四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程-核備核定使用表格(A4格式)

1、四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂） PAGE 13 PAGE 13頁腳內(nèi)容四川省水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程（DB/T 2201-2016）備案、核備、核定用表附錄H水利工程質(zhì)量核備與核定2附錄I質(zhì)量缺陷備案（樣式）58附錄H水利工程質(zhì)量核備與核定（規(guī)范性附錄）重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備表（樣式）表H.1-1重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程核備報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽（關(guān)鍵部位）核備-序號工程名稱 工程類別監(jiān)理單位施工單位聯(lián)合簽證日期重要隱蔽單元工程關(guān)鍵部位單元工程序號資 料 名 稱份 數(shù)重要隱（關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量等級簽證（見表H.1-2）份單元工程施工質(zhì)量報驗(yàn)單

2、份單元工程質(zhì)量評定表三”表等備查資料份地質(zhì)圖件、地質(zhì)編錄、地基評價意見份測量成果，包括開挖剖面圖等份檢測試驗(yàn)報告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）份影像資料份監(jiān)理抽查資料份設(shè)計變更資料份質(zhì)量缺陷備案表份其他份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）簽字蓋章）年月日表H.1-2重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程質(zhì)量等級簽證表單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量施工單位自評日期年月日1、自評意見：施工單位自評意見2、自評質(zhì)量等級：終檢人員（簽名）抽查意見：監(jiān)理單位抽查意見監(jiān)理工程師 （簽名）聯(lián)合小組1、核定意見：核定意見2

3、、質(zhì)量等級：年月日保留意見（簽名）地質(zhì)編錄測量成果備查資料清單（3）檢測試驗(yàn)報告（巖芯試驗(yàn)、軟基承載力試驗(yàn)、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度等）（5）其他（）（5）其他（）單位名稱職務(wù)、職稱簽名項(xiàng)目法人監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位運(yùn)行管理聯(lián)合小組成員注：注：1、重要隱蔽單元工程驗(yàn)收時，設(shè)計單位應(yīng)同時派地質(zhì)工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項(xiàng)目應(yīng)在“”內(nèi)打“”，如有其它資料應(yīng)在括號內(nèi)注明資料的名稱。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL1762007 附錄 F。表H.1-3重要隱蔽單元工程質(zhì)量核備意見表工程名稱 聯(lián)合小組鑒證日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容編號：監(jiān)督注冊號-重要隱蔽核備-序號單元工程編碼 驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論

4、質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論認(rèn)定意見：（蓋章）項(xiàng)目（簽名）法人日期：年月日意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見4、其它。5：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以備案、不予備案新報送。簽名：年月日項(xiàng)目站 簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日注：注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì) 量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目法人授權(quán)現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗(yàn)收工作的管理時

5、，項(xiàng)目法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場 管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。表H.1-4關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量核備意見表工程名稱 聯(lián)合小組鑒證日期序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容認(rèn)定意見：編號：監(jiān)督注冊號-關(guān)鍵部位核備-序號單元工程編碼 驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論項(xiàng)目法人意見（蓋章）（簽名）日期：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見4、其它。5：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以備案、不予備案新報送。簽名：年月日項(xiàng)目站項(xiàng)目

6、站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì) 量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、當(dāng)項(xiàng)目法人授權(quán)現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有關(guān)工程質(zhì)量評定驗(yàn)收工作的管理時，項(xiàng)目法人認(rèn)定意見可由現(xiàn)場 管理機(jī)構(gòu)質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定（樣式）表H.2-1分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱單位工程名稱分部工程名稱監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資料名稱份 數(shù)1分部工程驗(yàn)收鑒定書 份2分部工程質(zhì)

7、量評定表 份3分部工程質(zhì)量檢測資料 份4驗(yàn)收申請報告 份5單元工程質(zhì)量評定匯總表（表 H.2-2） 份6單元工程質(zhì)量評定資料 份7原材料、中間產(chǎn)品、混凝土（砂漿）試件等檢驗(yàn)與評定資料 份8金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機(jī)、機(jī)電產(chǎn)品等檢驗(yàn)及運(yùn)行試驗(yàn)記錄資料 份9監(jiān)理抽查資料 份10設(shè)計變更資料 份11質(zhì)量缺陷備案表 份12質(zhì)量事故資料 份13單元工程劃分結(jié)果 份14其他 份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）簽字蓋章）年月日四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）工程名稱：項(xiàng)目法人全稱：單位工程名

8、稱：施工單位全稱：分部工程名稱 ：工程名稱：項(xiàng)目法人全稱：單位工程名稱：施工單位全稱：分部工程名稱 ：監(jiān)理單位全稱：單元完成完成評定終檢序號單元工程名稱工程部位工程編碼工程時間時間人員四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）監(jiān)理單位審核：施工單位填表：日四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂） PAGE 22 PAGE 22頁腳內(nèi)容表H.2-3分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核備（定）意見表編號：監(jiān)督注冊號-分部核備（定）-序號工程名稱 分部工程名稱所含單元工程個數(shù)驗(yàn)收日期序號工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)認(rèn)定意見：其中：重要隱蔽（位）單元工程個數(shù)項(xiàng)目法人報送日期驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備

9、定結(jié)論項(xiàng)目法人意見（蓋章）（簽名）日期：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站責(zé)任監(jiān)督員意見4、其它。5：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以備案、不予備案新報送。簽名：年月日項(xiàng)目站項(xiàng)目站副站長意見簽名：年月日項(xiàng)目站站長意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備（定）內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì) 量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.2-4分部工程施工質(zhì)量評定表單位工程名稱施工單位

10、分部工程名稱分部工程量施工日期評定日期自 年 月 日 至 年 月 年月日項(xiàng)次單元工程種類工程123456單元工程個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個數(shù)備注合計重要隱蔽單元工程、關(guān)鍵部位單位工程施工單位自評意見監(jiān)理單位復(fù)核意見項(xiàng)目法人認(rèn)定意見本分部工程的單元工程質(zhì)量全部合格。優(yōu)良率 復(fù)核意見： 為 %， 重要隱蔽單元工程及關(guān)鍵部位單元工程個，優(yōu)良率為 。原材料質(zhì)量，中間產(chǎn)品質(zhì) 分部工程質(zhì)量等級量金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造質(zhì)量，機(jī)電產(chǎn)品質(zhì)量。認(rèn)定意見：分部工程質(zhì)量等級：質(zhì)量事故及質(zhì)量缺陷處理情況：監(jiān)理工程師：年 月 日現(xiàn)場代表：年 月 日分部工程質(zhì)量等級：評定人：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：（蓋公章年月 日總監(jiān)或副總監(jiān)：（蓋公章

11、） 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：（蓋公章） 年 月 日核定（備）意見：核定（備）意見：工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級：核定（備）簽名）簽名）年 月 日年 月 日備注：1、分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定。2、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007 附錄G。單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式）表H.3-1單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱 監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)單位工程驗(yàn)收鑒定書份單位工程施工質(zhì)量評定表份單位工

12、程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定資料核查表（表H.3-3）份單位工程完工質(zhì)量檢測資料份單位工程外觀質(zhì)量評定表及相關(guān)核定資料（表H.3-4）份工程施工期及試運(yùn)行期觀測資料及分析結(jié)果份單位工程完工文件及相關(guān)圖件份質(zhì)量缺陷備案資料份質(zhì)量事故處理情況資料份分部工程遺留問題已處理情況及驗(yàn)收情況份未完工程清單、未完工程的建設(shè)安排及完成時間份驗(yàn)收申請報告份工程建設(shè)管理工作報告份工程建設(shè)監(jiān)理工作報告份工程設(shè)計工作報告份工程施工管理工作報告份其他份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）簽字蓋章）年月日四川省水利工程管理?xiàng)l例

13、四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）表H.3-2分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表 工程分部工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表工程名稱：施工單位名稱單元工程數(shù)完成驗(yàn)收序號單元工程數(shù)完成驗(yàn)收序號分部工程名稱其中：關(guān)鍵部驗(yàn)收結(jié)論總數(shù)時間時間單元工程位單元工程四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）監(jiān)理單位審核：施工單位填表：四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂） PAGE 41 PAGE 41頁腳內(nèi)容表H.3-3單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定資料核查表施工單位核查日期年核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況1水泥出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告2鋼材出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告3外加劑出廠合格證及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)4粉

14、煤灰出廠合格證及技術(shù)性能指標(biāo)5防水材料出廠合格證、廠家試驗(yàn)報告6原材料止水帶出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告7土工布出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告8裝飾材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告9水泥復(fù)驗(yàn)報告及統(tǒng)計資料10鋼材復(fù)驗(yàn)報告及統(tǒng)計資料11其他原材料出廠合格證及技術(shù)性能試驗(yàn)報告12砂、石骨料試驗(yàn)資料13石料試驗(yàn)資料14中間混凝土拌和物檢查資料15產(chǎn)品混凝土試件統(tǒng)計資料16砂漿拌和物及試件統(tǒng)計資料17混凝土預(yù)制件（塊）檢驗(yàn)資料18攔污柵出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件19閘門出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件20啟閉機(jī)出廠合格證及有關(guān)技術(shù)文件21壓力鋼管生產(chǎn)許可證及有關(guān)技術(shù)文件22金屬結(jié)構(gòu)閘門、攔污柵安裝測量記錄23及啟

15、閉機(jī)壓力鋼管安裝測量記錄24啟閉機(jī)安裝測量記錄25焊接記錄及探傷報告26焊工資質(zhì)證明材料（復(fù)印件）27機(jī)電運(yùn)行試驗(yàn)記錄產(chǎn)品出廠合格證、廠家提交的安裝說明書及有關(guān)28設(shè)備資料施工單位核查日期年核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況29重大設(shè)備質(zhì)量缺陷處理資料30電氣設(shè)備安裝測試記錄31焊縫探傷報告及焊工資質(zhì)證明32機(jī)組調(diào)試及試驗(yàn)記錄3372 小時試運(yùn)行記錄34其他35實(shí)體主要建筑物實(shí)體質(zhì)量檢測報告36質(zhì)量外觀質(zhì)量檢測報告37灌漿記錄、圖表38造孔灌漿樁施工記錄、圖表39重要隱蔽振沖樁振沖記錄40工程施工基礎(chǔ)排水工程施工記錄41記錄地下防滲墻施工記錄42主要建筑物地基開挖處理記錄43其他重要施工記錄質(zhì)

16、量事故調(diào)查及處理報告、質(zhì)量缺陷處理檢查記44錄45工程施工期及試運(yùn)行期觀測資料46綜合工序、單元工程質(zhì)量評定表及備查資料47資料重要隱蔽（關(guān)鍵部位）單元工程資料48分部工程、單位工程質(zhì)量評定表及備查資料49設(shè)計變更資料50其他資料施工單位自查意見自查：監(jiān)理單位復(fù)查意見復(fù)查：填表人：監(jiān)理工程師：質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人：（蓋公章）監(jiān)理單位：（蓋公章）年 月 日年 月 日監(jiān)督抽查意見施工單位施工單位單位工程名稱核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況抽查：項(xiàng)目站監(jiān)督檢查人員：（單位蓋章）年月日備注：1、本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007 G G-3，表內(nèi)內(nèi)容結(jié)合水利工程特點(diǎn)進(jìn)行了局部調(diào)

17、整。2、本表供單位工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料核查時使用；3、本表由施工單位內(nèi)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)逐項(xiàng)填寫并簽字。施工單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人簽字加蓋公章，若本單位工程是由分包施工單位與總包單位共同完成，則各施工單位負(fù)責(zé)收集、整理、填寫本單位所涉及的質(zhì)量檢驗(yàn)資料，并在填表人欄簽字， 由總包單位質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人審查后簽字、蓋公章。再交該單位工程監(jiān)理工程師復(fù)查，填寫復(fù)查意見、簽字，加蓋監(jiān)理單位公章。4、核查情況欄內(nèi)，主要應(yīng)記錄核查中發(fā)現(xiàn)的問題，并對資料齊備情況進(jìn)行描述。5、核查應(yīng)按照水利水電行業(yè)施工規(guī)范、評定標(biāo)準(zhǔn)和評定規(guī)程要求逐項(xiàng)進(jìn)行。6、核查意見填寫尺度：齊全4 點(diǎn)所述要求，具有數(shù)量和內(nèi)容完整的技術(shù)資料?；君R全工程

18、的質(zhì)量檢驗(yàn)資料的類別或數(shù)量不夠完善，但已有資料仍能反映其結(jié)構(gòu)安全和使用功能符合設(shè)計要求者。對達(dá)不到“基本齊全”要求的單位工程，尚不具備評定單位工程質(zhì)量等級的條件。表H.3-4單位工程外觀質(zhì)量評定結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程外觀核定-序號工程名稱 評定組人數(shù)單位工程外觀質(zhì)量評定單 位 項(xiàng)目法人施工單位單位名稱專業(yè)職稱組監(jiān)理單位設(shè)計單位 評定日期序號項(xiàng)目法人報送日期核定內(nèi)容得分率質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見（蓋章）（簽名）日期：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站 意見項(xiàng)目站 4、

19、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（范、不規(guī)范，建議（予以核定、不予核定送。簽名：年月日簽名：年月日項(xiàng)目站項(xiàng)目站簽名：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查 后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.3-5單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-單位工程核定-序號工程名稱單位工程名稱項(xiàng)目法人施工單位序號工程質(zhì)量核定內(nèi)容其中：主要分部工程個數(shù)項(xiàng)目法人報送日期驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定結(jié)論認(rèn)定意見：意見（蓋章）（簽名）日期：年月

20、日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站 見項(xiàng)目站 項(xiàng)目站站長意見4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以核定、不予核定后重新報送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：簽名：年月日負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送核定內(nèi)容所對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.3-6單位工程施工質(zhì)量評定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期自年月日至年 月日單位

21、工程量評定日期年月日質(zhì)量等級質(zhì)量等級序號分部工程名稱合格優(yōu)良序號分部工程名稱合格優(yōu)良1829310411512613714分部工程共個，全部合格，其中優(yōu)良 個，優(yōu)良率%，主要分部工程優(yōu)良率 。外觀質(zhì)量施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故處理情況觀測資料分析結(jié)論應(yīng)得分，實(shí)得分，得分率 %。施工單位自評等級：評定人：項(xiàng)目經(jīng)理：（蓋公章） 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核等級：復(fù)核人：總監(jiān)或副總監(jiān)：（蓋公章） 年 月 日項(xiàng)目法人認(rèn)定等級：認(rèn)定人：單位負(fù)責(zé)人：（蓋公章） 年 月 日工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定等級：核定人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（蓋公章） 年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL1762007 附錄G。工

22、程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定（樣式）表H.4-1單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論核定（樣式） 質(zhì)量核定申報書、工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（全稱） 年月日 質(zhì)量核定申報書批準(zhǔn)： 審定： 審核： 編寫：工程建設(shè)項(xiàng)目法人名稱（蓋公章） 年月日一、工程概況（工程批復(fù)過程、批復(fù)文號、概算投資、批準(zhǔn)的主要工程內(nèi)容、驗(yàn)收范圍及其完成情況）二、主要設(shè)計變更（主要設(shè)計變更及履行手續(xù)情況）三、質(zhì)量管理工作（項(xiàng)目法人、監(jiān)理單位、施工單位質(zhì)量體系建立和落實(shí)情況）四、質(zhì)量檢測情況（施工單位自檢、監(jiān)理單位見證取樣送檢、平行檢測與跟蹤檢測、項(xiàng)目法人委托檢測情況）五、存在問題及處理情況（質(zhì)量缺陷備案和質(zhì)量事故處理情況）六、遺留問題和尾工處理七、工程質(zhì)量

23、的自評、復(fù)核、認(rèn)定結(jié)果八、附件1、項(xiàng)目法人委托檢測報告2、工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表（竣工驗(yàn)收階段提供）3、其它表H.4-2工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定報送資料清單表編號：監(jiān)督注冊號-工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定-序號工程名稱項(xiàng)目法人監(jiān)理單位施工單位驗(yàn)收日期序號資 料 目 錄份 數(shù)1工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表 份2單位工程質(zhì)量驗(yàn)收結(jié)論核定結(jié)果 份3項(xiàng)目劃分確認(rèn)文件 份4歷次驗(yàn)收及相關(guān)鑒定提出的主要問題的處理情況 份5竣工驗(yàn)收檢測報告 份6竣工驗(yàn)收鑒定書 份7工程建設(shè)管理工作報告 份8工程建設(shè)監(jiān)理工作報告 份9工程勘測、設(shè)計工作報告 份10工程施工管理工作報告 份11其他 份項(xiàng)目法人應(yīng)按表內(nèi)清單提供資料原件，并對報送資

24、料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。（簽字） （簽字蓋章）年月日四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）表H4-3單位工程驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論匯總表項(xiàng)目名稱 ：施工單位名稱：分部工程數(shù)完成分部工程數(shù)完成驗(yàn)收序號單位工程名稱驗(yàn)收結(jié)論總數(shù)其中：主要分部時間時間核工程四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂）監(jiān)理單位審核：施工單位填表：四川省水利工程管理?xiàng)l例四川省水利工程管理?xiàng)l例20訂） PAGE 66 PAGE 66頁腳內(nèi)容附錄H.4-4工程項(xiàng)目質(zhì)量等級核定意見表編號：監(jiān)督注冊號-工程項(xiàng)目等級核定-序號工程名稱項(xiàng)目法人序號工程質(zhì)量核定內(nèi)容其中：主要單位工程個數(shù)項(xiàng)目法人報送日期驗(yàn)收質(zhì)量結(jié)論質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定

25、結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見（蓋章）（簽名）日日期：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站 見項(xiàng)目站 項(xiàng)目站站長意見4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以核定、不予核定后重新報送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：年月日負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核定內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.4-5工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評定表工程等

26、級 建設(shè)地點(diǎn) 主要工程量項(xiàng)目法人設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位開工、竣工日期序單位工程名自年 月 日至年 月 日單元工程質(zhì)量統(tǒng)計評定日期年月日分部工程質(zhì)量統(tǒng)計單位個數(shù)號稱(個)其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率（%）（個其中優(yōu)良（個）優(yōu)良率工程備注（%）等級123加者4為主要單位工程單元工程、分部工程合計評定結(jié)果本項(xiàng)目單位工程個，質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工程 個，優(yōu)良率 %，主要單位工程良率%。觀測資料分析結(jié)論監(jiān)理單位意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：總監(jiān)理工程師：項(xiàng)目法人意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：法定代表人：工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定意見工程項(xiàng)目質(zhì)量等級：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（蓋公章） 項(xiàng)目法人：（蓋公章） 質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)：（蓋公章）年

27、月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：本表引自水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評定規(guī)程SL176-2007。其他核備及備案項(xiàng)目核備表（樣式） 表H.5-1其他核備項(xiàng)目核備意見表（樣式編號：監(jiān)督注冊號-核備-序號工程名稱序號工程質(zhì)量核備內(nèi)容項(xiàng)目法人報送日期監(jiān)理單位意見質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核備結(jié)論認(rèn)定意見：項(xiàng)目法人意見（蓋章）（簽名）日日期：年月日質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見核查意見：1、資料接收時間。2、資料規(guī)范性評價及存在的主要問題。3、資料完整性評價及存在的主要問題。項(xiàng)目站 見項(xiàng)目站 項(xiàng)目站站長意見4、其它。5、建議意見：經(jīng)查閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全，填制規(guī)范（基本規(guī)范、不規(guī)范，建議（予以備案、不予備案后重新報送。簽名：年月日簽名：年月日簽名：簽名：年月日注：1、本表由項(xiàng)目法人報送質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)一式兩份，表后附報送的工程質(zhì)量核備內(nèi)容對應(yīng)的資料，質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)目法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。表H.5-2其他備案項(xiàng)目備案意見表（樣式）工程名稱項(xiàng)目法人報送日期