眼科學(xué)：結(jié)膜病課件

1、眼科學(xué)：結(jié) 膜 病眼科學(xué)：結(jié) 膜 病結(jié)膜是眼瞼緣部末端開始覆蓋于眼瞼后部和眼球前部的一層半透明的粘膜組織，含有豐富的神經(jīng)和血管。包括：球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜結(jié)膜炎定義：結(jié)膜是具有一定的防御能力，當(dāng)其能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時，會引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎，是最常見的眼表疾病。 結(jié)膜是眼瞼緣部末端開始覆蓋于眼瞼后部和眼球前部的一層半透明的總 論病因根據(jù)病因分為：微生物性和非微生物性根據(jù)來源分為：1、外源性：來自外界的病原微生物如細(xì)菌、病毒、衣原體，偶見真菌、立克次體和寄生蟲；物理性刺激如風(fēng)沙、煙塵、紫外線等；化學(xué)性損傷如醫(yī)用藥品、酸堿或有毒氣體。2、內(nèi)源性：由菌血癥、全身

2、過敏狀態(tài)、血液病或全身代謝障礙引起。3、局部組織病變蔓延：鄰近組織如角膜、鞏膜、眼瞼、鼻竇、淚器等部位的炎癥?？?論病因根據(jù)病因分為：微生物性和非微生物性分類按發(fā)病快慢：超急性、急性或亞急性和慢性結(jié)膜炎（3w）。按病因：感染性、免疫性、化學(xué)性或刺激性、全身疾病相關(guān)性、繼發(fā)性和不明原因性結(jié)膜炎。按結(jié)膜對病變反應(yīng)的形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性假膜性、瘢痕性和肉芽腫性結(jié)膜。分類按發(fā)病快慢：臨床表現(xiàn)癥狀 ：異物感燒灼感癢畏光流淚長期結(jié)膜炎癥使淚液分泌障礙時，有干澀感。臨床表現(xiàn)癥狀 ：體征： 結(jié)膜充血分泌物增多乳頭增生濾泡形成膜和假膜形成結(jié)膜水腫結(jié)膜下出血結(jié)膜肉芽腫結(jié)膜瘢痕假性上瞼下垂耳前淋巴結(jié)腫大體征：

3、 結(jié)膜下出血結(jié)膜充血與睫狀充血的鑒別 結(jié)膜充血 睫狀充血充血原因 結(jié)膜炎癥 角膜及虹膜睫狀體炎癥血管來源 結(jié)膜后動脈 睫狀前動脈血管形態(tài) 擴(kuò)張迂曲 密集毛刷狀充血外觀 鮮紅色 暗或紫紅色充血部位 近穹隆明顯 血管活動度 可推動 NE實(shí)驗(yàn) 血管收縮 角膜緣明顯 不可移動 血管不收縮 混合充血結(jié)膜充血與睫狀充血的鑒別 結(jié)膜充血 睫狀充血充血的鑒別診斷充血的鑒別診斷球結(jié)膜水腫結(jié)膜下出血偽膜形成結(jié)膜肉芽腫球結(jié)膜水腫結(jié)膜下出血偽膜形成結(jié)膜肉芽腫診斷臨床檢查：根據(jù)臨床癥狀和體征出現(xiàn)部位的不同有助于結(jié)膜炎的鑒別診斷.病原學(xué)檢查:做分泌物涂片或結(jié)膜刮片，以便確定有無細(xì)菌，必要時可行分離培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。細(xì)胞

4、學(xué)檢查:不同病原體引起的結(jié)膜炎，細(xì)胞反應(yīng)不同，故涂片或刮片查細(xì)胞對鑒別診斷頗有意義。多形核白細(xì)胞增多為細(xì)菌或衣原體感染；單核細(xì)胞增多為病毒感染；有巨噬細(xì)胞則應(yīng)考慮沙眼，若胞質(zhì)內(nèi)有包涵體則診斷為沙眼；嗜酸粒細(xì)胞增多為過敏反應(yīng)。診斷臨床檢查：根據(jù)臨床癥狀和體征出現(xiàn)部位的不同有助于結(jié)膜炎的治療原則局部治療為主，全身治療為輔。1、 滴眼液點(diǎn)眼急性期點(diǎn)眼q1h，病情好轉(zhuǎn)后可減少次數(shù)2、 眼膏涂眼：qn3、 沖洗結(jié)膜囊用生理鹽水或3%的硼酸液沖洗12次/天4、 全身治療：淋球菌性結(jié)膜炎或衣原體性結(jié)膜炎需聯(lián)合全身使用抗生素。治療原則局部治療為主，全身治療為輔。預(yù)后和預(yù)防結(jié)膜炎多為接觸傳染，故應(yīng)提倡勤洗手、洗

5、臉，不用手或衣袖拭眼；臉盆、毛巾、手帕必須是專人專用，應(yīng)經(jīng)常日曬、煮沸消毒，防止傳染；對患有傳染性結(jié)膜炎者應(yīng)行隔離；醫(yī)務(wù)人員檢查后要洗手消毒，防止交叉感染；公共場所進(jìn)行衛(wèi)生宣傳、定期檢查、加強(qiáng)管理預(yù)后和預(yù)防結(jié)膜炎多為接觸傳染，故應(yīng)提倡勤洗手、洗臉，不用手或細(xì)菌性結(jié)膜炎病因發(fā)病快慢病情常見病原菌慢性（數(shù)天至數(shù)周）輕至中度金黃色葡萄球菌Morax-Axenfeld雙桿菌變形桿菌大腸桿菌假單胞菌屬急性或亞急性（幾小時至幾天）中至重度流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌Koch-Week桿菌金黃色葡萄球菌超急性（24小時內(nèi)）重度奈瑟淋球菌奈瑟腦膜炎球菌細(xì)菌性結(jié)膜炎病因發(fā)病快慢病情常見病原菌慢性輕至中度金黃色葡萄臨床

6、表現(xiàn)超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎病因：奈瑟氏菌屬細(xì)菌（淋球菌或腦膜炎球菌）特征：潛伏期短（10h-3d），進(jìn)展迅速，結(jié)膜充血水腫伴大量膿性分泌物， 常有眼瞼水腫、 耳前淋巴結(jié)腫大 及角膜浸潤。臨床表現(xiàn)超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎新生兒淋球菌性結(jié)膜炎多為產(chǎn)道感染，出生后7天發(fā)病為產(chǎn)后感染，雙眼受累，畏光、流淚、眼瞼高度水腫，重者突出于瞼裂之外，可有假膜形成。膿液量多，不斷從瞼裂流出， 又有“膿漏眼”之稱?？砂橛卸傲馨徒Y(jié)腫大和壓痛、嚴(yán)重者并發(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。新生兒淋球菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎（“紅眼?。?病因：肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等。特征：潛伏期1-3d，起病急，癥狀重，結(jié)膜充血明

7、顯，結(jié)膜囊內(nèi)大量膿性或粘膿性分泌物，無耳前淋巴結(jié)腫大，重者假膜形成或伴全身癥狀。急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎（“紅眼?。┞约?xì)菌性結(jié)膜炎病因：急性結(jié)膜炎演變而來；毒力較弱的病原菌（金葡菌、摩-阿桿菌等）。臨床表現(xiàn)： 眼癢、干澀、異物感、眼瞼沉重及視疲勞。 結(jié)膜輕度充血，乳頭增生， 分泌物為黏性或白色泡沫樣。 病程長者結(jié)膜增厚， 血管紋理模糊。慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎診斷臨床表現(xiàn)分泌物涂片或結(jié)膜刮片可以診斷，必要時行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。診斷治療：去除病因，局部治療或全身用藥局部治療：急性期禁忌包扎，沖洗結(jié)膜囊，點(diǎn)用有效的抗生素眼液眼膏：G+：青霉素、利福平、氯霉素等；G-：氨基糖苷類、喹諾酮類；慢性葡萄

8、球菌性結(jié)膜炎：桿菌肽、紅霉素反應(yīng)良。全身治療： 淋球菌、腦膜炎球菌引起者全身應(yīng)用足量抗生素；流感嗜血桿菌所致者，合并咽炎、中耳炎，可口服頭孢類或利福平。治療：去除病因，局部治療或全身用藥局部治療：急性期禁忌包扎，衣原體性結(jié)膜炎沙眼包涵體性結(jié)膜炎性病淋巴肉芽腫性結(jié)膜炎鸚鵡熱性結(jié)膜炎衣原體性結(jié)膜炎沙眼沙 眼病因：A、B、C、Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。臨床表現(xiàn)： 1、急性期：畏光、流淚、異物感，粘液膿性分泌物，結(jié)膜充血，乳頭增生，上下穹窿部結(jié)膜布滿濾泡，耳前淋巴結(jié)腫大。沙 眼病因：A、B、C、Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。2、慢性期：無明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充血減輕，結(jié)膜肥

9、厚，乳頭、濾泡增生，垂簾狀血管翳，角膜緣濾泡瘢痕化形成Herbert小凹。3、晚期：瞼內(nèi)翻、倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥、慢性淚囊炎，可致視力下降甚至失明。2、慢性期：無明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結(jié)膜充診斷：至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條1、上瞼結(jié)膜5個以上濾泡；2、典型的瞼結(jié)膜瘢痕；3、角膜緣濾泡或Herbert小凹；4、廣泛的角膜血管翳； 實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診：結(jié)膜刮片行Giemsa染色或Diff- Quik染色可查見包涵體。診斷：至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條1、上瞼結(jié)膜5個以上濾泡；分期：我國1979年分期法期（進(jìn)行活動期）：乳頭與濾泡并存，上穹窿結(jié)膜組織模糊不

10、清，有角膜血管翳。期 （退行期）：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：?。僅留少許活動病變。 期（完全結(jié)瘢期）：上瞼結(jié)膜活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。分期：我國1979年分期法期（進(jìn)行活動期）：乳頭與濾泡并存分期：MacCallan分期法期（浸潤初期）：瞼結(jié)膜及穹窿部結(jié)膜充血肥厚，初期濾泡早期血管翳期（活動期）：有明顯的活動期病變，即乳頭增生、濾泡形成及角膜血管翳期（瘢痕前期）：同我國期期（瘢痕期）：同我國期分期：MacCallan分期法期（浸潤初期）：瞼結(jié)膜及穹窿分期：1987，WHOTF: 上瞼結(jié)膜5個以上濾泡TI：彌漫性浸潤、乳頭增生、血管模糊區(qū)50%TS: 典型的瞼結(jié)膜瘢痕T

11、T: 倒睫或瞼內(nèi)翻CO: 角膜混濁其中TF、TI是活動性沙眼TS是患過沙眼的依據(jù)TT有潛在致盲危險(xiǎn)需要行眼瞼矯正手術(shù)CO是終末期沙眼分期：1987，WHOTF: 上瞼結(jié)膜5個以上濾泡鑒別診斷(1)慢性濾泡性結(jié)膜炎：青少年多見，下瞼結(jié)膜和下穹隆濾泡，大小均勻，整齊，輕度充血。無瘢痕，無血管翳。(2)春季結(jié)膜炎：瞼結(jié)膜扁平乳頭，季節(jié)性，分泌物中可見嗜酸粒細(xì)胞。(3)包涵體性結(jié)膜炎：下瞼結(jié)膜和下穹窿濾泡顯著。急性期膿性分泌物。無瘢痕，無血管翳。(4)巨乳頭性結(jié)膜炎：有明確的角膜接觸鏡配戴史。鑒別診斷(1)慢性濾泡性結(jié)膜炎：青少年多見，下瞼結(jié)膜和下穹隆治療：局部治療：0.1%利福平眼水點(diǎn)眼、氧氟沙星、

12、四環(huán)素、紅霉素眼膏。36月全身治療：急性期或嚴(yán)重沙眼。四環(huán)素、紅霉素口服，34周并發(fā)癥治療： 內(nèi)翻矯正術(shù)； 淚囊鼻腔吻合術(shù)； 角膜移植術(shù)預(yù)防：良好衛(wèi)生習(xí)慣，避免接觸傳染治療：包涵體性結(jié)膜炎病因：DK型沙眼衣原體臨床表現(xiàn)： 成人型：多見于青年人，潛伏期3-4天，眼部不適，眼紅，粘膿性分泌物，下方穹隆部濾泡顯著，乳頭增生，無假膜形成，可有結(jié)膜瘢痕但無角膜瘢痕。 新生兒型：輕重不一。有大量分泌物，嚴(yán)重病例可有假膜形成、結(jié)膜瘢痕化。診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷不難。以鑒別沙眼、淋球菌或其他病原體治療：全身及局部應(yīng)用抗生素如磺胺類或四環(huán)素類包涵體性結(jié)膜炎病因：DK型沙眼衣原體病毒性結(jié)膜炎腺病毒性角結(jié)膜炎 （一

13、）流行性角結(jié)膜炎 （二）咽結(jié)膜熱流行性出血性角結(jié)膜炎 病毒性結(jié)膜炎腺病毒性角結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎病因：腺病毒8、19、29和37型腺病毒臨床表現(xiàn)：起病急、癥狀重、雙眼發(fā)病。充血、疼痛、畏光、流淚、水樣分泌物、48h內(nèi)出現(xiàn)濾泡和結(jié)膜下出血，膜和偽膜形成，角膜上皮斑點(diǎn)狀損害，耳前淋巴結(jié)腫大壓痛，結(jié)膜炎癥持續(xù)3-4w。診斷：臨床表現(xiàn)，刮片治療：冷敷 抗病毒眼液 抗生素眼液 糖皮質(zhì)激素眼液（慎用）流行性角結(jié)膜炎病因：腺病毒8、19、29和37型腺病毒咽結(jié)膜熱病因：腺病毒3、4和7型引起。 急性濾泡型結(jié)膜炎伴有上呼吸道感染和發(fā)熱的病毒性結(jié)膜炎 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀乏力，發(fā)熱（38.3-40）；流淚、眼紅、

14、咽痛；濾泡性結(jié)膜炎，一過性淺層角膜炎及上皮下浸潤，耳前淋巴結(jié)腫大。診斷：據(jù)臨床表現(xiàn)可診斷，刮片治療：無特殊治療，可參考流行性角結(jié)膜炎治療咽結(jié)膜熱病因：腺病毒3、4和7型引起。流行性出血性角結(jié)膜炎病因：70型腸道病毒（偶由A24型柯薩奇病毒）引起。臨床表現(xiàn)：眼痛、畏光、異物感、流淚、結(jié)膜下點(diǎn)片狀出血、眼瞼水腫，濾泡形成，伴有上皮角膜炎和耳前淋巴結(jié)腫大。診斷：急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀，顯著的結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大。治療：無特殊治療，有自限性流行性出血性角結(jié)膜炎病因：70型腸道病毒（偶由A24型柯薩奇春季角結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎常年性過敏性結(jié)膜炎泡性角結(jié)膜炎巨乳頭性結(jié)膜炎特應(yīng)性角結(jié)膜

15、炎自身免疫性結(jié)膜炎 Sjogrens綜合征 瘢痕性類天皰瘡 Stevens-Johnson綜合征免疫性結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎免疫性結(jié)膜炎病因：尚不明確，其免疫機(jī)制是型和型變態(tài)反應(yīng)，很難找到特殊的致敏原，通常認(rèn)為與花粉敏感有關(guān)。臨床表現(xiàn)：分瞼結(jié)膜型（扁平粗大乳頭）、角結(jié)膜緣型（角膜緣污紅色膠樣增生）及混合型?；颊哐鄄科姘W，粘絲狀分泌物，夜間癥狀加重。春季角結(jié)膜炎病因：尚不明確，其免疫機(jī)制是型和型變態(tài)反應(yīng)，很難找到特殊診斷：根據(jù)：1.男性青少年好發(fā)，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，奇癢；2.上瞼結(jié)膜乳頭增生呈扁平的鋪路石樣或角膜緣膠樣結(jié)節(jié)；3.結(jié)膜刮片高倍鏡下超過2個嗜酸性粒細(xì)胞。可診斷。治療： 可有自限性，改變環(huán)境

16、,增強(qiáng)體質(zhì) 物理治療：冰敷 藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素：可減輕癥狀，警惕青光眼、白內(nèi)障等 2.非甾體抗炎藥 3.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：2%-4%色甘酸鈉，奈多羅米鈉 4.抗組胺藥：埃美丁 5.血管收縮劑： 6.免疫抑制劑：2%環(huán)孢素A，0.05%FK506診斷：根據(jù)：病因：速發(fā)型：花粉、角膜接觸鏡及其清洗液 遲發(fā)型：藥物如阿托品，廣譜抗生素，縮瞳劑臨床表現(xiàn)：型超敏反應(yīng)，發(fā)病急劇，眼部瘙癢，眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，乳頭增生。診斷：過敏原接觸史，結(jié)膜囊分泌物涂片：嗜酸性粒細(xì)胞增多。治療：去除過敏原，停用過敏藥物 局部短期糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼等過敏性結(jié)膜炎病因：速發(fā)型：花粉、角膜接觸鏡及其清洗液過敏性結(jié)膜炎藥物過

17、敏性結(jié)膜炎 對氯霉素過敏藥物過敏性結(jié)膜炎 對氯霉素過敏臨床表現(xiàn)：季節(jié)性發(fā)作（通常在春季），雙眼發(fā)病，起病急，眼癢，結(jié)膜充血，非特異乳頭增生。許多患者有過敏性鼻炎及支氣管哮喘病史。治療：脫離過敏原，冷敷，沖洗結(jié)膜囊 季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎（枯草熱性結(jié)膜炎）常年性過敏性結(jié)膜炎致敏原通常為房屋粉塵、蟲螨、動物皮毛、棉麻及羽毛，臨床表現(xiàn)及治療與季節(jié)過敏性結(jié)膜炎相似臨床表現(xiàn)：季節(jié)性發(fā)作（通常在春季），雙眼發(fā)病，起病急，眼癢，病因：由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，包括結(jié)核桿菌、葡萄球菌、真菌、衣原體等。臨床表現(xiàn)：多見女性、青少年，異物感。初期球結(jié)膜出現(xiàn)實(shí)性紅色1-4mm皰疹，周邊充血，頂端易破潰成潰瘍。在

18、角膜緣時為灰白色小結(jié)節(jié)，新生血管長入時形成束狀角膜炎治療：治療誘發(fā)此病的潛在性疾病，糖皮質(zhì)激素，抗生素點(diǎn)眼 泡性角結(jié)膜炎病因：由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)，包括結(jié)核桿菌、葡萄病因：機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)的共同作用結(jié)果，多見于戴角膜接觸鏡（劣質(zhì)為甚）， 角膜手術(shù)（未埋線）等。臨床表現(xiàn)：起初輕度乳頭增生，最終巨乳頭（1mm）在發(fā)生1型超敏反應(yīng)時還伴有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制該病好發(fā)于有特應(yīng)性皮炎病史的老年人巨乳頭性結(jié)膜炎特應(yīng)性角結(jié)膜炎，病因：機(jī)械性刺激與超敏反應(yīng)的共同作用結(jié)果，多見于戴角膜接觸鏡（1）Sjogrens綜合征 干眼癥、口干、結(jié)締組織損害（關(guān)節(jié)炎）（2）瘢痕性類天皰瘡 （3）Stevens-Johnson綜合征 發(fā)病與免疫復(fù)合物沉積在真皮和結(jié)膜實(shí)質(zhì)中有關(guān)自身免疫性結(jié)膜炎（1）Sjogrens綜合征自身免疫性結(jié)膜炎 變性性結(jié)膜病 翼狀胬肉：病因：與紫外線照射，干燥，接觸風(fēng)塵有關(guān)。臨床表現(xiàn)多發(fā)于戶外勞動者,中老年多見. 多無自覺癥狀瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及結(jié)膜下纖維血管組織呈三角形向角膜侵入，形似翼狀，鼻側(cè)多見。分頭,頸,體三部分進(jìn)行性結(jié)膜充血肥厚，頭部前端角膜灰色浸潤。 靜止期胬肉