結(jié)核性腦膜炎治療中的幾個(gè)問題

1、結(jié)核性腦膜炎治療中的幾個(gè)問題第1頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20221 盡早治療1. 治與不治， 顯著不同 抗癆治療 不抗癆治療 病死率 1530% 100%2. 早治與晚治， 大不一樣 期 期 期 作者病死率 9% 25% 73% Ram(180)治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72)第2頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20222治療愈早，預(yù)后愈好。只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體征不多見而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。第3頁(yè)

2、，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20223 不典型的CSF改變1.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.氯化物不低 與有無(wú)嘔吐有關(guān)4.中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì) 早期達(dá)83%5.抗酸染色查不到結(jié)核桿菌 查到的只占1530%第4頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20224不多見的臨床表現(xiàn) 1.無(wú)腦膜刺激征 10%20% (成人) (兒童)2.精神癥狀 淡漠、煩躁、驚惶 譫妄、妄想、幻覺 期結(jié)腦中精神癥狀占54% Kirman報(bào)告13例伴急性精神癥 狀的結(jié)腦病人誤收入精神病院。第5頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二

3、9/27/202253.顱神經(jīng)損害 2031.5% 31% 、 各9% 29% 53% 4. 癱瘓 偏癱 11.3%45% 四肢癱 8.2%19.2% 癱瘓 9.5%42.3% (蛛網(wǎng)膜炎、動(dòng)脈炎、肉芽腫) 第6頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20226千萬(wàn)不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典型 而猶豫寡斷，不要因?yàn)槟骋粋€(gè)癥 狀體征不常見就一拖再拖。時(shí)間 就是生命，晚了就沒命了！(例)第7頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20227 強(qiáng)化期 鞏固期 療程 23月 910月 藥物 殺菌藥 殺菌、抑菌藥 (H、R、S、Z)（H、E） 劑量 H

4、 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次頓服 小兒劑量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均極易透過(guò)血腦屏障 聯(lián)合化療第8頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20228強(qiáng)化期部分病人可見轉(zhuǎn)氨酶增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)R可改為每周2次或停用，但H不可停，只可減量至1012mg/Kg/d。無(wú)H的聯(lián)合化療病死率可高達(dá)85.1%（例）第9頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/20229 激素的應(yīng)用 在抗癆前

5、提下并用激素可減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、提高存活率、降低病死率。第10頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/202210 存活率 并用激素45% 不用激素25% (Alzeer AH. Tubercle and Lung Disease 1993)第11頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/202211 病死率 期 期并用激素 4.9% 30%不用激素 11% 60.9%（邵平波， 中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病 1980）第12頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/202212并發(fā)癥的治療1. 腦積水的治療 乙酰

6、唑胺 減少CSF分泌 腰穿放液降低CSF壓力 療程13W,有效22/24) 腦室引流 治交通性腦積水(例) 腦室分流 治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：0.1/d 23 周,2例常規(guī)療法無(wú) 效者均有效。 開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者， 4例全存活，93%。第13頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/2022132. 腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎的治療透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 5001000單位，每周一次。 Courie報(bào)告 鞘內(nèi)注射15例，14 例有效，1例死亡; 另分流術(shù)15例，8有效，4死亡， 3無(wú)效。 邱惠蘭報(bào)告，鞘內(nèi)注射94例蛋白3g/L的疑椎管梗阻 者，7501000u，2周1次，10次為一療程，有效 80.8%。（例）腦脊液沖洗置換術(shù) CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 緩注NS 510ml 35遍為一次，每周34次 聶忠琦 42例均有效，其中4例蛋白10g/L 也獲顯效。第14頁(yè)，共16頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)24分，星期二9/27/202214結(jié)腦是可治之癥。早治早好，多好；晚治晚好，少好；不治不好，定死無(wú)疑。機(jī)不可失，時(shí)不再來(lái)！延誤