直腸癌患者的護(hù)理查房

1、直腸癌病人的護(hù)理查房一定義：指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界部的腫塊，腫塊表面高低不平，質(zhì)地尖硬，由粘膜和粘膜下層發(fā)生，生長(zhǎng)迅速，容易轉(zhuǎn)移，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，直腸癌是一種生活方式病，是一種比較常見的腸道惡性腫瘤，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。二.病因1.環(huán)境因素：經(jīng)研究證明在各種環(huán)境因素中以飲食因素最 重要，直腸癌的發(fā)病率與食物中的高脂肪消 耗量有正相當(dāng)關(guān)系，另外也可能與微量元素 缺乏，生活習(xí)慣改變有關(guān)。 2.遺傳因素：國(guó)內(nèi)外均有“直腸癌家庭性”的報(bào)道，直腸癌 患者血親中死于本病者比一般人明顯增高。 3.飲食因素：動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入 不足。 三臨床表現(xiàn)1

2、.直腸刺激癥狀：頻繁便意、便前肛門下墜、里急后重和 排便不適感，晚期有下腹痛。 2.粘液血便：最常見，80-90 病人早期即有，癌腫破 潰后血性和粘液性大便，嚴(yán)重時(shí)膿血便。 3.糞便變細(xì)、排便困難：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹痛、腹脹、糞便 變細(xì)、排便困難等慢性腸梗阻癥 狀。 四.直腸癌轉(zhuǎn)移途徑1. 直接浸潤(rùn)：最早出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移途徑之一，主要是指癌灶邊 緣在腸壁內(nèi)向周圍蔓延，一般是由淺入深， 縱軸、環(huán)形三個(gè)方向轉(zhuǎn)移最為常見，一般橫 向蔓延比縱向快且直接浸潤(rùn)的速度與腫瘤惡 性程度有關(guān)，浸潤(rùn)越深發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移及血道 轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也越高。 2.經(jīng)腹膜蔓延或種植轉(zhuǎn)移：不算是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因?yàn)榘┘?xì)胞 轉(zhuǎn)移一般是在腹腔內(nèi)，一般早期

3、是在原發(fā)腫瘤附近的 腹膜上有散在的癌結(jié)節(jié)，顯示腹膜下有淋巴管擴(kuò)散， 晚期腹膜廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移后可至大網(wǎng)膜和腹腔內(nèi)臟器。3.淋巴轉(zhuǎn)移：是直腸癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要途徑，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn) 移后就會(huì)出現(xiàn)只要有淋巴結(jié)的地方癌細(xì)胞都 可以生長(zhǎng)，并且它也是直接影響直腸癌患者 選擇何種治療方法及預(yù)后情況好壞的重要因 素。 4.血行轉(zhuǎn)移：是直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要方式，癌細(xì)胞可 通過(guò)血流轉(zhuǎn)移至患者全身各個(gè)部位，以肝轉(zhuǎn) 移最為常見。 5.神經(jīng)鞘膜轉(zhuǎn)移：主要是直腸癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)后復(fù)發(fā)因神 經(jīng)周圍有癌細(xì)胞侵犯所致，若是發(fā)生神經(jīng)鞘 轉(zhuǎn)移其預(yù)后情況非常的糟糕。五.分類1.腫塊型（也稱菜花型）：向腸壁內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。2.潰瘍型：多見

4、，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生 出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。 3.浸潤(rùn)型：癌腫沿腸壁周圍浸潤(rùn)使腸腔狹窄預(yù)后較差。六.診斷1.直腸指檢：診斷直腸癌最直接和主要方法，約90 的直 腸癌，尤其是直腸下段癌僅指檢即可發(fā)現(xiàn)， 直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊，晚期可 觸及腸腔狹窄包塊，固定指套見含糞的污濁 膿血。 2.直腸鏡檢：是診斷腸癌最有效、可靠的方法，可窺見腫 瘤大小形狀部位并可直接介入組織作病檢。 3.影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸檢查，腔內(nèi)B超，CT檢查等因?qū)?直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。4.大便隱血試驗(yàn)：是高危人群的出篩方法及普查手段。七.處理原則 手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等終合治

5、療。（一）手術(shù)治療1.局部切除術(shù)2.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）3.經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（直腸并切除術(shù)，Dixon手術(shù)）4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手 術(shù)） 5.姑息性手術(shù)（二）非手術(shù)治療 1.化療：常用化療方案 FolFox方案(OXA+CF+5-FU) FolFIRI方案（CPT-11+CF+5FU) 2.放射治療：對(duì)于部分不能手術(shù)的晚期直腸癌，可于術(shù)前 行放射治療，再行根治術(shù)切除。術(shù)后放射治 療僅適用于晚期病人，手術(shù)未達(dá)到根治或局 部復(fù)發(fā)的病人。 3.其他治療：中醫(yī)藥治療、基因治療、導(dǎo)向治療、免疫治 療等方法。八.病例分析 患者姓名：祝國(guó)發(fā) 性別：男

6、 年齡：70歲 床號(hào)：45 住院號(hào)：12610 入院診斷：直腸癌術(shù)后 入院日期：2014.07-23 主訴：直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移術(shù)后一月 現(xiàn)病史：患者自訴2013年年底無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便變細(xì)、 變稀，一直未予重視，今年年初出現(xiàn)大便帶血，鮮紅 色，6月初上訴癥狀加重行結(jié)腸鏡檢查示直腸癌，腹部 CT示：肝多發(fā)性占位性病變，予06-20在我院外科行直 腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：直腸距近切緣2CM處潰瘍型 低分化腺癌，癌組織浸潤(rùn)腸壁至纖維膜外，標(biāo)本兩切 緣及另送“吻合口組織”均未見癌組織殘存，予07-23入院我科排除化療禁忌，擇期化療，入院后查ALT及AST均升高，提示肝功能損害，暫不宜行化療，暫予保肝，補(bǔ)

7、液治療，近來(lái)飲食、睡眠可，大小便正常，體重減輕，患者既往有肺結(jié)核、甲肝病史。主要化驗(yàn)結(jié)果及檢查血常規(guī)：RBc 3.3410L HB:106g L 大生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：124 U L 谷草轉(zhuǎn)氨酶：110 U L 總膽紅素：26.5 umol L CA1991200.00 U mL CEA:1287.79 ng mL 2014-07-24 CT（胸部+全腹部+頭部）示： 1.骶前軟組織影，考慮直腸癌術(shù)后伴復(fù)發(fā) 2.兩上肺結(jié)核治療后改變 3.老年性腦改變伴多發(fā)性腦梗塞護(hù)理體檢 患者神清、精神可、體態(tài)正常、皮膚完整、口腔無(wú)破潰、 兩便正常，睡眠尚可，四肢活動(dòng)可，無(wú)腫脹，下腹部可 見長(zhǎng)約20cm的術(shù)后疤

8、痕，愈合良好。生命體征：T 36.5度 P 70次分 R20次分 BP:105 70mmHg 體重：53Kg 身高：165cm九.護(hù)理診斷P1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào).低于機(jī)體需要量:與飲食攝入不足有關(guān)P2 知識(shí)缺乏：與患者文化程度及對(duì)直腸癌相關(guān)知識(shí)不了解P3 焦慮：與病人對(duì)癌癥的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān) P4 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn):與病人疏忽至PICC導(dǎo)管拔出有關(guān) P5 發(fā)熱：可能與輸液反應(yīng)，PICC導(dǎo)管感染有關(guān)P6 有靜脈炎危險(xiǎn)：與置入PICC有關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施P1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào).低于機(jī)體需要量：與飲食攝入不足有關(guān)I1 評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食攝入情況、疾 病的飲食要求，以制定合理的飲食計(jì)劃。

9、 指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量豐富維生素的食物 多吃新鮮蔬菜水果，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞魚和豆類） 少食多餐，指導(dǎo)患者進(jìn)食前可飲用少量果汁 保持病室清潔，創(chuàng)造良好舒適的進(jìn)餐環(huán)境 其他支持治療:靜脈營(yíng)養(yǎng) O1 患者直腸癌術(shù)后，食欲欠佳或擔(dān)心疾病本身有關(guān)，體 重較前下降P2 知識(shí)缺乏：與患者文化程度及對(duì)直腸癌相關(guān)知識(shí)不了解I2 加強(qiáng)溝通，用通俗易懂語(yǔ)言讓患者容易接受 加強(qiáng)健康教育，耐心解答患者疑問(wèn) 主動(dòng)向患者講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人有 足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極的配合治療 O3 患者了解疾病的相關(guān)知識(shí)，可以配合醫(yī)務(wù)人員治療P3 焦慮：與病人對(duì)癌癥的恐懼，擔(dān)心術(shù)后治療效果及預(yù) 后，肝功能異常推遲化療有關(guān)

10、 I3 評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 加強(qiáng)溝通建立良好護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人以積極心態(tài)面 對(duì)疾病 心理社會(huì)支持:介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心，家庭 成員和朋友看望病人 告知患者已積極使用保肝藥，耐心等待 O3 患者焦慮較前減輕P4 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與病人疏忽致PICC拔出有關(guān)I4 做好相關(guān)知識(shí)宣教并發(fā)放PICC導(dǎo)管注意事項(xiàng)告知書， 引起患者重視 護(hù)士必須按照PICC正規(guī)操作流程進(jìn)行規(guī)范操作 輸液前先觀察導(dǎo)管定位，貼膜松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換 輸液結(jié)束后應(yīng)用襪套套好，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出 O4 未發(fā)生導(dǎo)管滑脫P(yáng)5 發(fā)熱：可能與輸液反應(yīng)、PICC管感染有關(guān)I5 加藥應(yīng)注意無(wú)菌操作，保持操作室清潔 輸液前消毒大于15秒，同時(shí)注意手衛(wèi)生 病人發(fā)熱溫度高，告知醫(yī)生后應(yīng)用消炎退燒藥，多飲 水 抽取血液檢查，暫停PICC導(dǎo)管輸液 O5 患者近期未見發(fā)熱P6 有靜脈炎危險(xiǎn)：與置入PICC有關(guān)I6 進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則 用硫酸鎂濕敷一天兩次 天氣炎熱，如有情況及時(shí)更換O6 患者硫酸鎂濕敷后靜脈炎有所好轉(zhuǎn)九.健康教育 1.疾病預(yù)防指導(dǎo)，多食高蛋白、高熱量、高維生素低鹽易 消化食物，少食多餐，避免進(jìn)食引起便秘的食物如：芹 菜、玉米、核桃及油煎食物 2.生活指導(dǎo)：生活有規(guī)律，