清創(chuàng)縫合課件

1、 清創(chuàng)縫合術 好德醫(yī)院 梅燕 清創(chuàng)縫合術 對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。 手術切口分類 清潔切口，用“”表示，指無菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手術時可能帶有污染的切口。例如：胃大部手術切口，膽囊手術切口。 污染切口，用“III”表示，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口。例如：穿孔闌尾的切除術傷口，腸梗阻腸壞死的手術切口。 清創(chuàng)時間 嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜?/p>

2、。頭面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創(chuàng)術 。 注意 清創(chuàng)術是一種外科基本手術操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復起決定性作用，應予以重視。 適應證 1.傷后68h以內者。2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內，爭取清創(chuàng)后一期縫合。 術前準備 1.清創(chuàng)前對患者進行全面檢查，如有休克，應先搶救，待休克好轉后爭取時間進行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3.應用止痛和術前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術前

3、1小時，如手術時間4h術中追加，術畢分別用一定量的抗生素。 麻醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經或腕部神經阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。 手術步驟2 沖洗傷口周圍：手術者洗手、穿手術衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內。 手術步驟 4 皮膚消毒、鋪無菌巾：洗手后不戴無菌手套，以0.75%碘酊消毒皮膚，鋪無菌巾。注意。勿使消毒液流入傷口內，必要時傷口周圍局部麻醉。 手術步驟 5 清理傷口：術者、助手再次消毒雙手后，

4、戴無菌手套，用手術剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣1一2mm。如暴露需用，可擴大切口（有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應當做相應的切開。徹底止血。去除異物及傷口內失去活力的組織。 由外向內，由淺及深清創(chuàng)，但不應將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關節(jié)附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影響傷口的愈合，均應盡量予以切除。 手術步驟 6 細節(jié)：肌肉失去活力判斷：夾捏不收縮，切開不出血或顏色晦暗。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)利于骨折愈合。關節(jié)內的小游離骨片必須徹底

5、清除，并將關節(jié)囊縫合。 手術步驟 7 血管傷的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進行動、靜脈吻合或修補。 手術步驟 8 縫合傷口：經上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌巾。由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎固定。 縫線拆除時間一般：頭面頸，術后45d，下腹、會陰6 7d，胸、上腹

6、部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近關節(jié)處可適當延長），減張縫線14d。青少年病人可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲，有時（如切口較長）可先間隔拆線，1 2d后再拆余下的線。 術中注意事項 傷口清洗是清創(chuàng)術的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。 清創(chuàng)VSD術 負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)是一種處理各種復雜創(chuàng)面和用于深部引流的

7、全新方法，相對于現(xiàn)有各種外科引流技術而言VSD技術是一種革命性的進展。該技術于1992年由德國ULM大學創(chuàng)傷外科Fleischmann博士所首創(chuàng)，最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年，裘華德教授等在國內率先引進這一新型引流技術。 雙下肢第一次術后情形右下肢第一次術后情形出院前照片 研究表明，負壓降低了組織間壓力，使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復的啟動信號，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放，傷口內發(fā)生纖維蛋白溶解,可增強膠原組織的生長，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進行自溶性清創(chuàng)。原癌基因c2fos、基質金屬蛋白酶(MMP)等的表達均下降，c2fos的減少部分或完全阻

8、斷了MMPs 的表達,使創(chuàng)面細胞表達的膠原成分得到了保護,膠原的降解受到了控制，阻止了膠原蛋白的喪失,從而加速了創(chuàng)面的愈合；封閉式負壓引流避免了傷口表面神經末梢暴露而發(fā)生壞死,而感覺神經系統(tǒng)不僅可以將感覺信號傳入中樞神經,而且參與皮膚的多種反應,它可以分泌出各種遞質，介導皮膚中的大量細胞在傷口的愈合中起作用，如它所分泌的神經肽,感覺神經肽參與修復過程中的炎性反應，介導生長因子在信號網絡中起作用。另外，神經肽對免疫系統(tǒng)亦有作用,如巨噬細胞、淋巴細胞和肥大細胞等,使之發(fā)揮了其應有的功能，促進傷口愈合。 清創(chuàng)縫合術后處理 根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風抗毒素；如傷口深，污染重，可應