影像磁共振導(dǎo)引肺癌微創(chuàng)介入診療的臨床應(yīng)用

1、影像（磁共振）導(dǎo)引肺癌微創(chuàng)介入診療的臨床應(yīng)用 李成利山東大學(xué) 山東醫(yī)學(xué)影像研究所胸部影像解剖學(xué)與肺癌病理學(xué)為基礎(chǔ)先進(jìn)的影像技術(shù)為引導(dǎo)精準(zhǔn)的穿刺活檢與切割、物理與化學(xué)性消融、近距放化療治療創(chuàng)傷小、痛苦少、有效 影像微創(chuàng)治療肺癌新方法超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療DSA引導(dǎo)下微創(chuàng)治療CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療MRI引導(dǎo)下微創(chuàng)治療磁共振導(dǎo)航與融合系統(tǒng) IMRI操作系統(tǒng)組成2 1 3 4開放式磁共振掃描儀光學(xué)追蹤引導(dǎo)系統(tǒng)總控制及顯示設(shè)備磁兼容性手術(shù)器械應(yīng)用設(shè)備（磁共振導(dǎo)航）微型“GPS” MRI導(dǎo)引？ 通常無電離輻射被認(rèn)為是最重要的優(yōu)點(diǎn)，單單這一點(diǎn)就足以使得在將來的介入中使用MRI。 MRI導(dǎo)引？ 光學(xué)導(dǎo)引系統(tǒng)和開放式的

2、用戶界面，使得介入操作能在近乎實(shí)時(shí)的成像速度下進(jìn)行。 持針板示蹤器 相 機(jī) MRI導(dǎo)引？利用“血管流空的黑血技術(shù)”與“亮血技術(shù)”能明確顯示和分辨與病變相鄰的重要血管，無需對(duì)比劑即可顯示血管，穿刺時(shí)可輕易避開 MRI導(dǎo)引？無骨骼偽影;光學(xué)導(dǎo)引與快速成像序列，縮短了掃描和穿刺時(shí)間, 使得介入操作能在近乎實(shí)時(shí)的成像速度下進(jìn)行。通過減影技術(shù)，將治療前的參考溫度與治療中的溫度圖減影即為定量溫度圖常用的顯示溫度變化的方法是通過信號(hào)的丟失或?qū)⒂胁噬幋a的溫度圖疊加于MR解剖圖像上MRI溫度監(jiān)控技術(shù)IMRI臨床應(yīng)用MRI導(dǎo)引下穿刺活檢一、 MRI導(dǎo)引腫瘤消融（物理、化學(xué)）二、粒子植入腫瘤近距放療術(shù)三、研究背景

3、病灶直徑為影響非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的獨(dú)立因素，肺癌早期診斷非常重要。研究背景影像引導(dǎo)肺穿刺活檢安全、可靠，但與大病灶比，小結(jié)節(jié)穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確率下降。影像引導(dǎo)fluoroscopyCT (68-95%)CT-fluoroscopy (78-96%)UltrasoundC-arm cone-beam CT (90% from korea)MR-fluoroscopy （2003,2-7cm）MR imaging-guided 867例肺與縱膈病變MR導(dǎo)引穿刺活檢：組 別 例數(shù) 一次穿刺成功 成功率（%） 惡性 良性病灶最大徑線3.5 cm組 647 647 100 520 127 1.53.4

4、cm組 181 176 97.2 153 281.4 cm 組 39 37 94.9 25 14合計(jì) 867 860 97.4 698 169 一、MR引導(dǎo)下經(jīng)皮肺與縱膈病變穿刺活檢術(shù)表1：發(fā)表文章:1穿刺步驟（術(shù)前CT）術(shù)前CT：左肺上葉小病灶，直徑1.6cm穿刺步驟（MR預(yù)掃描）磁共振預(yù)掃描，橫軸位、矢狀位清晰顯示病灶。穿刺步驟（標(biāo)定靶點(diǎn)、設(shè)計(jì)入路）紅點(diǎn)標(biāo)記擬定靶點(diǎn)，藍(lán)色線及虛擬線設(shè)計(jì)進(jìn)針入路。穿刺步驟（術(shù)中MR確認(rèn)）穿刺針進(jìn)胸膜前，MR確認(rèn)實(shí)際針道的方向是否正確。穿刺步驟（最終掃描確定）最終MR于橫軸位及矢狀位掃描確定穿刺針準(zhǔn)確穿至病灶內(nèi)。96例肺與縱膈小結(jié)節(jié)（2cm）MR導(dǎo)引穿刺活檢發(fā)

5、表文章:3發(fā)表文章:2優(yōu)勢(shì)一：穿刺準(zhǔn)確 無需人工評(píng)估進(jìn)針角度右肺，直徑0.6cm優(yōu)勢(shì)一：穿刺準(zhǔn)確 無需人工評(píng)估進(jìn)針角度鱗癌優(yōu)勢(shì)一：穿刺準(zhǔn)確，即使病灶極小右肺，直徑0.5cm腺癌優(yōu)勢(shì)一：穿刺準(zhǔn)確，即使病灶極小優(yōu)勢(shì)二：設(shè)計(jì)入路iPath200光學(xué)引導(dǎo)設(shè)計(jì)入路輕松避開肋骨遮擋右肺上葉，0.7cm優(yōu)勢(shì)二：設(shè)計(jì)入路左肺下葉小結(jié)節(jié)，直徑0.9cm，部分路徑被肋骨遮擋優(yōu)勢(shì)三：任意平面成像，避開路徑障礙右上肺小結(jié)節(jié)，常規(guī)穿刺入路被肋骨遮擋，磁共振矢狀位成像能夠清晰顯示病灶和肋骨的關(guān)系，方便設(shè)計(jì)穿刺入路。優(yōu)勢(shì)三：任意平面成像，判斷結(jié)節(jié)與周圍關(guān)系右肺尖結(jié)節(jié)，直徑1.0cm，磁共振矢狀位成像清楚顯示肺尖病變與周圍結(jié)

6、構(gòu)的關(guān)系優(yōu)勢(shì)三：任意平面成像，判斷切割方向更容易判斷穿刺針與目標(biāo)結(jié)節(jié)的位置關(guān)系優(yōu)勢(shì)四：無電離輻射無需離開病人，適合胸壁薄、結(jié)節(jié)受呼吸影響位置變動(dòng)大的病人0.23T開放式磁共振配合Ipath200光學(xué)系統(tǒng)引導(dǎo)同軸切割經(jīng)皮肺小結(jié)節(jié)穿刺活檢準(zhǔn)確、安全，不但適用于2.0cm的病灶也適用于1.0cm的病灶。其他部位小病變二、MR導(dǎo)引肺與縱膈腫瘤消融肺癌是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率居第一位，病理類型以非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）為主，目前的治療手段包括手術(shù)切除、化療、放療等。少數(shù)微創(chuàng)治療技術(shù)如胸腔鏡切除、射頻、冷凍治療、粒子植入內(nèi)放療等已成為肺切除手術(shù)的替代或輔助治療手段 。 冷消融：氬氦刀 液氮熱

7、消融：射頻、微波超聲：超聲聚焦刀激光：光動(dòng)力放射線：刀、r刀、放射粒子植入化學(xué)消融 影像引導(dǎo)微創(chuàng)治療技術(shù)氬氦靶向冷凍消融術(shù)已成為臨床微創(chuàng)治療實(shí)體腫瘤的主要手段之一。其主要的治療原理是將氬氦冷凍探針插入靶區(qū)組織，或?qū)⒅评湓粗苯幼饔糜诎袇^(qū)組織，將組織局部溫度迅速降至臨界(-140-180)以下 ，冷凍結(jié)束后快速?gòu)?fù)溫 ，冷熱的快速逆轉(zhuǎn)摧毀病變組織。 冷凍消融治療中腫瘤組織損傷的機(jī)制 低溫冷凍對(duì)細(xì)胞的損傷。 冷凍效應(yīng)對(duì)血管的損傷。 冷凍后制熱對(duì)細(xì)胞及血管的損傷。 冷凍治療的免疫增強(qiáng)效應(yīng)。細(xì)胞外冰晶形成細(xì)胞內(nèi)冰晶形成低溫冷凍對(duì)血管的損傷 冷凍的免疫增強(qiáng)效應(yīng)1.適合于胸部腫瘤, 單發(fā)或多發(fā), 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移

8、性, 不管有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;2.手術(shù)探查不能切除的中央型肺癌；3.原發(fā)癌已較好控制或較為局限的轉(zhuǎn)移性 肺癌；4.癌腫巨大，累及縱隔、心包，如無廣泛 轉(zhuǎn)移者仍可行姑息性冷凍術(shù)；5.伴有惡性胸腔積液, 但原發(fā)灶顯示清楚 經(jīng)皮穿刺氬氦刀治療肺部腫瘤的適應(yīng)證經(jīng)皮穿刺氬氦刀治療肺部腫瘤的禁忌證1.兩肺彌漫型腫塊，且單個(gè)腫瘤直徑90%)氬氦靶向冷凍聯(lián)合化療 治療NSCLC具有協(xié)同作用進(jìn)一步觀察104例晚期NSCLC患者氬氦刀術(shù)后聯(lián)合化療的遠(yuǎn)期療效，中位生存期達(dá)15.1月。聯(lián)合治療冷凍治療馮華松2007253經(jīng)皮穿刺 11.98放射性粒子植入屬局部治療 ，高能低劑量125I組織間永久性插植治療屬于近距離治療的一

9、部分.瘤灶內(nèi)單純植入低劑量的125I粒子（D90達(dá)到100120Gy）即可以控制局部病灶,達(dá)到局部臨床治愈.三、肺與縱膈惡性腫瘤植入I125粒子組織間近距離放射治療三個(gè)步驟：治療計(jì)劃；粒子植入；術(shù)后劑量計(jì)算與評(píng)估； 目前，粒子植入治療腫瘤是放射治療領(lǐng)域唯一能夠進(jìn)行劑量學(xué)驗(yàn)證的照射技術(shù)，其他均停留在理論研究階段。靶定目標(biāo)手術(shù)流程一覽圖穿刺成功核對(duì)粒子槍 連接配制器 植入粒子粒子達(dá)病灶內(nèi) 計(jì)算植入通道、多針多排穿刺、術(shù)前DVH圖PD為120GyD100為111GyD90為144Gy 術(shù)后質(zhì)量驗(yàn)證D100 110Gy 、D90 153Gy、 average dose 269Gy 等劑量曲線125I

10、在MR上表現(xiàn)1.5Tesla MR植入粒子E MR導(dǎo)引下腫瘤內(nèi)放射性粒子植入術(shù)，術(shù)中可見多根穿刺針穿刺入病灶內(nèi)，按治療計(jì)劃系統(tǒng)并用“退針技術(shù)”在病灶內(nèi)均勻植布粒子；術(shù)后二個(gè)月與1年復(fù)查胸部CT示腫瘤明顯縮小，放射粒子呈點(diǎn)狀高密度聚集成團(tuán)狀萎縮病灶內(nèi)。男，46歲，胸部CT掃描示右上縱膈旁腫物，穿刺病理學(xué)診斷為鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前、術(shù)中術(shù)后二個(gè)月術(shù)后一年 男，67歲，肺鱗癌（655.5cm）術(shù)后4月復(fù)查 女性患者，61歲，肺腺癌（2cm）術(shù)后二個(gè)月術(shù)前術(shù)中術(shù)后2個(gè)月男，62歲，腎癌術(shù)后2年，縱膈淋巴轉(zhuǎn)移粒子植入術(shù)男性患者，73歲，肺鱗癌（3cm）術(shù)后2個(gè)月 肺與縱膈惡性腫瘤I125粒子植入治療是一種安全、有效、可行的治療手段；