壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

1、壓 瘡 護(hù) 理 新 進(jìn) 展 -孫 若 蘭內(nèi) 容概 念1病 理衍變2 分期 與 臨 床 表現(xiàn) 3影 因 素與誤區(qū)4預(yù) 防 及 各 期 治 療5 健 康宣教6概 念皮膚作為全身最大的器官，覆蓋與身體表面，面積1.2-2.0m2，占體重8%分為表皮與真皮兩部分。皮下組織作為皮膚的附屬結(jié)構(gòu)存在于皮膚與肌肉、骨骼間。主要生理功能包括感覺、調(diào)節(jié)體溫、吸收、屏障、分泌排泄、新陳代謝等。指皮膚局部組織長時間受壓，使血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛與壞死。易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位（骶位部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟等）病 理 衍 變隨著壓力增加和時間延長，由深而淺的發(fā)展，損害從肌肉組

2、織經(jīng)皮下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。肌肉及脂肪比皮膚壓力更敏感，也是最早出現(xiàn)壞死的。長時間壓迫，2天就可出現(xiàn)深部肌肉損害。1周的時間才會出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害。局部組織處于不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞侵潤繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛、壞死。分 期 與 臨 床 表 現(xiàn)分期 臨 床 特 征期（淤血紅潤期）壓瘡局部皮膚血流受阻，出現(xiàn)指壓后不退色的紅斑，但皮膚完整。軟組織受壓變紅，是正常保護(hù)性反應(yīng)。期（炎性侵潤期）壓瘡表皮真皮部分剝離，損傷未穿透真皮，表現(xiàn)為完整或破裂的水

3、泡、基底潮濕、粉紅或鮮紅色。伴有疼痛感。(淺度潰瘍期)壓瘡表皮、真皮完全受損，損傷深達(dá)皮下組織或者脂肪，常常有黃色腐肉覆蓋，未及肌肉，骨髓，基底無痛感。探針有深坑。（深度潰瘍期）壓瘡穿透皮下組織、筋膜。深達(dá)肌肉、骨頭，可有黑色或黃色腐肉、壞死組織，傷口常常伴有潛行、瘺道，腔隙，基底無疼痛感?？梢缮畈拷M織受損期局部皮膚完整但出現(xiàn)顏色改變，常常呈紫色或紅褐色，可有疼痛感、硬結(jié)、發(fā)熱或發(fā)冷。也可表現(xiàn)為紫色或褐色的水泡，水泡的厚度與受傷程度成正比。無法分期皮膚潰瘍表面覆蓋黑色、褐色或黃色痂殼，或黃色、褐色腐肉，只有痂殼或腐肉去除后才能確定深度。影響因素外源性因素壓 力2.剪切力3.摩擦力4.潮 濕內(nèi)源

4、性因素循 環(huán)低蛋白血癥貧 血4.運(yùn)動能力下降和感覺障礙5.皮膚生理異常 心理應(yīng)激毛細(xì)血管壓力位32mmhg，超過即引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，行成微血栓而影響血供。壓力在體內(nèi)呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼，而最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減小。長期20mmhg壓力即可造成組織缺血性損傷而導(dǎo)致壓瘡，表皮壓強(qiáng)超過60mmhg，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%，承受69mmhg的壓力超過2小時即可發(fā)生不可逆損傷。外源性-壓 力預(yù) 防 壓 力 誤 區(qū) 氣墊圈使局部血流循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫。同事妨礙汗液蒸發(fā)刺激皮膚。特別是水腫和肥胖病人更不適合。使骨突處組織血流量減少，組織活檢顯示該

5、處組織水腫、變形、分離。應(yīng)以避免作為以按摩作為各級壓瘡的處理措施。局部按摩解除壓力1.定時翻身是解除壓力最簡單有效的方法。2.減壓措施：全身減壓裝置有減壓床和氣墊床。局部減壓科運(yùn)用各種敷料（水膠體敷料）水膠體敷料：1.阻隔外界細(xì)菌及顆粒性異物對皮膚的污染。2.允許皮膚與環(huán)境進(jìn)行自由的氣體交換。3.隔水與保濕作用。4.促進(jìn)局部血液循環(huán)，代謝產(chǎn)物排出。6.伸縮性，舒適性，順應(yīng)性良好。外源性-剪 切 力比垂直方向的壓力更具有危害性。抬高床頭時，骶尾皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。預(yù)防剪切的困惑：應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高時間？！但危重病人是不可行的。減少過度牽拉

6、皮膚，建議半臥位床頭抬高不超過30。亦可使用水膠體敷料。外源性-摩擦力機(jī)械力作用于上皮組織，能去除保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡敏感性。摩擦力可使皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧需要量10%，在從持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡發(fā)生性。預(yù)防摩擦力誤區(qū)1頻繁、過度的清潔皮膚，使皮膚失去保護(hù)屏障，增加壓瘡發(fā)生。2用熱水或者酒精擦拭皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。3獨(dú)自搬動危重病人。外源性-潮 濕大小便失禁、引流液及出汗等潮濕刺激皮膚寖澤、松軟，易被剪切力、摩擦力所傷。大便失禁時由于更多的細(xì)菌及霉素，比尿失禁更危險，這種污染物寖澤誘發(fā)感染使情況更惡化。預(yù) 防 潮 濕

7、誤 區(qū)1使用烤燈是皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增加細(xì)胞缺血缺氧，甚至壞死。2應(yīng)用碘酊等消毒劑化學(xué)刺激細(xì)胞損傷繼發(fā)不良反應(yīng)。4局部氧療，創(chuàng)造高氧環(huán)境，利用純氧抑厭氧菌的生長局部生理異常，形成潮濕區(qū)域，增加需氧菌感染。3涂油性劑皮膚無通透性（無呼吸功能），使水分蒸發(fā)維持在一個較低的水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水份蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚侵澤。內(nèi) 源 性 因 素循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定1.對皮膚的本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養(yǎng)障礙會引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等代謝的紊亂。使皮膚的屏障作用下降。2.易導(dǎo)致體內(nèi)血管活性物質(zhì)，趨化性介質(zhì)、神經(jīng)肽的釋放和聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態(tài)。3.皮下組織血管減少，增加受

8、壓部位的危險。運(yùn)動和感覺功能障礙有研究表明：危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)損傷而喪失活動是形成壓瘡的主要原因。健康成人每晚翻身20-30次，平均一小時翻身一次，活動是對壓瘡的天然預(yù)防。讓患者盡可能的活動是最有效的預(yù)防。低 蛋 白 血 癥皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成。低蛋白血癥勢必引起皮膚的抵抗力下降。血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍；血清白蛋白每下降3.5g/l，壓瘡發(fā)生率增加5倍血清白蛋白每下降2.5g/l，壓瘡發(fā)生率增加6倍說明：當(dāng)積分25-28分提示不易患壓瘡；積分19-25分易患壓瘡；積分18分提示極易患壓瘡。評分體重年齡白蛋白HB飲食口腔牙齒攝食

9、能力4正常40正常正常非素食紅潤健康自行進(jìn)食3略低40-603510-20偶爾素食干燥蛀牙碎食2嚴(yán)重減輕60-80306-10素食苔厚假牙喂食1惡病質(zhì)80206嚴(yán)格素食潰瘍無管喂貧 血正常組織每100g每1分鐘有0.8ml的血液供應(yīng)，血液中的血紅蛋白提供氧氣及養(yǎng)分，故當(dāng)血壓下降、血管內(nèi)血流減少、或血紅蛋白降低時，提供皮膚生理的氧氣，養(yǎng)分不足而造成壓瘡。研究表明，住院患有壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低的現(xiàn)象。當(dāng)血球壓積小于0.36或血紅蛋白小于120g/l應(yīng)應(yīng)起重視。皮 膚 生 理 異 常角質(zhì)細(xì)胞占皮膚表面積的99%，而細(xì)胞間隙僅占1%。皮膚限制皮膚內(nèi)外物質(zhì)交流的主要屏障作用來至角質(zhì)層的主要屏障。

10、危重病皮膚角質(zhì)層受損，再生能力減退，導(dǎo)致生理屏障功能減退，出現(xiàn)器官功能不全。創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理發(fā)生一系列的變化，炎癥反應(yīng)和交感神經(jīng)功能失調(diào)引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難以蒸發(fā)破壞角質(zhì)層導(dǎo)致皮疹和壓瘡。另外高熱，皮溫升高，皮膚充血，血流增速，使外界物質(zhì)易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。心 理 應(yīng) 激心理應(yīng)激可導(dǎo)致機(jī)體各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導(dǎo)致再生能力下降，易患壓瘡。精神壓力，情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。情緒緊張狀態(tài)下腎上腺素增加，糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生，蛋白質(zhì)合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。各 期 壓 瘡 治 療期壓瘡局部充分減壓；使用氣墊床或水膠

11、體敷料覆蓋與壓瘡好發(fā)部位增強(qiáng)抗壓能力；期壓瘡局部充分減壓；小水泡（0.5ml）可直接覆蓋水膠體敷料；大水泡（0.5ml）可用無菌空針將滲液抽吸或覆蓋水膠體敷料。、期壓瘡局部充分減壓；盡可能在短時間內(nèi)閉合傷口，完成上皮化生，有腐肉、壞死組織的傷口，充分清創(chuàng)。根據(jù)傷口滲液多少選擇不同類型的敷料覆蓋。（如：藻酸鹽敷料，銀離子敷料、碘敷料、泡沫敷料等）可疑深部組織壓瘡局部充分減壓；酌情選用水膠體敷料覆蓋創(chuàng)面，待傷口自然發(fā)展到可喲分辨正常組織及腐肉后在制定相應(yīng)的治療措施。無法分期在痂殼上使用無菌刀劃痕，打出小格子后，使用水膠體敷料涂膜于創(chuàng)面上，外層覆蓋薄膜敷料。待痂殼溶解到一定程度時，配合機(jī)械性清創(chuàng)逐步

12、清除壞死組織。預(yù) 防預(yù)防重于治療控制壓瘡的關(guān)鍵在于預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵是預(yù)測，對壓瘡的因素作定性及定量的綜合分析。常用的壓瘡危險評估工具包括Braden壓瘡危險預(yù)測表，Norton壓瘡危險評估表，Waterlow壓瘡危險評估表。從8個項(xiàng)目評估：皮膚情況、活動情況、排泄情況、精神情況、營養(yǎng)、藥物、循環(huán)、肢體活動。評估 壓瘡預(yù)測的目的 預(yù)測風(fēng)險，積極防范 化解風(fēng)險，有效溝通 管理風(fēng)險，群策群力 護(hù)理不當(dāng)能發(fā)生壓瘡， 但不能把所有壓瘡都?xì)w咎與護(hù)理不當(dāng)。Thank You !內(nèi)源性因素Your TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Te

13、xtYour Text200220032004預(yù) 防 壓 力 誤 區(qū) ConceptConceptconceptConceptDiagramTitleAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextDiagram2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2003.10 Add Your Text2000200120022003Company History2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2001.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2002.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text2000.10 Add Your Text3-D Pie ChartText1Text2Text3Text4Text5Block DiagramAdd Your TextAdd Your TextconceptConcep