸入藥品第4頁局部藥品濃度高霧 化 吸 入使用方便直接作用于呼吸道起效快速全身不良反應(yīng)少用藥劑

2、量較小優(yōu) 點(diǎn)第5頁霧化吸入適應(yīng)癥123上呼吸道急慢性炎癥，如喉炎、氣管炎氣管內(nèi)插管式氣管切開術(shù)后，經(jīng)過霧化吸入以濕化氣道，加入適當(dāng)抗菌藥品預(yù)防或控制肺部感染。肺氣腫、肺心病合并感染、痰液粘稠、排痰困難或有支氣管痙攣呼吸困難者4支氣管及肺部化膿性感染，如支氣管擴(kuò)張癥感染、肺膿腫等痰液粘稠不易咳出者等支氣管哮喘急性發(fā)作者5第6頁P(yáng)ART 02霧化吸入藥品合理利用第7頁作用機(jī)制利用霧化裝置，使藥液形成粒徑0.01-10um氣溶膠微粒，被吸入并沉積于氣道和肺部，發(fā)揮治療作用。理化特征氣道粘膜表面停留時(shí)間短血漿半衰期短 局部組織滯留時(shí)間長(zhǎng)霧化吸入藥品合理利用霧化吸入合理用藥基本標(biāo)準(zhǔn)兩短一長(zhǎng)第8頁最適合物

3、粒大小不一樣霧粒在氣道內(nèi)沉積部位為何霧粒大小：直徑3-5um最為適宜5um絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)3um，只有50%-60%沉積于肺泡1um，即使能到達(dá)下呼吸道，90%藥品又可隨呼氣排出體外霧化吸入藥品最適合霧粒大小霧粒直徑um霧粒在氣道內(nèi)沉積部位100不能進(jìn)入氣道100-10口腔10-5鼻咽腔5-2傳導(dǎo)氣道2-1肺泡1不能沉積被呼出第9頁霧化吸入藥品合理利用吸入性糖皮質(zhì)激素ICS最強(qiáng)氣道局部抗炎藥品國(guó)內(nèi)已上市霧化劑型ICS包含布地奈德（BUD）二丙酸倍氯米松（BDP）丙酸氟替卡松（FP）（4-16歲）霧化吸入藥品支氣管舒張劑短效2受體激動(dòng)劑SABA包含特布他林和沙丁胺醇短

4、效膽堿M受體拮抗SAMA包含異丙托溴銨粘液溶解劑包含N-乙酰半胱氨酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國(guó)內(nèi)還未上市抗感染藥品我國(guó)當(dāng)前尚無專供霧化吸入抗感染藥品制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用第10頁ICS發(fā)揮抗炎作用 路徑經(jīng)過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞，與細(xì)胞質(zhì)內(nèi)受體結(jié)合吸入性糖皮質(zhì)激素ICS作用機(jī)制經(jīng)典路徑非經(jīng)典路徑直接作用于細(xì)胞膜膜受體，需要大劑量才能開啟延遲反應(yīng)數(shù)小時(shí)起效快速反應(yīng)數(shù)分鐘起效第11頁慣用ICS藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥品名稱首關(guān)效應(yīng)發(fā)生率%受體親和力起效時(shí)間生物利用度消除半衰期h酯化作用口服肺丙酸倍氯米松60-70403d內(nèi)13200.5無布地奈德909403h11282.8有丙酸氟替

5、卡松90180012h1267.8無延長(zhǎng)肺部反應(yīng)時(shí)間全身反應(yīng)小效力強(qiáng)受體親和力高透過粘液層快（氣道粘膜表面停留時(shí)間短）蛋白結(jié)合率高口服生物利用度低系統(tǒng)去除率高/半衰期短組織分布容積小肺沉積率高滯留時(shí)間長(zhǎng)第12頁慣用ICS藥品適應(yīng)癥使用方法用量不良反應(yīng)禁忌癥本品適合用于治療哮喘及改進(jìn)支氣管阻塞癥狀成人：?jiǎn)蝿┝克幤拷?jīng)霧化器給藥，每次1支，天天1-2次兒童：?jiǎn)蝿┝克幤慷种粍┝拷?jīng)霧化器給藥，每次0.5支，天天1-2次。單劑量藥瓶上用刻度標(biāo)識(shí)出二分之一劑量使用前請(qǐng)充分搖勻口腔和咽喉部位念珠菌?。ê艹Ｒ姡┞曇羲粏?咽喉刺激（常見）其它：過敏反應(yīng)、睡眠障礙、青光眼等（非常罕見）活動(dòng)期或禁止期局部病毒和結(jié)

6、核感染患者對(duì)本品中任何成份過敏患者第13頁治療支氣管哮喘可替換或降低口服類固醇治療提議在其它方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或降低口服糖皮質(zhì)激素時(shí)劑量：成人：一次1-2mg，一天二次；兒童：一次0.5-1mg，一天兩次維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀最低劑量。成人：一次0.5-1mg，一天二次；兒童：一次0.25-0.5mg，一天兩次慣用ICS藥品0.9%氯化鈉溶液特布他林沙丁胺醇非諾特羅乙酰半胱氨酸色甘酸鈉異丙托溴銨混合后30分鐘內(nèi)使用可與配伍適應(yīng)癥使用方法用量口腔和咽喉部位念珠菌?。ê艹Ｒ姡┞曇羲粏?咽喉刺激（常見）其它：過敏反應(yīng)、睡眠障礙、青光

7、眼等（非常罕見）不良反應(yīng)第14頁支氣管舒張劑作用機(jī)制第15頁慣用霧化吸入SABA、SAMA藥理學(xué)特征藥品起效時(shí)間（min）達(dá)峰時(shí)間（h）連續(xù)作用時(shí)間（h）2受體選擇性M受體選擇性特布他林5-1514-6+-沙丁胺醇5-101.0-1.53-6+-異丙托溴銨15-301.0-24-6-+SABA相比SAMA，起效更加快SABA中特布他林較沙丁胺醇對(duì)2受體激動(dòng)劑作用更強(qiáng)、支氣管擴(kuò)張作用更持久第16頁慣用霧化吸入SABA、SAMA【適應(yīng)癥】：1.嚴(yán)重支氣管哮喘(哮喘連續(xù)狀態(tài))。 2.對(duì)常規(guī)療法治療無效慢性支氣管痙攣?！臼褂梅椒ㄓ昧俊浚?間歇性使用方法：間歇性治療每日重復(fù)4次，應(yīng)從低劑量開始。成人：0

8、.5-1.0ml（2.5-5.0mg），以注射用生理鹽水稀釋至2.0或2.5毫升，部分成人可能需要10mg較高劑量，可不經(jīng)稀釋直接置入噴霧裝置中，霧化吸入，通常約需要3-5分鐘。兒童：一歲半到十二歲以下兒童：0.5毫升（2.5毫克沙丁胺醇）生理鹽水稀釋到2.0或2.5毫升，部分兒童可能需要增至5毫克2連續(xù)性治療：將硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液以注射用生理鹽水稀釋成每毫升含50g-100g沙丁胺醇溶液，霧化吸入通常給藥速率為1mg/小時(shí)，最高可增至2mg/小時(shí)?！静涣挤磻?yīng)】肌肉震顫（通常表現(xiàn)為手顫），頭暈，頭痛，不安，失眠，心動(dòng)過速，低鉀血癥，口、咽剌激感?！窘伞繉?duì)硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液成份及其

9、它腎上腺素受體激動(dòng)藥過敏者禁用。第17頁慣用霧化吸入SABA、SAMA【適應(yīng)癥】用于緩解支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺部疾病所合并支氣管痙攣?！居梅ㄓ昧俊?、成人及20kg以上兒童：經(jīng)霧化器吸入1個(gè)小瓶即5mg(2ml)藥液，能夠每日給藥3次。2、20kg以下兒童：經(jīng)霧化器吸入半個(gè)小瓶即2.5mg(1ml)藥液，每日最多可給藥4次。吸入特布他林在數(shù)分鐘內(nèi)起作用，作用連續(xù)6小時(shí)。本品可在霧化器中穩(wěn)定存放二十四小時(shí)。開封后，其中單劑量藥液應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)使用。第18頁慣用霧化吸入SABA、SAMA【適應(yīng)癥】用于慢性阻塞性病，包含慢性支氣管炎和肺氣腫，引發(fā)支氣管痙攣維持治療。與吸入性受體激動(dòng)劑

10、適用于治療慢性阻塞性肺病包含慢性支氣管炎和哮喘引發(fā)急性支氣管痙攣?！臼褂梅椒ㄓ昧俊烤S持劑量：成人(包含老人)和12歲以上青少年：天天3-4次，每次1個(gè)單劑量小瓶。急性發(fā)作治療：成人(包含老人)和12歲以上青少年：每次1個(gè)單劑量小瓶;病人病情穩(wěn)定前可重復(fù)給藥。給藥間隔可由醫(yī)生決定。成人及12歲以上兒童日劑量超出2毫克應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)護(hù)下給藥。【配伍】生理鹽水鹽酸氨溴索吸入用溶液鹽酸溴己新吸入用溶液非諾特羅色甘酸鈉注意：因?yàn)榇藛蝿┝啃∑恐胁缓栏瘎?，為預(yù)防細(xì)菌污染，在藥品打開后應(yīng)馬上使用且每次吸入治療時(shí)應(yīng)使用一新單劑量小瓶是非常主要。部分使用后、已開瓶或有破損藥瓶應(yīng)丟棄。15分鐘起效，連續(xù)4-6小時(shí)第1

11、9頁粘液溶解劑作用機(jī)制第20頁霧化吸入每次3ml，天天1-2次，連續(xù)5-10天醫(yī)師可依據(jù)病人 臨床反應(yīng)和治療效果對(duì)用藥相關(guān)劑量和次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。成人和兒童使用劑量一致開啟安瓿藥液應(yīng)放置在冰箱內(nèi)，并在二十四小時(shí)內(nèi)使用本品與橡膠、鐵、銅等發(fā)生反應(yīng)，所以本品做噴霉吸入治療時(shí)應(yīng)采取塑膠和玻璃制噴霧器。適應(yīng)癥治療濃稠粘液分泌物過多呼吸道疾病急性支氣管炎慢性支氣管炎及其病情惡化者肺氣腫粘稠物阻塞癥以及支氣管擴(kuò)張癥使用方法用量注意事項(xiàng)粘液溶解劑第21頁臨床慣用霧化聯(lián)合方案聯(lián)合類型霧化方案兩聯(lián)霧化SABA+SAMA ICS+SABA ICS+SAMA 乙酰半胱氨酸+ICS 乙酰半胱氨酸+SAMA 乙酰半胱氨酸

12、+SABA三聯(lián)霧化ICS+SABA+SAMAICS+SABA+乙酰半胱氨酸ICS+SAMA+乙酰半胱氨酸四聯(lián)霧化ICS+SABA+SAMA+乙酰半胱氨酸治療地位：ICS,支氣管擴(kuò)張劑乙酰半胱氨酸不論何種聯(lián)合治療方案，支氣管擴(kuò)張劑為聯(lián)合治療基礎(chǔ)藥品單獨(dú)應(yīng)用ICS不能有效改進(jìn)肺功效第22頁P(yáng)ART 03非霧化劑型使用標(biāo)準(zhǔn)非霧化吸入制劑用于霧化吸入治療屬于超說明書用藥，臨床利用比較普遍，但存在較大安全隱患，故不推薦使用第23頁非霧化制劑使用標(biāo)準(zhǔn)：本共識(shí)遵照”超說明書用藥”超說明書用藥教授共識(shí)推薦意見超說明書用藥目標(biāo)只能是為了患者利益權(quán)衡利弊,保障患者利益最大化有合理醫(yī)學(xué)證據(jù)支持須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門同意并

13、立案須保護(hù)患者知情權(quán)并尊重其自主決定權(quán)定時(shí)評(píng)定,防控風(fēng)險(xiǎn)第24頁靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑,吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作。非霧化吸入制劑藥品無法到達(dá)有效霧化顆粒要求,無法經(jīng)呼吸道去除,可能沉積在肺部,從而增加肺部感染發(fā)生率。不推薦以靜脈制劑替換霧化吸入制劑使用不推薦傳統(tǒng)“呼三聯(lián)”方案(地塞米松、慶大霉素、-糜蛋白酶)。不推薦霧化吸入中成藥因無霧化吸入劑型而不推薦使用其它藥品非霧化制劑使用標(biāo)準(zhǔn)第25頁進(jìn)入人體內(nèi)后,須經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用,不良作用大脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低與糖皮質(zhì)激素受體親和力低，在氣道內(nèi)滯留時(shí)間也短，療效較差氣道藥物濃度過低，達(dá)不到抗感

14、染目，細(xì)菌長(zhǎng)期處于亞抑菌狀態(tài)，產(chǎn)生耐藥同時(shí)可刺激氣道上皮，加重上皮炎癥反應(yīng)對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng)，霧化時(shí)接觸眼睛輕易造成損傷遇血液快速失活，不能用于咽部、肺部手術(shù)患者有報(bào)道該藥對(duì)肺組織有損傷，吸入氣道內(nèi)可致炎癥加重并誘發(fā)哮喘傳統(tǒng)”呼三聯(lián)藥品”不適合霧化使用地塞米松慶大霉素-糜蛋白酶NO第26頁P(yáng)ART 04霧化吸入藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育霧化吸入不良反應(yīng)程度與類型各不相同，與患者本身原因、霧化吸入不規(guī)范、霧化治療藥品副作用等原因相關(guān)，所以需要進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育第27頁藥學(xué)監(jiān)護(hù)（ICS）ICS不良反應(yīng)及處理方法1.單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限2.布地奈德霧化吸入可能會(huì)掩蓋一些已經(jīng)有感染癥

15、狀，也可能在使用時(shí)誘發(fā)新感染3.對(duì)患有活動(dòng)或靜止期肺結(jié)核病患者或呼吸系統(tǒng)真菌、細(xì)菌或病毒感染者需慎用注意事項(xiàng)第28頁藥學(xué)監(jiān)護(hù)（SABA）注意事項(xiàng)1.吸入后出現(xiàn)支氣管痙攣癥狀或原有癥狀加重，馬上停頓霧化吸入，評(píng)定患者情況改用其它治療2.吸入本藥可能會(huì)引發(fā)口部和咽喉疼痛3.通常不應(yīng)與心得安等非選擇性受體阻斷藥品一同服用。第29頁藥學(xué)監(jiān)護(hù)（SAMA）異丙托溴銨不良反應(yīng)處理方法第30頁霧化吸入相關(guān)不良事件及處理第31頁提升用藥依從性、準(zhǔn)確性，確保安全性不一樣ICS肺炎風(fēng)險(xiǎn)之間可能存在差異患有心臟病患者，吸入SABA時(shí)嚴(yán)格掌握按需吸入標(biāo)準(zhǔn)老年患者布地奈德為FDA同意唯一用于4歲以下兒童ICS霧化劑型SABA是治療任何年紀(jì)兒童喘息發(fā)作首選藥兒童霧化需要進(jìn)行劑量調(diào)整，盡可能使用口罩吸入長(zhǎng)久霧化兒童，定時(shí)隨訪兒童患者ICS