心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷

1、心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進行仔細(xì)校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進步的源泉，前進的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進步，以下為心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷的全部內(nèi)容。心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷心內(nèi)科一例高血壓、腦梗死、冠心病藥歷

2、教學(xué) 藥 歷建立日期：2019年1月26日建立人：姓名性別男 出生日期 1948年10月08 住院日住院時間：2019年1月26日出院時間：2019年2月28日籍貫：聯(lián)系電話：民族:漢族聯(lián)系地址：職業(yè)：退休身高（cm)170體重（kg)75血壓mmHg155/85不良嗜好（ 煙、 無吸煙、飲酒史，否認(rèn)有藥物依賴酒、藥物依賴)主 訴：10年,3月.現(xiàn)病史：10 年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓 142/89mmHg,未口服藥物規(guī)范治療，常常至社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測血壓，波動在 150/70mmHg 左右,未予以處理;3 月前患者出現(xiàn)活動后心慌、胸悶，持續(xù)約幾分鐘 ,無胸悶胸痛，同時血壓波動在 160/7080m

3、mHg,伴左側(cè)頭部不適感，無頭痛頭暈 ,無惡心嘔吐，無頸部僵硬，無規(guī)律，1 周前因用力排便后出現(xiàn)左眼結(jié)膜充血導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂，門診就診時測血壓左上臂 180/100mmHg，右上臂 200/100mmHg，為求進一步就診，門診擬“高血壓病 級、極高?！笔兆∪朐海〕讨袩o頭痛頭暈、無咳嗽咳痰，無下肢浮腫,精神可，飲食可，睡眠可，大便不規(guī)律，小便正常，近期體重?zé)o慢性增減。查 體:血壓 15585mmHg,神清，精神可，雙肺呼吸音清晰 ,未聞及明顯干濕性啰音，心率 78 次/脾肋下未及，雙下肢無水腫，NS（）?；颊咚脑掠谑×⑨t(yī)院行常規(guī)體檢提示：收縮壓偏高： 150/68mmhg腺 B 2+。心電圖：

4、室性早搏，左前分支阻滯。既往病史：1010年,未治療;5口服苯溴馬?。?0mg、QD)、非布司他（20mg、QD）(0.5g、TID）治療，療效可;多發(fā)性腔隙性腦梗塞 5 年、未服藥治療；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病史,否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，11 年前因膽囊結(jié)石行“腹腔鏡下膽摘除術(shù)”。 否認(rèn)、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.既往用藥史：5 年前口服苯溴馬隆（ 50mg、QD）、非布司他（20mg、QD)、碳酸氫鈉片（0.5gTID）治療痛風(fēng):生于安徽省，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史 ,區(qū)、礦ft、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸

5、史， 無吸毒史，無吸煙、飲酒史.伴發(fā)疾病與用藥情況:高脂血癥（未用藥治療）、腔隙性腦梗死（未用藥治療 )、痛風(fēng)（苯溴馬?。?50mg、QD）、非布司他(20mg、QD）、碳酸氫鈉片（ 0.5g、TID)治療）過敏史：否認(rèn)藥物、食物及其它物品過敏史。藥物不良反應(yīng)及處置史：無入院診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛高脂血癥3級（極高危腔隙性腦梗死痛風(fēng)出院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛高脂血癥3級(極高危）頸動脈狹窄動脈粥樣硬化（伴板塊形成) 多發(fā)性腦梗死痛風(fēng)初始治療方案:15項、心電圖、心臟彩超、血管彩超、腎上腺檢查等。2、完善相關(guān)檢查,明確冠心病診斷，現(xiàn)暫予以降壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、降尿酸等對癥支

6、持治療。初始治療藥物：降壓（原研）非洛地平緩釋片 5mg po QD2019。01.2602.06降尿酸左旋氨氯地平片 2。5mg po苯溴馬隆膠囊 50mg po QDQD2019。02.06-02.082019.01.26-02。06非布司他片 20mg po QD2019。01。26-02。06碳酸氫鈉片（SB片) 0。5gpoTID2019.01.2602.06調(diào)脂穩(wěn)斑阿托伐他汀鈣片 10mg po QN2019。01。26-01。29阿托伐他汀鈣片(原研類） 20mg poQN2019.01.2902。08初始治療方案分析：該患者為老年男性，有高血壓（3 級，極高危)病史，入院后予以

7、非洛地平緩釋片進行降壓,酸;阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂。針對高血壓：根據(jù)中國高血壓防治指南 2018式干預(yù)及藥物治療.認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限煙酒、合理膳食、增加運動、減輕精神壓力，保持心理平衡、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓.5 類藥物組成：CCB、ACEI、ARB、利尿劑、 受體阻斷劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。該患者為高血壓(3 級，極高危）應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上立即進行降壓藥物治療。指南中強調(diào)：降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件做主 要的原因.結(jié)合該患者為老年男性同時合并腔隙性腦梗死、冠心病、心絞痛 ,受,爭取將血壓控制在 140/90mmHg。藥物選擇應(yīng)該考慮

8、心血管危險因素、靶器官損害、伴隨的臨床疾患、依從性和禁忌癥等方面進行.指南中推薦：2 或高危人群往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物。該老年患者高血壓 3極高危，伴有多種基礎(chǔ)疾病，考慮降壓目標(biāo)達標(biāo)，初始選擇兩種小劑量降壓藥物是 適宜的?；颊吒哐獕喊橛星幌缎阅X梗塞，可選用利尿劑，二氫吡啶類 CCB、ACEI/ARB， 但考慮該患者有痛風(fēng)病史，升尿酸類利尿劑氫氯噻嗪禁用。故可選用二氫吡啶類CCB+ACEI/ARB.患者可能有心絞痛，冠心病，CCB量，減少心絞痛發(fā)作,應(yīng)作為高血壓伴心絞痛的首選。若血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用 ACEI/ARB.但指南中指出，除非患者確診心絞痛、冠心病，否則不建議

9、老年高血壓患者 首選 受體阻滯 劑. 權(quán)衡利弊后, 該患者可 選用二氫吡啶 類 CCB+ACEI/ARB，等冠脈 CTA 明確診斷后在調(diào)整是否加用 受體阻滯劑。結(jié)合以上情況，老年患者、有腔隙性腦梗塞、心絞痛,冠心病、痛風(fēng)。一方面要要考慮降壓的有效性,另一方面考慮降壓的安全性以及對其他靶器官損害的保護作用。如果要用聯(lián)合方案，ACEI/ARB+二氫吡啶類 CCB 聯(lián)合降血壓治療可能是適宜的。一方面 ACEI/ARB 阻止血管緊張素 II（AngII)的生成發(fā)揮降壓作用，同時具有全面保護心、腦、腎等靶器官的作用。CCB 類藥物的加入，一方面主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離,延緩或減CCBACEI/

10、ARBCCB反射性心率加快,故應(yīng)盡量選擇長效制劑，其降壓平穩(wěn)，持久有效，不良反應(yīng)小，患者順應(yīng)性高。需要注意的是美國心臟病協(xié)會 (AHA)以及美國心臟學(xué)會（ACC）公布的高血壓指南中強調(diào) ACEI 類藥物推薦用于伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭、慢性腎病、腦卒中等高血壓患者中，而 ARB 類藥物未被推薦。由于 ACEI 能夠延緩動脈粥樣硬化的進展，故藥師建議如果患者能夠耐受 ACEI ,最好選用 ACEI+二氫吡啶類CCB 聯(lián)合降血壓。該治療方案給予非洛地平緩釋片 5mg po QD 小劑量降壓,用法用量適宜，但該患者有聯(lián)合應(yīng)藥降壓指征,藥師建議非洛地平緩釋片聯(lián)合 ACEI 類藥物聯(lián)合降血壓。結(jié)合

11、該患者入院時 eGFR 81ml/min.1.73m2，有腎功能損傷,如果患者ACEI指南中指出鑒于高血壓是一種心血管綜合征,不僅需要關(guān)注血壓，還需要關(guān)注其他靶器官損害，比如血管病變；多重危險因素:例如血脂、血糖；而且結(jié)合具體的病人來看，考慮有腔隙性腦梗死，血脂異常，冠心病、心絞痛，需要進行抗動脈粥樣 硬化治療。通過多重危險因素的干預(yù)，才能夠使病人最終達到降壓達標(biāo)，降脂達標(biāo) 從而減少遠(yuǎn)期心血管事件的風(fēng)險。治療目標(biāo)包括：血壓達標(biāo)，加強靶器官保護 -臟，預(yù)防腦卒中、冠心病-抗動脈粥樣硬化、血栓形成。遂可以給予非洛地平緩釋片聯(lián)合 ACEI 藥物降壓,ACEI 類藥物同時有抑制心肌重構(gòu)，保護心臟的作用

12、。他汀類藥物調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊,阿司匹林可用于心血管疾病高危人群一級預(yù)防 ,結(jié)合該患者高血壓（3 級，極高危）伴有腔隙性腦梗塞、血脂異常 ,應(yīng)歸為心血管疾病高危人群,使用阿司匹林的指征。建議治療方案中加用阿司匹林預(yù)防心血管疾病。針對高甘油三酯癥:根據(jù)中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版），臨床上根據(jù)個體 動脈粥樣硬化心血管疾病危險程度(ASCVD），決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。 將降低 LDLC 水平作為防控 ASCVD 危險的首要干預(yù)靶點.臨床調(diào)脂達標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。他汀類能顯著降低血清 TC 和 LDL-C,也能降低血清 TG 輕度度升高 HDL-C 水平；同時延緩斑塊進展,穩(wěn)定斑

13、塊和抗炎等有益作用,心腦血管事件的發(fā)生和進展，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。結(jié)合國內(nèi)血脂指南及臨床 研究，對于 TG 重度升高（ 5.7 mmol/L）首選貝特等藥物.而對于 TG 輕中度升高（2.35.6 mmol/L）時治療目標(biāo)是降低 ASCVD 風(fēng)險，首選他汀治療。若結(jié)合該患者，入院后血脂甘油三酯 2.32mmol/L 有輕度升高,其他血脂指標(biāo)正常，診斷為高甘油三酯血癥.那么對于應(yīng)用他汀治療 LDLC 達標(biāo)后應(yīng)強化生活方式干預(yù)，通過有氧運動、減重等來改善患者的土壤,而非去修剪樹枝。該患者高血壓 10 年（高血壓 3 級，極高危），具有多個危險因素，強化降脂、穩(wěn)定斑塊對該患者的長期預(yù)后有重要意義

14、。調(diào)脂達標(biāo)值應(yīng)最好控制在 LDLC1.8 mmol/L，起始宜應(yīng)用中等強度他汀.阿托伐他汀推薦劑量 10-20 mg,他汀可在任何時間段每天服用 1 次但在晚上服用時 LDL-C 降低幅度可稍有增多.因此給予該患者阿托伐他汀鈣片 qn ,該方案能夠達到調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊效果,用法用量也適宜。,急性或亞急性起病,多無意識障礙，癥狀較輕或無癥狀，常見單純感覺性卒中或單純運動型偏癱。中國缺血 性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2014指出：一、積極控制可預(yù)防的危險因素,減少腦血管病的發(fā)生或復(fù)發(fā)。包括 1、血壓管理：次發(fā)作，高血壓都是一種密切相關(guān)的危險因，在患者可耐受的情況下，最好能將血壓降至140

15、/90mmHg.2、調(diào)脂治療:早期應(yīng)用他汀類藥物調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊，血脂控制的目標(biāo)值 LDL-C1.8mmol/l。3、控制血糖:對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中事件，推薦 HbA1c 治療目標(biāo)為7。4、戒煙，適度飲酒。5、睡眠呼吸監(jiān)測：推薦對合并有睡眠呼吸事件的腦卒中或 TIA 者進行多導(dǎo)睡眠圖的監(jiān)測。6、控制同型半胱氨酸水平：高同型半胱氨酸血癥可增加腦卒中的風(fēng)險，輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素 B6 以及維生素 B12 可降低同型半胱氨酸水平。7、其他 合理膳食、增加運動、控制體重。二、抗血小板治療：對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療

16、。三、抗凝治療 在斷為房顫誘發(fā)心源性栓塞的患者才適宜應(yīng)用抗凝劑。監(jiān)測INR 的推薦指標(biāo)為 2。03.0.四、頸動脈狹窄的干預(yù) 輕、中度頸動脈狹窄者首先選擇內(nèi)科保守治療，必要時可考慮行外科手術(shù)。結(jié)合該患者高血壓（3 級，極高危)、高脂血癥應(yīng)歸為腦卒中極高危人群，提倡采用他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，抗血小板藥物抗血栓二級預(yù)防 腦卒中，在此基礎(chǔ)上可以酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護的藥物。此次患者主左側(cè)頭 部不適感，遂藥師建議予以丹參、川芎嗪等擴管，改善腦血流；胞二磷膽堿、依達 拉奉、腦復(fù)康等營養(yǎng)腦神經(jīng).針對痛風(fēng)： 痛風(fēng)是尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接

17、相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛 風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成等.治療方案括 1、生活方式預(yù)：限制飲酒及戒煙，減少高嘌呤食物的攝入，如內(nèi)臟、海鮮等；控制肉類食用； 大量飲水（每天飲水量大于 2000ml）；控制體重;合理膳食和規(guī)律作息。2、藥物療:降尿酸藥物：主要有抑制尿酸生成的別嘌醇和非布司他 ,促進尿酸排泄的苯溴馬隆。急性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)：秋水仙堿、非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素等。堿化尿液:尿PH6，可用碳酸氫鈉中和尿酸，維持尿 PH 在 6.26。9。治療目標(biāo)盡量控制在300umol/L 以下.再結(jié)合患者自 5 年前發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)一直規(guī)律口服苯溴馬隆、非布司他、碳酸氫鈉片治療，療

18、效可。所以繼續(xù)選用苯溴馬隆(50mg、QD）、非布司他（20mg、QD）、碳酸氫鈉片（0.5g、TID）降尿酸治療是適宜的，用法用量也適宜。國外指南中也推薦別嘌呤醇、非布司他作為一線降尿酸藥.如果無法達到血清尿酸目標(biāo)值，可聯(lián)用促尿酸排泄藥苯溴及堿化尿液對癥治療。藥物治療方案監(jiān)護計劃:1.用藥前：5CTA、腎上腺檢查等。明確診斷后,進一步調(diào)整用藥.告知醫(yī)生,該患者長期使用苯溴馬隆、非布司他、碳酸氫鈉片降尿酸藥物,在使用該藥前，要對患者使用療效安全性進行評估，用藥期間定期監(jiān)測尿酸水平、PH、肝腎功能等,以了解病情。從而評估是否需要調(diào)整劑量.MRI、CTA、頸動脈超聲IMT,24濾過率，評估是否合并

19、心腦、大血管、腎臟損害，以指導(dǎo)藥物治療。告知患者，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用法用量服用藥物,空腹或食用少量清淡飲食，用水吞服，勿咬碎或咀嚼。非洛地平緩釋片可能引起頭 痛、心悸、頭暈、輕微踝部水腫，這些反應(yīng)常常是短暫的,可自行緩解,不必太過擔(dān) 心。阿托伐他汀汀鈣最好睡前一次服用。阿托伐他汀鈣初期可能引起惡心、腹瀉、 腹脹、頭昏、失眠等癥狀，這些癥狀常較輕微,并隨著用藥時間的延長而逐漸消失， 不必緊張。另外，他汀還可以引起肌病,若感肌肉疼痛、肌肉壓痛或肌肉無力，尤其伴有不適或發(fā)熱時，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，醫(yī)生檢測肌酸激酶以確定是否與他汀類 藥物的使用有關(guān).轉(zhuǎn)氨酶升高也是使用后可出現(xiàn)的不良反應(yīng)，一般在開始服用他汀

20、類6周監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶.建議患者避免過量飲酒，以降低肝細(xì)胞毒性的風(fēng)險。提醒患者服用非洛地平緩釋片,阿托伐他汀鈣勿飲用葡萄柚汁。影響他汀類藥物療效的藥物也有很多:如貝特類降脂藥（如非諾貝特等）,酮康唑、克拉霉素等，若 治療需要,他汀類藥物與以上藥物服藥時間應(yīng)有間隔.因此，自購藥物或就診開具藥 品時，應(yīng)告知醫(yī)生或藥師目前的服藥情況。降尿酸治療的目標(biāo)是預(yù)防痛風(fēng)的急性復(fù) 發(fā)，也可起到減輕并發(fā)癥和減少心血管事件發(fā)生的作用.即使近期沒有疼痛，仍應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下堅持使用上面提及到的幾種控制尿酸的藥物,以降低體內(nèi)的血尿酸水 平。服藥期間建議大量飲水（15002000ml).2。用藥中及用藥后：（1)患者左側(cè)頭部不適

21、感、胸悶心慌癥狀是否好轉(zhuǎn)。（2）每日監(jiān)護患者生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、心率、血壓.140/90mmHg以下.(3）高血壓并發(fā)癥高血脂、痛風(fēng)、心絞痛等控制情況，胸悶心慌癥狀是否緩解,LDLC 是否控制在 1.8mmol/L 以下、尿酸是否比入院前有所下降且控制在300umol/L以下?；颊咴缟戏梅锹宓仄骄忈屍笥袩o頭痛、心悸、頭暈、踝部水腫踝，晚上服用阿托伐他汀鈣有無惡心、腹瀉、腹脹、頭昏、失眠、肌痛肌無力 ,肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高.如果患者報告可能的肌肉癥狀，應(yīng)檢測 CK 并與治療前水平進行對比，如果患者有肌肉不適和（ 或) 無力，且連續(xù)檢測 CK 有進行性升高，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物劑量或

22、暫時停藥。）。為預(yù)防他汀類藥物引起肝臟損害的發(fā)生，在治療的 個月，檢測轉(zhuǎn)氨酶，如果轉(zhuǎn)氨酶在正常值范圍之內(nèi)，則每半年到 1 年復(fù)測 1 次。如患者出現(xiàn)乏力、不適、黃疸肝臟腫大及嗜睡等癥狀，并伴有血清直接膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝損害可能性大，應(yīng)立即停藥。3天查一次血常規(guī)、大便常規(guī)+脂、血糖、電解質(zhì)、止凝血、心肌酶譜、肌鈣蛋白、腦鈉肽、心電圖、心臟彩超等。其它主要治療藥物:抗心肌缺血單硝酸異ft梨酯片 10mgpo BID2019.02.0102。08美托洛爾緩釋片(原研）47。5mg po QD2019。02。0102.06美托洛爾緩釋片 (原研)23.75mgpoQD2019.02。0602。

23、08抗血小板聚集阿司匹林腸溶片 100mg po QD2019 。01。28-02.08氯吡格雷片 50mg po QD2019.02.03-02。08營養(yǎng)腦神經(jīng)注射用奧拉西坦 4g +5GS 100ml ivgtt QD2019 。01.2802.08改善微循環(huán)川芎嗪針 0。24g+5%GS 250ml ivgtt QD2019。01。2801.29活血化瘀注射用丹參多酚酸鹽 50mg+5%GS 250ml ivgtt QD2019。01。2902。08藥 物 治 療 日 志2019126日（1天）患者情況：患患者王孝金，男，70 歲.因“發(fā)現(xiàn)血壓升高 10 年,活動后心慌胸悶 月”155/

24、85 mmH78次/20 次/及既往檢查,初步診斷為：12343級（極高危)56、痛風(fēng)：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院： 2015.1.8 頭顱 MRI：多發(fā)性腔隙性腦梗塞。2019.1。22 2019。1.22 :甘油三酯2。32mmol/L，eGFR81ml/min.1.73m2,尿酸 366umol/L.2019.1。24 平均收縮壓及舒張壓均升高，白天收縮壓負(fù)荷升高，晝夜血壓波動曲線異常.治療方案：完善相關(guān)檢查，明確冠心病診斷 ,現(xiàn)暫予以非洛地平緩釋片降壓 ,阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑，苯溴馬隆、非布司他降尿酸 ,碳酸氫鈉堿化尿液等對癥支持治療。監(jiān)護計劃：實施初始治療監(jiān)護計劃。監(jiān)護結(jié)果：1、患者

25、用藥后仍有心慌胸悶癥狀。血壓 149/85 mmHg、心率 84 次/分,19 次200/100mmHg有明顯降低，降壓有效。2、患者服用非洛地平緩釋片后無頭痛、心悸、頭暈、踝部水腫 ,服用阿托伐他汀鈣后無惡心、腹瀉、腹脹、頭昏、失眠、肌痛肌無力.3、輔助檢查示 2015.1。8 頭顱 MRI:多發(fā)性腔隙性腦梗塞。2019.1。22 心電圖：竇性心律;2019。1。22 腎功能、血脂、血糖：甘油三酯 2.32mmol/L，eGFR81ml/min。1。73m2,尿酸 366umol/L。2019。1。24 動態(tài)血壓：夜間平均收縮壓及舒張壓均升高，白天收縮壓負(fù)荷升高,晝夜血壓波動曲線異常。實驗室

26、檢查結(jié)果示：患者血脂偏高,主要是以甘油三酯為主，腎功能有損傷。丁 蘭2019127（入院第二天）患者情況：患者無心慌胸悶發(fā)作，無頭暈、頭痛、面色潮紅等不適.血壓 mmHg、心率78次/分，呼吸16次/分。輔檢：無治療方案：繼續(xù)前述治療方案。監(jiān)護計劃:實施初始治療監(jiān)護計劃監(jiān)護結(jié)果：1、患者今日無心慌胸悶發(fā)作，無頭暈、頭痛、面色潮紅等不適。癥狀較之前有明顯改善.2、用藥后血壓 134/73 mmHg、心率 78 次/分，呼吸 16 次/分，已達到目標(biāo)降壓值。3、患者服用非洛地平緩釋片、阿托伐他汀鈣后無明顯不良反應(yīng).蘭2019128患者情況:患者訴上樓后出現(xiàn)心慌、胸悶，持續(xù)約 3 分鐘，休息后緩解。

27、查體:143/76mmHg，比正常值稍高,心率 78 次/分、呼吸 20 次/分。神清，精神可，雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕性啰音，心率 75 次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,NS(-）.輔檢：201901-28 檢驗科生化:總蛋白 65.0(g/L），白蛋白 35.60(g/L）,總膽紅素 21。20（mol/L)，直接膽紅素 7。20（mol/L)，間接膽紅素 14.00(mol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶 17(u/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶 20(u/L），尿素 4.81(mmol/L）,肌酐 81。0(mol/L），尿酸 478（mol/L），估

28、算的腎小球濾過率 89（ml/（min。1.73m2）)，胱抑素 C 1。17（mg/L）,總膽固醇 3.72(mmol/L)，鉀 4.02（mmol/L)，肌酸激酶 240（u/L），肌酸激酶同功 酶 9（u/L），葡萄糖 5。36（mmol/L)；201901-28 檢驗科臨檢：白細(xì)胞計數(shù) 5.26(x109/L），嗜中性粒細(xì)胞百分比 61。00()，淋巴細(xì)胞百分比 28。30(），紅細(xì)胞計數(shù) 4。06(x1012/L），血紅蛋白 122（g/L）;2019-0128尿常規(guī)未見明顯異常;2019-0128 I 0。01（ng/ml），肌紅蛋白 26。00（ng/ml);2019-0128

29、檢驗科臨檢:腦鈉肽（BNP） 47(pg/ml)；201901-28止凝血七項未見明顯異常；20190128 檢驗科臨檢：顏色 黃色，性狀 稍稀便，隱血 陰性；2019-01-28 基化血紅蛋白 5.60（）;20190128甲功三項未見明顯異常;2019-0128 核醫(yī)學(xué):促腎上腺皮質(zhì)激素 41.033(pg/ml），醛固酮 141。805(pg/ml)素 12.790(pg/ml），皮質(zhì)醇 21。104（ug/dl），血管緊張素 130.348（pg/ml）；2019-0128 發(fā)狹窄（左側(cè)中重度,右側(cè)輕-中度）;雙側(cè)椎動脈硬化;雙下肢動脈硬化伴斑塊形成；左側(cè)足背動脈流蘇減低;雙腎動脈硬化

30、；20190128MRI：多發(fā)性腦梗死；2019-0128 心臟彩超示:主動脈瓣鈣化;左室順應(yīng)性下降；肺動脈高壓（輕度）.治療方案： 加用阿司匹林腸溶片 100mg po QD；注射用奧拉西坦 4g +5GS 100ml ivgtt QD 營養(yǎng)腦神經(jīng)；川芎嗪針 0.24g+5%GS 250ml ivgtt QD 擴血管改善微循環(huán); 余治療同前。續(xù)觀患者病情變化。治療方案分析： 患者現(xiàn)予以非洛地平降壓，血壓控制可；此患者存在高血壓靶器官損害（頸動脈硬化伴斑塊形成、頸動脈多處狹窄，）,多發(fā)性腦梗死，醫(yī)師給予川芎嗪注射劑擴血管改善局部血液循環(huán)，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)是適宜的.川芎嗪具有抗血小板聚集,并對

31、已聚集的血小板有解聚作用；此外本品尚有擴張小動脈、改善微循環(huán)和增加腦血流量，可用于缺血性腦卒中、冠心病、心絞痛的治療。根據(jù)川芎嗪常用 劑量(40mg80mg,qd）,該治療方案中川芎嗪用量（ 250mg，）過大，藥師建議建議調(diào)整川芎嗪用量至 40mg80mg qd ivgtt.奧拉西坦用法用量適宜。高血壓合并動脈粥樣硬化疾病的患者需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行長期二級預(yù)防，結(jié)合該患者有頸動脈硬化伴斑塊形成、頸動脈多處狹窄，治療上應(yīng)加用阿司匹林 100mg qd 是適宜的,用法用量也適宜.(COX）和血栓烷 A2(TXA2） 的合成達到抗血小板聚集的作用，與阿托伐他汀聯(lián)合 增加抗動脈

32、粥樣硬化的作用。協(xié)同預(yù)防心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。 根據(jù)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識:該老年患者有預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制的指征，故藥師建議治療上加用質(zhì)子泵抑制預(yù)防消化道出血。監(jiān)護計劃1、用藥前:(1）告知患者:阿司匹林腸溶片需每天固定空腹服用，如能耐受 ,應(yīng)堅持長期服用； 如出現(xiàn)上腹不適、血便、黑便或身體其它部位出血,請及時告知醫(yī)生、護士或藥師。乙醇可加劇阿司匹林對胃黏膜的損害作用，患者應(yīng)避免飲酒。低劑量阿司匹林能減 少尿酸的消除，可能誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，患者有痛風(fēng)病史需要注意，如出現(xiàn)上述情況,立即告知醫(yī)生，以便醫(yī)生做出相應(yīng)調(diào)整。藥期間如需要接受手術(shù)，一定要征求主管 醫(yī)生的意見，不可擅自停

33、藥 .奧拉西坦偶見皮膚瘙癢、惡心、精神興奮、頭暈、頭痛、睡眠紊亂,但癥狀較輕,停藥后可自行恢復(fù)，患者不必過于擔(dān)心。 川芎嗪注射劑應(yīng)用偶有口干，嗜睡等，一般不會有危險。（2）告知護士川芎嗪注射液不宜與堿性注射劑一起配伍。（3)告知醫(yī)生重點監(jiān)測糞便潛血及血常規(guī)。用藥中與用藥后刺激、靜脈炎，川芎嗪注射液滴速不宜過快.興奮、頭暈、頭痛、睡眠亂。服用阿司匹林后有無腹不適、血便、黑便或身體其它部位出血。藥物療效監(jiān)護 :患者LDLC是否達到目標(biāo)值.繼續(xù)重點監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血,快CTA明確診斷，以便進一步調(diào)整用藥方案。余監(jiān)護計劃同上.監(jiān)護結(jié)果:靜脈炎睡眠。服用阿司匹林后無腹不適、

34、大便未見明顯異常?；颊呓袢找话闱闆r尚可，生命體征平穩(wěn)。上樓后出現(xiàn)心慌、胸悶，給予靜滴川芎嗪后胸悶、心慌癥狀癥狀有所好轉(zhuǎn)。用藥后血壓 143/76mmHg78 次/20 次/分.蘭2019.1。29（1）患者情況：患者訴活動后心慌、胸悶癥狀較之前有所緩解，但仍然存在.137/75 mmHg78 次/17 次/分。神清，精神可，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性啰音,心率 72 次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音,腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，NS（-)。治療方案:停用川芎嗪針 0.24g+5GS 250ml ivgtt QD，改用注射用丹參多酚酸鹽50mg+5%GS 250m

35、l ivgtt QD ，增加阿托伐他汀鈣片（原研類) 用量為 20mg po QN, 余治療同前.續(xù)觀患者病情變化.治療方案分析：:鑒于患者有高血壓、高血脂、腔隙性腦梗死、血管多處狹窄，動脈硬化等高危因素，現(xiàn)有活動后心慌胸悶，每次發(fā)作持續(xù)約幾分鐘，休息后癥狀可緩 解,故考慮冠心病、心絞痛的可能性大，但還需完善冠脈 CTA明確診斷。遂予以阿托20mg 增強抗粥樣硬化粥樣作用。預(yù)防心腦血管風(fēng)險。此外，根據(jù)中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版)：患者自身的危險因素（如血脂、血壓、血糖水平、年齡、體重指數(shù)等)進行動脈粥樣硬化性心血管疾病危險分層，該患者(高血3級，極高危 ）LDLC1。8mmo

36、l/l。1。28LDLC為2.23mmol/LLDL-C才能達到目標(biāo)值。故醫(yī)師給以阿20mg po調(diào)脂穩(wěn)斑是適宜的，用法用量也合適.丹參多酚酸鹽為中藥丹參中成分,活血、化瘀、通脈，用于冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。在指南并未提到此藥，但在治療冠心病方面得到了臨床的認(rèn)可。故停用主要適用于缺血性腦卒中的川芎嗪,以丹參多酚酸鹽緩解胸悶、心慌。監(jiān)護計劃：丹參多酚酸鹽屬于中成藥制劑,觀察輸注過程中及輸注后有無過敏現(xiàn)象。阿托伐他汀片用量加大后需注意監(jiān)測其不良反應(yīng)。包括阿托伐他汀片患者心慌、胸悶癥狀是否好轉(zhuǎn)，血壓是否達到目標(biāo)值 140/90mmHg，LDL-C 1.8mmol/L。監(jiān)護結(jié)果：炎，丹參多酚酸鹽輸注過程

37、中及輸注有無過敏現(xiàn)象。服用阿司匹林后無腹不適、大便未見明顯異常.患者今日一般情況尚可,生命體征平穩(wěn)。仍然存在，給予靜滴丹參多酚酸鹽后胸悶、心慌癥狀癥狀有所好轉(zhuǎn).137/75 mmHg,已達到目標(biāo)降壓值78 次/17次/分。余監(jiān)護結(jié)果同上。丁 蘭2019。2。1（7天）患者情況：今日查房，患者訴無心慌、胸悶,無頭暈頭痛。查體：134/67 mmHg，心78 次/18次/分啰音，心率 78 次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，NS（）.輔檢:2019-0129 核醫(yī)學(xué):非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原 4。23(ng/ml），胃泌素釋放肽前體 91。1(pg

38、/ml)；2019131 DCG:竇性心律 偶發(fā)室早 偶發(fā)房早， 成對房早、短陣房速 T波變化;201901-31 CTA斑塊，管腔重度狹窄；前降支散在鈣化斑塊，管腔中重度狹窄；第二對角支運動偽影較大，遠(yuǎn)段淺壁冠狀動脈；左旋支短小。治療方案：加用單硝酸異ft梨酯片 10mg po BID ，美托洛爾緩釋片(原研) 47。5mg po QD治療方案分析：針對冠心病、心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病， 統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱冠心病。冠心病、心絞痛治療原則 是緩解癥狀、改善預(yù)后、阻止病情進展。包括

39、調(diào)整生活方式、控制危險因素、循證 藥物治療、血運重建、患者教育等。根據(jù)2018 年冠心病合理用藥指南（第 版），1、心絞痛藥物治療分為：（1)緩解心絞痛/心肌缺血治療的藥物 包括一治療藥物（ 受體阻滯劑/CCB、短效硝酸酯類藥物)、二線治療藥物(長效硝酸酯類藥物、伊伐布雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物 )，可根據(jù)患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時將二線藥物作為一線治療藥物（ 2）預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物。如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、 受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等。2、血管重建治療:（1）狀動脈介入治療(PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)

40、（GABG）。冠心病合并高血壓患者中，降壓治療的目的是最大限度地降低長期心血管發(fā)病和死亡的總體風(fēng)險，且使血壓控制在 140/90 mmHg。在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上， 既要控制血壓以減少心臟負(fù)擔(dān)，又要擴張冠狀動脈以改善心肌血液供應(yīng),即“護心”受體阻滯劑和 ACEI/ARB作為首選,降壓同時可降低心肌耗氧量， 改善心肌重構(gòu)，鑒于 CCB 具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化作用, CCB 聯(lián)用。鑒于患者有心絞痛,受體阻斷劑+長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物。受體阻滯劑如無禁忌證,應(yīng)作為心絞痛的初始治療首選藥 腎上腺素能受體，減慢心率，減弱心肌收縮力,降低血壓，減少心肌耗氧量及心肌缺血發(fā)作，增加患者運動耐量.2

41、的支氣管痙攣不良反應(yīng)，建議優(yōu)先使用選擇性 1受體阻滯劑.爾、比索洛爾、阿替洛爾。特別適用于伴有高血壓、既往有心肌梗死病史或左心室 功能不全患者.考慮到患者管腔中重度狹窄,缺血嚴(yán)重，也可加用長效硝酸酯增強擴管效果。長效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐 量.而適宜心絞痛的慢性長期治療。硝酸酯類在平滑肌細(xì)胞能與硝酸酯受體結(jié)合，并N0或SN0（亞硝巰基），N0制血小板聚集和黏附,發(fā)揮對冠心病心絞痛的治療作用.長效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量.適宜心絞痛的慢性長期治療。三藥合用降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧，產(chǎn)生協(xié)同作用。硝酸酯類藥物

42、會 反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如 受體阻滯劑或非二氫吡啶類 CCB 治療心絞痛。故醫(yī)師給予單硝酸異ft梨酯片 10mg po BID + 美托洛爾緩釋片(原研) 47。5mg po QD +(原研）非洛地平緩釋片 5mg po QD是適宜的。用法用量合適。其他藥物治療包括調(diào)脂穩(wěn)斑、抗血小板聚集改善心腦代謝藥物以及活血化瘀類中藥等治療。選擇藥物合適,用法用量合適。監(jiān)護計劃：病人心慌、胸悶癥狀有無緩解，血壓是否達到目標(biāo)值 140/90mmHg。，LDL-C 為1。8mmol/L，平靜心率不得60次。監(jiān)測心電圖較有無變化。告知病人嚴(yán)格按單硝酸異ft梨酯、美托洛爾緩釋片

43、醫(yī)囑用法用量服藥，單硝酸異ft梨酯篇服藥間隔應(yīng)在 6 8 小時以上，以減少耐藥性的發(fā)生。告知患者心絞痛發(fā)作的高峰為上午,所以早上醒來馬上服用抗心絞痛藥單硝酸異ft爾緩釋片。告知患者服用美托洛爾緩釋片可能會心率減慢，出現(xiàn)疲勞、頭痛、失眠等精神癥狀；所以要對心率進行監(jiān)測，對于基礎(chǔ)心率 110 次/分慎用）等。余監(jiān)護計劃同上監(jiān)護結(jié)果:患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，服用單硝酸異ft梨酯后無頭痛、低血壓、心率增快,用美托洛爾緩釋片后無心率減慢，未出現(xiàn)疲勞、頭痛、失眠等精神癥狀。服用阿司匹林后無腹不適、大便未見明顯異常?；颊呓袢找话闱闆r尚可,生命體征平穩(wěn)。訴心慌、胸悶癥狀較之前有所緩解 ,仍然存在，給予單硝酸異f

44、t梨酯片 +美托洛爾緩釋片(原研） +(原研)非洛地平緩釋片后。胸悶、心慌癥狀明顯緩解。非洛地平用后血壓 134/67 mmHg，已達到目標(biāo)降壓值78 次/18次/分。血脂未測。余監(jiān)護結(jié)果同上。丁 蘭2019。2.3 (9天)患者情況：患者活動后心慌、胸悶,108/59 mmHg， 62 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟無壓痛,肝脾肋下未及，雙下肢無水腫,NS(-）；陳曙光主任查房后指出,冠脈狹窄程度的分析方法有兩種：1。直徑法 測量圖像中近段的正常管腔a,b，（ab)/a 即為狹窄程度；2.面積法 分別在近段正常管腔和最狹窄處各取一橫截面，測量正常管腔面積（a2）以及狹窄

45、處管腔的橫截面積 b2,（a2b2,)/a2 狹窄程度，目前冠脈造影管腔狹窄的程度采用直徑法,CTA提示前降支管腔重度狹窄,PCI術(shù)指針，囑患者避免活動量較大,已予以擴管、抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑、減慢心室率等治療,密觀病情變化。輔助檢查：2019-1-31 DCG:速 T波改變；2019131CTA：左冠狀動脈近段混合斑塊 管腔輕度狹窄 前降支近段軟斑塊，管腔重度狹窄 前降支散在鈣化斑塊,管腔中重度狹窄 第二對角支運動偽影較大,遠(yuǎn)端淺壁冠狀動脈 左旋支短小;治療方案：加用氯吡格雷片 50mg po QD抗血小板治療方案分析：2018ESC 血運重建指南：PCI治療的心絞痛患者，入院后（冠脈造影前）

46、應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療.2019-1-31CTACTA提示前降支管腔重度狹PCI術(shù)指針。可見患者患者有冠脈介入檢查治療的適應(yīng)癥.100mg po qd+50mg po qd雙聯(lián)抗血小板,緩解心肌缺血，抗支架內(nèi)血栓生成；用法用量適宜。該患者年齡 71歲，有消化道出血高危因素PPI制劑泮托拉唑鈉等護胃治療，降低胃腸道出血風(fēng)險。但是由于氯吡格CYP2C19代謝為活性代謝物,使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氮毗格雷活性代謝CYP2C19的藥物如奧美拉唑聯(lián)用，故可選用泮托拉唑、蘭索拉唑等. 監(jiān)測計劃:（1）每日監(jiān)護患者生命體征：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率。監(jiān)護脈搏、血壓、心率以評估藥物療效和不良反應(yīng)，

47、以便及時更改藥物及藥物劑量?；颊哐獕哼_標(biāo)應(yīng)140/90mmHg，但收縮壓不得90 mmHg60次左右但不得55次. (2）質(zhì)、頻度、強度、誘因、持續(xù)時間變化等，以評估藥物療效.應(yīng)及時行心電圖監(jiān)測。檢測心肌酶譜了解患者病情變化。(3）每日監(jiān)護是否有消化道不適和出血癥狀：患者,老年,雙聯(lián)抗血小板治療，為消化道出血的高危人群，沒有使用質(zhì)子泵抑制劑必須每日觀察患者是否有消化道不適癥狀,是否有黑便，必要時復(fù)查大便隱血和血常規(guī)，觀察血紅蛋白的變化情況。還要注意詢問患者是否有牙齦出血、瘀斑、血尿等其它出血表現(xiàn).復(fù)查血脂情況：患者口服阿托伐他汀鈣降脂穩(wěn)定斑塊治療,斷血脂是否達標(biāo)，是否需要調(diào)整劑量。復(fù)查肝功能并

48、詢問患者是否有肌痛乏力等癥 狀。監(jiān)護結(jié)果:患者今日一般情況尚可,生命體征平穩(wěn)。用藥后108/59 mmHg,62 次/分、呼吸 18次/分.美托洛爾有關(guān)，建議減小美托洛爾緩釋片劑量。繼續(xù)重點監(jiān)測血壓和心率。雙抗治療后無消化道不適癥狀、黑便、牙齦出血、瘀斑、血尿等其它出血表現(xiàn).余監(jiān)護結(jié)果同上。丁 蘭2019。2。6 （12天)患者情況：患者心慌、胸悶有所好轉(zhuǎn),無頭暈黑朦等不適.10856mmHg, 70 次/分、呼吸，19/分，神清，精神可，雙肺呼吸音清晰，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫PCI術(shù)指針，囑患者避免活動量較大，已予以擴管、抗血小板、調(diào)脂

49、穩(wěn)斑、減慢心室率等治療，密觀病情變化。輔助檢查：無治療方案：停用非洛地平緩釋片，加用左旋氨氯地平片 2.5mg po QD,調(diào)整美托洛爾緩釋片劑量至美 23。75mg po QD治療方案分析：服用美托洛爾緩釋片后最低心率為 62 次/分，今日血壓偏低系降壓效果太強及美托洛爾緩釋片所致的不良反應(yīng)所致，遂減少美托洛爾緩釋片劑 量是合適的。故醫(yī)囑給予美托洛爾緩釋片減半處理。減量后降壓效果可能不能達標(biāo)，可增大非洛地平緩釋片劑量或改用長效且安全性高的二氫吡啶類 CCB 降血壓,3 CCB 35 50 小時，每日 1 次服用絕對能覆蓋 24 小時，可以保證清晨血壓穩(wěn)定。 有幾個大型的高血壓研究中的 CCB

50、 都是用了苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜).苯磺酸氨氯地平不但降壓能力強，而且能和 ACEI 一樣減少心腦血管事件. 故醫(yī)師給予左旋氨氯地平片2.5mg po QD是適宜的。監(jiān)測計劃：以評估藥物療效和不良反應(yīng)，以便及時更改藥物及藥物劑量。患者血壓達標(biāo)應(yīng)140/90mmHg,但收縮壓不得90 mmHg60次左右但不得55次.腫等輕度不良反應(yīng)，極少數(shù)病人出現(xiàn)心悸、乏力、頭暈、瘙癢、皮疹、失眠等輕度不良反應(yīng)。繼續(xù)觀察患者服藥后病情有無好轉(zhuǎn),標(biāo)。雙抗治療后是否有消化道不適和出血癥狀.頭痛、水腫、心悸、乏力、頭暈、瘙癢、皮疹、失眠等輕度不良反應(yīng)。美托洛爾緩釋片緩釋片減量后心率、血壓是否恢復(fù).監(jiān)護結(jié)果：用藥后胸悶

51、、心慌癥狀明顯緩解、血壓 10856mmHg mmHg,心率 70 次/吸 19 次/分.血壓偏低，考慮可能降壓藥效果太強有關(guān)，給以美托洛爾緩釋片減量處理同時改用長效制劑氨氯地平.經(jīng)上述處理后測血壓 120/70mmHg,恢復(fù)正常。繼續(xù)重點監(jiān)測血壓和心率。雙抗治療后無消化道不適癥狀、無黑便、牙齦出血、瘀斑、血尿等其它出血表現(xiàn).疹、失眠等不良反應(yīng)余監(jiān)護結(jié)果同上.2019。2.8（14天)患者目前血壓控制正常,無心慌胸悶發(fā)作;查體：血壓 13372mmHg,雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率 70 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫， NS（）。治療效果好，

52、病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院，并交代出院事項。蘭出院醫(yī)囑： 硝酸甘油單硝酸異ft梨酯美托洛爾緩釋片左旋氨氯地平片阿司匹林腸溶片氯吡格雷片阿托伐他汀鈣片苯溴馬隆膠囊0.5mg/片心絞痛發(fā)作時舌下含服一片20mg/片一天三次，一次一片47。5mg/片一天一次，一次半片2。5mg/片一天一次,一次一片100mg/片一天一次,一次一片25mg/片一天一次，一次兩片20mg/片每晚一次，一次一片50mg/片一天一次，一次一片出院帶藥分析：該患者診斷為高血壓（三級、極高危）、冠心病、心絞痛、高脂血癥、頸動脈狹窄、動脈粥樣硬化（伴板塊形成）、多發(fā)性腦梗死、痛風(fēng),出院前血壓控制正常， 無心慌胸悶發(fā)作，出院后繼續(xù)予以

53、左旋氨氯降壓;阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑；阿司匹林+氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板聚集；美托洛爾緩釋片、單硝酸異ft梨酯減慢心率降低心肌氧耗、改善心肌代謝；硝酸甘油舌下含服緩解心絞痛發(fā)作。苯溴馬隆膠囊降尿酸等治療。藥 物 治 療 總 結(jié)完整治療過程的總結(jié)性分析意見：患者男性、71歲，因“103月2019。123、高脂血癥高血壓3級(極高危）45、痛風(fēng)。入院后予以非洛地平緩釋片降壓，苯溴馬隆、非布司他及碳酸氫鈉片降尿酸；阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂等治療.3天加用川芎嗪擴張腦血管改善微循環(huán)、奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)同時給予阿司匹林4天停用川芎嗪，改用丹參多酚酸鹽活血化瘀；入院第加用單硝酸單硝酸異ft梨酯片、美托洛爾

54、緩釋片(原研)緩解心絞痛、抗心肌缺血治療； 912天停用非洛地平緩釋片，改用23.75mg po QD 。經(jīng)過上述治療患者血壓、血脂控制可，胸悶、心慌較入院前明顯緩解，余無特殊不適。患者病情 明顯好轉(zhuǎn)，2019。2。18予以帶藥出院，囑如有病情異常變化，及時就診復(fù)查。該患者的高血壓治療，臨床醫(yī)師首先給予非洛地平緩釋片降壓、苯溴馬隆、非布司他及碳酸氫鈉片降尿酸;阿托伐他汀鈣穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂等治療。該患者老年高血壓（三級、極高危），伴有腔隙性腦梗死、痛風(fēng)、高甘油三酯癥，活動后出現(xiàn)胸悶、心慌.合該患者痛風(fēng)多年，氫氯噻嗪利尿劑排除在外，針對于合并腦梗死，可選用CCB+ACEI/ARB 受體阻滯劑+CCB

55、?；氐骄唧w患者,心絞痛不能診斷， 受體阻滯劑不作為老年高血壓患者首選，綜合考慮，權(quán)衡利弊后后該患CCB+ACEI/ARB聯(lián)合降壓，且使血壓控制在140/90mmHgLDL-C控制在1.8mmol/L以下;苯溴馬隆、非布司他及碳酸氫鈉片降尿酸，并使尿酸控制在300umol/L 以下。醫(yī)生給予非洛地平緩釋片單藥降血壓是不適宜，建議非洛地平緩釋片+ACEI/ARB聯(lián)合降血壓治療,藥師建議如果患者能夠耐受 ACEI ，最好選用ACEI+非洛地平緩釋片聯(lián)合降血壓.鑒于患者心腦血管風(fēng)險較高（老年高血壓()，可考慮給予抗血小板藥預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。在治療過程中，1.28日患者訴活動后胸悶、心慌,患者有高

56、血壓、高血脂、腔隙性腦梗死、高血壓靶器官損害（頸動脈硬化伴斑塊形成、頸動脈多處狹窄，）等 高危因素，心絞痛的可能性大，遂醫(yī)師給予阿司匹林抗血小板預(yù)防心腦血管聚集， 川芎嗪改善微循環(huán)和增加腦血流量，奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)的方案是適宜的,用量，川芎嗪一次劑量過大，建議減少川芎嗪劑量至 80mg，qd。其他無明顯不適 宜。1。29 患者胸悶氣喘癥狀未得到明顯緩解，活動后依然存在，故降川芎嗪改為對冠心病、心絞痛效果更好的丹參多酚酸鹽。該患者(極高危心腦血管風(fēng)險）的降脂目LDLC1.8mmol/l，LDL-C2.23mmol/L，需要加大阿托伐他汀LDLC以達標(biāo)。醫(yī)師給以20mg po故醫(yī)師給以20mg p

57、o調(diào)脂穩(wěn)斑是適宜的，用法用量也適宜.2。1患者確診冠心病、心絞痛，治療原則包括緩解癥狀/心肌缺血，改善預(yù)后.針對心絞痛合CCB+受體阻滯劑，如果效果不好，可加用硝酸酯類藥物共同降低心肌降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧，緩解心絞痛。治療方案給與非 洛地平緩釋片+美托洛爾緩釋片+單硝酸ft梨酯片協(xié)同抗心肌缺血是適宜的,也是合適的。2.3CTA提示前降支管腔重度狹窄，有冠脈介入檢查治療的適100mg po qd+50mg po qd雙聯(lián)抗血小板是適宜的,用法用量也合適?？紤]患者雙抗治療后消化道出血風(fēng)險，可予以泮托拉唑、雷貝拉唑預(yù)防，但禁用奧美拉唑。2。6患者服用美托洛爾緩釋片期間,出現(xiàn)了62次/分，10856mmHg,考慮與降壓效果過強及美托洛爾的不良反應(yīng)有關(guān)，醫(yī)囑予以美托洛爾緩釋片減半處理是適宜的。 減量后降壓效果可能不能達標(biāo)，改用左旋氨氯地平是適宜的，左旋氨氯地平為二氫 吡啶CCB24h長嘯、穩(wěn)定的降壓,一天一次即可達到滿意降壓效果，特別適應(yīng)于依從性不好的老年患者。臨床藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)： 藥師在本次治療中對患者進行全程用藥監(jiān)護，積極參與查房，了解患者每天生命體征及病情變化情況，并作記錄,醫(yī)生溝通患者入院前血壓 200/100mmHg，經(jīng)降壓治療后，血壓穩(wěn)定在 133