膽總管十二指腸吻合術課件

1、編輯版ppt1膽總管十二指腸吻合術編輯版ppt2分類小兒外科/膽管疾病的手術/先天性膽管閉鎖的手術/可以矯治型膽管閉鎖的手術方法編輯版ppt3概述膽總管十二指腸吻合術用于可以矯治型膽管閉鎖的手術治療。先天性膽管閉鎖系膽管系統(tǒng)先天性全部或部分閉鎖或缺如。病因尚不清楚，可能屬于胚胎發(fā)育中膽管空化不全的結果。近年有人認為本病與新生兒肝炎有密切關系，兩者可以同時存在，或先為巨細胞性肝炎而后發(fā)展為膽管閉鎖。也有人認為由于傳染性、血管性或化學性的原因作用于胚胎，危害膽管系統(tǒng)，使膽管發(fā)生管腔閉塞、硬化或部分消失。這一病程過程甚至可以從胚胎發(fā)育時持續(xù)至出生后（圖12.16.1.1.2-0-112.16.1.1

2、.2-0-3）。編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt6編輯版ppt7膽管閉鎖可分為肝內型及肝外型，其中肝內型系肝內膽管系統(tǒng)閉鎖，肝內僅存在不規(guī)則的小膽管合并狹窄或閉鎖，目前尚無好的治療方法；肝外型膽管閉鎖根據(jù)閉鎖的部位可分為型（圖12.16.1.1.2-0-4AD）。其中型為一類，占肝外膽管閉鎖的80%90%，稱為不可矯治型；型為另一類，屬于可矯治型膽道閉鎖（Correctable Biliary Atresia），預后較好，約占10%20%。這些類型的共同點是肝內膽管發(fā)育，肝外膽管部分閉鎖，故通過手術矯治后預后較好。編輯版ppt8編輯版ppt9編輯版ppt10適應癥膽總管十二指腸吻合術適

3、用于、型膽道閉鎖。編輯版ppt11禁忌癥病兒年齡在4個月以后，明顯膽汁性肝硬化、腹水、高度營養(yǎng)不良及已有明顯門脈高壓者，不宜進行手術治療。編輯版ppt12術前準備1.迅速糾正病兒的貧血及低蛋白血癥。少量多次輸血及血漿。2.肌內注射維生素K，同時補充大量維生素B1及維生素C。3.肝功能損害時給予保肝治療?？山o予高蛋白、高糖、高維生素飲食及低脂肪飲食。編輯版ppt13麻醉和體位硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，但應避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等對肝臟有損害作用的藥物吸入麻醉。體位為仰臥位，右側略墊高。編輯版ppt14手術步驟1.開腹后向上牽開肝臟，顯露肝十二指腸韌帶。剪開肝十二指腸韌帶上的腹膜，小心解剖出

4、閉鎖近側的膽管，此時近側膽管往往擴張，易于辨認（圖12.16.1.1.2-1）。編輯版ppt152.先用針頭穿刺膽總管（肝管），抽出少許膽汁，證實系膽總管，拔出穿刺針頭，輕輕壓迫使穿刺孔閉合。仔細游離出膽管下端，妥善保護膽管后方的門靜脈及肝動脈，切勿損傷。切開十二指腸降部的側腹膜，游離十二指腸，使其易于上提而接近膽管，以防吻合后局部有張力（圖12.16.1.1.2-2）。編輯版ppt16編輯版ppt173.將膽總管的盲端與十二指腸縫合1排漿肌層縫線，然后切開膽管盲端和相對應的十二指腸壁。吸除膽汁及十二指腸內容物，以4-0可吸收縫線連續(xù)縫合后壁全層（圖12.16.1.1.2-3）。編輯版ppt1

5、84.如膽總管較細，為保證吻合口通暢，可置入1根硅管，長1.52.0cm。然后以2-0絲線間斷縫合前壁全層，外加漿肌層縫合。數(shù)日后硅管自行脫落，可經肛門排出（圖12.16.1.1.2-4A、B）。吻合口旁放置煙卷引流，逐層關閉腹腔。編輯版ppt19編輯版ppt20術中注意要點1.先天性膽道閉鎖的類型較為復雜，術中經膽囊造影及分離肝門纖維結締組織，應仔細認真，既要防止分破門靜脈引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小膽管，以免喪失吻合的機會。2.要防止吻合后張力過大，并保證吻合后黏膜內翻。以防術后發(fā)生吻合口瘺。3.為保證吻合口通暢，肝門部腫大淋巴結應盡量與纖維結締組織塊一并切除。4.切斷肝門部纖維結締

6、組織時，如有出血，不用電灼止血，也不要用血管鉗鉗夾止血，以防影響小膽管的引流。最好以溫生理鹽水紗布壓迫止血。Kasai則主張用溫生理鹽水沖洗止血。編輯版ppt215.切開肝門部纖維結締組織塊后，局部無膽汁流出并不一定說明該處無膽管存在，有時小的膽管常被膽栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝門空腸吻合，遠端空腸造口，術后23d從空腸造口處流出較多膽栓，待膽栓排出后，膽汁引流通暢。6.在肝門腸吻合術中，有的作者主張深入解剖至肝內2.5cm深，此處可能存在較大的膽管，分離過淺時，如肝門處無開放的膽管存在，可能會影響手術的效果。但也不可分離解剖得過深，因病兒在手術時常常已合并膽汁性肝硬化，肝組織因硬化及淤

7、膽而變得極其脆弱。同時過多地解剖肝門，有可能導致門靜脈破裂出血，甚至造成術中死亡。7.肝門處纖維結締組織應當整塊切除，避免在分離過程中多次切斷，造成出血及肝門部組織結構顯示不清。編輯版ppt22術后處理膽總管十二指腸吻合術術后做如下處理：1.持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質平衡，少量多次輸血及血漿，以促進吻合口愈合。2.繼續(xù)應用保肝藥物及注射維生素K。3.應用抗生素預防感染。編輯版ppt23并發(fā)癥1.肝損害加重肝外膽道閉鎖的病兒，如術中未能有效解除膽道梗阻，則術后黃疸會逐漸加深，肝硬化及肝功能損害會不斷加劇。有時合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并發(fā)癥，這是造成病兒死亡的主要原因。2.吻合口

8、裂開是嚴重并發(fā)癥。發(fā)生的原因是吻合后局部有張力，影響血運造成裂開；加之吻合時因視野小、手術野深，常不能滿意地做到內翻縫合。此外，病兒高度黃疸、肝功能不全，低蛋白血癥均一定程度影響愈合。吻合口破裂時，病兒常突然高熱、引流物增多。處理的方法是充分引流，加強支持療法，等待其自行愈合或形成慢性瘺道，擇期做瘺管切除術。3.切口崩裂常發(fā)生在術后510d內。主要原因是腹脹、肝功能嚴重受損、營養(yǎng)不良、腹水、腹腔或切口感染。臨床表現(xiàn)為早期傷口突然流出大量血性滲出物，嚴重時切口縫線切割皮膚，內臟（主要是小腸）脫出切口外。切口裂開腸管外露時，應立即去手術室在全身麻醉下縫合切口，必要時做減張縫合，術后加強抗感染及支持

9、療法。編輯版ppt24分類普通外科/膽道手術/膽腸內引流術編輯版ppt25概述膽總管十二指腸吻合術用于膽腸內引流手術。 用于治療膽道梗阻的膽腸內引流術是膽道外科中常用的手術，常用以治療膽道的良性的和惡性的梗阻，并且常是一些膽道和胰腺手術的組成部分。我國的原發(fā)性膽管結石及膽道感染較為常見，因而膽腸吻合術在我國膽道外科中應用更為常見。膽腸吻合術包括自肝內膽管、膽囊、膽總管等部位與腸道的吻合，而在腸道方面，則有應用十二指腸或空腸之分，然亦有使用回盲部與膽管吻合的嘗試，但這僅限于極個別的例子。從廣義上說，Oddi括約肌切開成形術也是膽腸吻合術的一個內容。如何做好膽腸吻合術，在國內得到很多作者的重視，因

10、而近年來對不同類型的膽腸吻合術的討論甚為活躍，各種新設計的手術方法亦屢見報道。然而評定一種新的膽腸吻合術式的價值，常是較為困難的，由于膽腸吻合往往只是整個手術的一個組成部分，并且手術方法的選擇標準常因人而異，而長期觀察的結果又往往受到原發(fā)病的影響。編輯版ppt26手術相關解剖見圖1.11.8.2-1。編輯版ppt27適應癥膽總管十二指腸吻合術適用于：1.膽總管下端梗阻。2.復發(fā)性膽總管結石，膽總管擴張2cm。3.老年、體弱者膽總管下端梗阻不能承受更復雜的手術。編輯版ppt28禁忌癥1.膽總管上方存在未經矯正的梗阻因素，如肝內膽管結石，肝膽管狹窄等。2.膽總管直徑1.5cm。3.膽總管下端結石嵌

11、頓未能取出。4.十二指腸本身的病變妨礙手術的施行。編輯版ppt29術前準備1.詳細了解病史。膽道疾病病人多有長期反復發(fā)作病史，對每一次發(fā)作情況應詳細詢問誘因、發(fā)作有無絞痛、發(fā)熱發(fā)冷、黃疸及持續(xù)時間、治療情況等；對曾經施行過膽道手術的病人，應對每次手術的詳細情況，手術中的探查發(fā)現(xiàn)、所施手術方式、術后診斷及病理診斷，以及術前術后的影像診斷資料，特別是手術后經T形管膽道造影照片，對提供疾病診斷是可貴的資料；對病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關膽道影像資料片，進行認真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進一步的診斷措施，估計所施行的手術方案。編輯版ppt302.術前檢

12、測心、肺、肝及腎功能，查血電解質、血糖、血脂、血膽固醇等。3.對黃疸病人，須檢測出、凝血時間、凝血酶原時原時間、纖維蛋白原等有關凝血因子，術前肌肉注射維生素K11；對有出血傾向的黃疸病人，術前應積極進行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。編輯版ppt314.術前酌情選用影像診斷檢查，包括B型超聲、CT、MRI、MRCP等非侵入性檢查。經以上檢查尚不能對膽道病變獲得基本的診斷依據(jù)時，尤其是對一些復雜的膽道疾病，以及進行過多次膽道手術的病人，因術前必須有一清楚的膽道X線片，以確定膽總管乃至肝內膽管的病變性質、部位及范圍，從而設計合理的手術方案均是十分必要的。為此，可選用ERCP和（或）PT

13、C等侵入性檢查技術。ERCP可清楚地顯示肝內外膽管，可供確定肝內外膽管的病變性質及范圍；但在肝門區(qū)膽道梗阻的病人，ERCP則不能顯示近側膽管，并可能在造影后引起上行性膽道感染，可以考慮進行PTC檢查，以達到診斷要求。編輯版ppt32須強調指出，在合并肝內膽道梗阻或結石的病人，膽道已存在潛在的感染，上述檢查后可誘發(fā)急性化膿性膽道炎癥，PTC檢查還可并發(fā)膽汁漏及膽汁性腹膜炎、腹膜腔內出血等嚴重并發(fā)癥；因此應盡量采用非入侵性檢查如ERCP，但當沒有此等設備條件時，上述檢查指征應嚴格掌握，在檢查前應進行必要的準備，如輸注抗生素及止血劑等。同時，此等侵入性檢查最好安排在手術前施行為好，一旦檢查出現(xiàn)嚴重并

14、發(fā)癥，即可進行手術治療，避免發(fā)生嚴重后果。編輯版ppt335.梗阻性黃疸病人手術前PTCD減黃問題。目前國內外意見尚未一致：有的學者認為梗阻性黃疸多伴有肝功損害及凝血機制紊亂，施行術前PTCD可消除膽道梗阻，改善肝功能；但多數(shù)學者認為惡性梗阻性黃疸，PTCD可丟失大量膽汁，多達每日20003000ml，使病人發(fā)生嚴重失水及電解質紊亂，同時延誤手術時機；PTCD在2周以上常導致導管化膿感染，以及PTC本身的嚴重并發(fā)癥，使預期的根治性手術不能進行；因肝膽管結石所致梗阻性黃疸，PTCD多達不到暢通引流；因而不主張常規(guī)用PTCD來減輕黃疸，只要病人全身情況尚可承受手術，在進行充分的術前準備后進行手術為

15、宜。膽管下端梗阻若能成功地施行鼻膽管術或內置管引流者，因其引流效果較好，并發(fā)癥率較低，則可以在手術前使用。編輯版ppt346.有腸蛔蟲者術前應進行驅蛔治療。7.除單純膽囊切除或膽總管切開取石術外，術前應放置胃腸減壓管；對復雜的膽道手術或全麻下長時間膽道手術，術前宜放置尿管，便于觀測尿量。8.復雜的肝膽手術估計手術中可能大量失血者，如高位膽道梗阻并發(fā)膽汁性肝硬化門靜脈高門靜脈高壓門靜脈高壓癥、復雜的肝內外膽管結石或病人全身情況危重者，為保證良好的輸液通道和必要時術中快速輸血補液，可予麻醉后行頸內靜脈穿刺，經深靜脈插管輸液。編輯版ppt35麻醉和體位對一般的膽道手術，大多選用連續(xù)硬脊膜外麻醉，對復

16、雜的肝內、外膽道手術，可選用全身麻醉。對病情較重的年老、體弱病人，以用氣管內插管全身麻醉為宜，以保證供氧及緊急情況的處理。編輯版ppt36手術步驟1.一般用右側肋緣下切口，顯露較直接，可減少腹腔內的騷擾；其次是采用右側腹直肌切口。此等手術病人，常有以往膽道手術的病史，本次手術時，應參照以往的膽道病變和手術的方式，再根據(jù)手術所期待解決的問題，適擇相應的切口。2.以2條消毒巾縫于腹膜切口的兩側緣，以減少切口組織在手術中所受到的內源性污染。編輯版ppt373.分離腹腔內粘連，顯露肝十二指腸韌帶中的膽總管。再次手術的病人，應首先顯露肝右葉的下緣，沿肝右葉的臟面向后分離，達肝臟右結腸肝曲間隙處，然后轉向

17、內側分離，越過原膽囊床，達肝十二指腸韌帶的右緣，并將十二指腸的第一段向下方推開，當助手向下牽拉時，便可顯露肝十二指腸韌帶和其中的膽總管。適宜于做膽總管十二指腸吻合術者，膽管直徑多擴張或內含結石，一般易于辨認。然而由于長時間的梗阻和慢性炎癥的關系，膽管極擴張（3cm）、管壁增厚，再次手術時有可能辨認不清而誤當作為“腸管”，使術者猶豫不定。編輯版ppt38初次手術的病人，膽總管探查的方法及步驟見有關手術部分。為了確定肝內、外膽道系統(tǒng)的病變，需要時應做手術中膽道造影和手術中膽道鏡檢查。編輯版ppt394.當決定施行膽總管十二指腸吻合術時，一般應避免將就用膽總管探查口為吻合口，因為一般的探查切口位置均

18、偏高，特別是在原發(fā)性膽管結石時，為著探查肝膽管，膽總管上切口常高達左、右肝管分叉的下方。膽管上吻合口若過高，可造成手術后十二指腸內容物大量向肝內反流，應予避免。編輯版ppt405.分離膽總管前壁與十二指腸后壁間的粘著，直至胰腺上緣，以便做到在膽總管的低位吻合。分離過程中，注意避免損傷位于膽總管前面的胰十二指腸前上動脈，若有損傷，應將該動脈縫扎止血，如果止血不夠徹底，動脈內仍有血流通過，手術后可能因破潰發(fā)生吻合口出血。膽管的慢性炎癥疾病時，膽總管與十二指腸間的小血管較多，應注意止血。編輯版ppt416.向下擴大膽總管上的切口，若膽總管擴張明顯，可切除部分膽總管前壁，以減少術后吻合口縮窄的機會，因

19、為手術后的吻合口狹窄主要是由于膽總管壁的纖維瘢痕性收縮所致。編輯版ppt42十二指腸上的開口應做在降段的開始部，不應做在球部，可以用橫切口或與縱軸平行的切口，二者對吻合口的影響無何差別（圖1.11.8.2-2）。編輯版ppt437.用3-0的可吸收的合成縫線做膽總管與十二指腸的全層間斷黏膜對黏膜吻合，后壁用單層吻合，前壁則外加漿肌層縫合（圖1.11.8.2-3）?？p合忌用較粗的絲線或縫合過于緊密，因為編織的絲線纖維對局部產生致炎癥刺激和形成縫線結石，而過緊密的縫合除增加局部的異物刺激外，尚使局部缺血，為后期發(fā)生吻合口狹窄的主要原因。編輯版ppt44編輯版ppt458.若膽總管的探查切口位置過高

20、，可將其上段以細線縫合，膽總管內一般可以不放置引流。右肝下間隙放置腹腔內引流，通過右腹壁戳口引出體外。編輯版ppt46術中注意要點膽總管十二指腸吻合術是一較簡便易行、創(chuàng)傷性小的手術，但需要注意手術的細節(jié)，才能得到較好的效果。編輯版ppt471.術中仔細探查肝內膽管系統(tǒng)，需要時配合術中造影（膽道）和膽道鏡檢查，以確切地排除梗阻因素。如果吻合口上方有梗阻未予解除，手術后因腸內容物反流，可加重肝膽管感染，引起頻發(fā)的急性化膿性膽管炎、多發(fā)性肝膿腫、感染性休克等嚴重并發(fā)癥。然而，若肝內病變已得到充分處理，則不屬膽總管十二指腸吻合術的禁忌證，如肝內膽管結石行肝葉切除術附加膽總管十二指腸吻合術亦可以獲得長期的良好的結果。2.膽總管十二指腸側-側吻合術要求吻合口處于低位，不論在膽管（如肝總管）或十二指腸（如球部）的開口過高，均能引起嚴重的反流，發(fā)生重癥的反流性膽管炎，如有的病人可因上腹持續(xù)不適、餐后疼痛，甚者麻醉藥成癮，以致不得不再手術拆除原吻合口或改做其他種類手術。編輯版ppt483.吻合口狹窄是手術后期癥狀再發(fā)的主要原因，病人常在手