胎心監(jiān)護(hù)演示

1、（優(yōu)選）胎心監(jiān)護(hù)課件第一頁，共八十一頁。1.胎心監(jiān)護(hù)的歷史2.胎心電子監(jiān)護(hù)儀的組成3. EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用4.胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗5.產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護(hù)和 產(chǎn)科處理內(nèi) 容第二頁，共八十一頁。胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護(hù)常規(guī)方法之一，在預(yù)防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。胎心率的獲得途徑包括： 1、耳貼腹壁直接聽取 2、聽診器 3、多譜勒超聲聽診儀器 這些聽診方法在宮縮時胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護(hù)則不受宮縮干擾。第三頁，共八十一頁。一、胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展史及現(xiàn)狀1818年，用耳朵從腹部聽到胎心；1821年，木式聽筒用于聽診胎心；50 年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為

2、胎兒監(jiān)護(hù)儀提供了條件；上世紀(jì)70- 80年代胎兒監(jiān)護(hù)儀在各國迅速普及。目前，胎兒監(jiān)護(hù)儀的發(fā)展日新月異，儀器的結(jié)構(gòu)，形式及體現(xiàn)功能方面，各國產(chǎn)品均有獨特之處。第四頁，共八十一頁。1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的電子胎心率評估一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時胎心率及子宮收縮對產(chǎn)時胎兒窒息評估的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進(jìn)步，胎心電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對成熟的技術(shù)。1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀(cardiotocography) 在美國首次上市(HP)。1978年, 計算機軟件分析系統(tǒng)第五頁，共八十一頁。二、胎心電子

3、監(jiān)護(hù)儀的組成（1）信號檢測部分 外監(jiān)護(hù)：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器 內(nèi)監(jiān)護(hù)：螺旋電極每次心搏均能拾取一個完整的心電周期。 宮縮壓力監(jiān)測導(dǎo)管：囊球（2）信號處理部分（3）結(jié)果顯示、記錄部分 屏幕顯示和電腦存儲、熱敏紙記錄 記錄走紙速度：1，2，3cm/min第六頁，共八十一頁。1、瞬時胎心率 “跳-跳”beat-beat時間，用60秒除 Eg: 心跳間隔時間0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入）注意： （1）“跳-跳”間存在細(xì)小差別，使胎心監(jiān)護(hù)曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。 （2）與平均胎心率區(qū)別。第七頁，共八十一頁。宮縮記錄宮內(nèi)靜

4、止緊張度。常用標(biāo)準(zhǔn)：20mmHg 外監(jiān)護(hù)與實際的靜止壓有差別宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可能對某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級，專家意見）第八頁，共八十一頁。三、EFM基本概念及相關(guān)應(yīng)用 (cardiotocography)第九頁，共八十一頁?；€正常值 110-160bpm （在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降）許多足月兒的胎心基線在110-160bpm 調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側(cè)延髓，對缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為： 足月/過期兒基線正常值：100-160bpm 早產(chǎn)兒：120-160 bpm第十頁，共八十一頁。心動過速、過緩心動過速（tachycardia） FHR

5、160 bpm，持續(xù)10min以上 臨床常見原因： 孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧心動過緩（bradycardia） FHR120bpm，持續(xù)10min以上 臨床常見原因： 先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴(yán)重第十一頁，共八十一頁。胎兒心律失常定義: 無宮縮時,FHR不規(guī)則或 持續(xù)超過160bpm/ 低于120bpm.產(chǎn)前發(fā)生率: 超聲下 2% 其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒有臨床意義 180/100bpm才可能有臨床意義 分類: 胎兒心動過速 / 心動過緩 / 不規(guī)則胎心率診斷方法: 胎心聽診 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)/M超檢查 胎兒超聲心動圖/胎兒心磁圖描記第十二頁，共八十一

6、頁。胎兒心動過速發(fā)生率：1/10 000-1/25 000, 胎心監(jiān)護(hù)可以診斷: 間斷性(50%, 檢查過程中)發(fā)病機制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水 (Kleinman,99)治療: 1) 保守治療-間斷性 2) 藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮預(yù)后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉(zhuǎn)化為竇性心率 應(yīng)對這類新生兒常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查, 必要時治療6-12m第十三頁，共八十一頁。胎兒心動過緩病因:30%-50%與嚴(yán)重先天性心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)(長QTsyn.先天性竇房結(jié)功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(guān)(SS-A,SS-B)診

7、斷: FHR6次/分鐘 是胎心監(jiān)護(hù)重要的評估標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：變異正常：5bpm 變異缺乏：5bpm第二十三頁，共八十一頁。胎心長變異（周期）第二十四頁，共八十一頁。變異增加的原因生理性：隨著胎兒成熟，基線變異呈生理性變異增加。 EX：足月/過期兒變異明顯； 早產(chǎn)兒CNS發(fā)育不成熟，不足以使基線出現(xiàn)明顯變異(早產(chǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)之一)其他：缺氧、CA 增加、刺激胎兒（陰道檢查），胎動、呼吸、II程子宮收縮壓迫治療：一般無需治療，除非胎兒缺氧需要供氧和即刻分娩。第二十五頁，共八十一頁?；€變異減少原因：胎兒睡眠、藥物麻醉、缺氧處理：聲刺/頭皮刺激 缺氧者供氧后變異增加第二十六頁，共八十一頁?；€變異缺乏特點：一

8、條平坦的基線比正?；€伴減速更壞，是胎兒受到傷害的一種征兆，即使基線在正常范圍內(nèi)也不應(yīng)忽視。原因：胎兒代謝性酸中毒、心律失常、藥物影響后胎兒睡眠不動第二十七頁，共八十一頁。加速（acceleration） 定義:胎心率基線上短暫性增加，是妊娠晚期胎兒的一種生理反射，孕25周以后出現(xiàn)，28-29周以后加速機制完善。是判斷胎兒良好的一個重要指標(biāo)，失去加速是胎兒缺氧早期的征兆要求：高與基線上的峰尖15bpm，持續(xù)15sec（15X15）第二十八頁，共八十一頁。減速(deceleration）伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。減速分類：根據(jù)的波形、與子宮收縮的時間關(guān)系，即子宮收縮開始、高峰和消退的時間

9、關(guān)系分為： 早減 延長減速 晚減 自發(fā)減速 可變減速第二十九頁，共八十一頁。早期減速良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。變異減速V、U、W晚期減速子宮胎盤灌注不足反復(fù)出現(xiàn)表示胎兒窘迫單個出現(xiàn)，加速良好，預(yù)后較好第三十頁，共八十一頁。1、早期減速（early deceleration, ED） 由于胎兒頭部在下降中受到壓迫引起周期性減速特點：胎心率下降與子宮收縮曲線同時發(fā)生（反射鏡）：子宮收縮20sec內(nèi)開始下降，30sec到谷底，下降幅度50bpm，持續(xù)時間與宮縮時間相似（相差10sec內(nèi)），各減速波外形相似臨床意義：良性、無害，臨產(chǎn)后宮口4-7cm時出現(xiàn)。 機制：胎兒頭部受壓腦血流改變迷

10、走興奮FHR減速 處理：需要再次評估母兒狀況第三十一頁，共八十一頁。、晚期減速（late deceleration, LD） 由于子宮胎盤灌注不足而出現(xiàn)周期性的晚減。特點：子宮開始收縮一段時間后胎心率開始逐漸下降，30sec后達(dá)谷底，下降幅度可達(dá)60bpm（一般15sec胎心減少15bpm特點：發(fā)生突然，深度各異，恢復(fù)突然，與宮縮無固定的關(guān)系。 第三十三頁，共八十一頁。變異減速臨床意義：常見于第二產(chǎn)程、孕婦翻身或胎動使臍帶受壓、羊水過少機制：臍帶受壓，迷走興奮。處理： 輕度VD常為放心圖，變換體位觀察 中度VD多為應(yīng)激反應(yīng)，羊水少可以通過宮腔灌注緩解 重度VD需要嚴(yán)密觀察，綜合評估，可能預(yù)后不

11、良第三十四頁，共八十一頁。4、延長減速（prolonged deceleration） 非周期性地胎心率在2-10min內(nèi)的減速，下降幅度30bpm。是迷走神經(jīng)中樞興奮、缺氧伴壓力、化學(xué)感受器和迷走激活的結(jié)果。 常見于：子宮過度刺激、仰臥位綜合征、麻醉后通常預(yù)后良好 但有時羊水糞染幾率增加第三十五頁，共八十一頁。5、自發(fā)減速（spontaneous deceleration） 由于缺氧的非周期性平滑減速和心肌抑制。是胎盤血管阻力高或胎盤功能不良伴胎兒缺氧損害，胎兒酸中毒。與LD的意義相同，預(yù)后不良發(fā)生率1.5-17%。第三十六頁，共八十一頁。正弦型圖（Sinusoidal Patterns)1

12、972年 Manseau 首次報道：中毒Rh同種免疫胎兒的波狀曲線不良圖形分類：、良性、病理性urphy 發(fā)現(xiàn)：約15%(230/1520)有良性正弦圖,用鎮(zhèn)靜劑可以出現(xiàn)鑒別: STV / 加速 / 減速 / 時限 / 胎動第三十七頁，共八十一頁。四、胎心監(jiān)護(hù)相關(guān)試驗第三十八頁，共八十一頁。1、無負(fù)荷試驗（Non-Stress Test, NST ） 適用于各種高危妊娠，一般在28-34周開始，典型的NST圖形是以32周以后的監(jiān)護(hù)圖為依據(jù)的 原理：胎動時胎心率是否加速以及加速的振幅、持續(xù)時間為評估胎兒宮內(nèi)安危的標(biāo)準(zhǔn)。1976年開始應(yīng)用，是一種廉價、方便、安全、無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查試驗。監(jiān)護(hù)時間：20

13、min/unit,若無反應(yīng)則順延20min，甚至60min。第三十九頁，共八十一頁。健康胎兒監(jiān)護(hù)圖第四十頁，共八十一頁。分類標(biāo)準(zhǔn)（ACOG ）反應(yīng)型NST（reactive）：無論孕婦是否有可辨認(rèn)的胎動，20min內(nèi)有2次以上的加速（15X15） 可靠性達(dá)99%，假陰性率1.9-6.1%。 反應(yīng)型NST提示胎兒CNS調(diào)空胎心率的完善，氧合良好。試驗后的一周內(nèi)約99%的胎兒是安全的。無反應(yīng)型NST(non-reactive):無加速，僅有1個15X15的加速或在40min內(nèi)任何1個20min內(nèi)均未見到2個以上的15X15 的加速。假陽性率高，準(zhǔn)確性差。常見原因：胎兒睡眠、早產(chǎn)兒、CNS抑制藥物的

14、作用、先心畸形第四十一頁，共八十一頁。NST改進(jìn)方法NST+VAS-T聯(lián)合 延長監(jiān)護(hù)時間：20-40-60-80評分法第四十二頁，共八十一頁。2、聲刺試驗（Acoustic stimulation, AST，vibroacoustic, VAS） 20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用人工喉用途：無反應(yīng)型NST 的試驗，VAS-T后約70-82%的胎兒出現(xiàn)反應(yīng)性，進(jìn)而替代OCT。33周后,胎動胎心率偶聯(lián)出現(xiàn)第四十四頁，共八十一頁。VAS 評估標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)型：VAS 5min內(nèi)有2個以上的15X15 的加速 無反應(yīng)型：每5min一次，第三次聲刺5sec后仍沒有合格的加速。 約17%的胎兒在2nd聲刺后無加速 則：

15、OCT常陽性/BPS低于4分第四十五頁，共八十一頁。3、宮縮應(yīng)激試驗催產(chǎn)素激惹試驗，oxytocin contraction stress test,OCT 對胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行試驗?zāi)康模簷z測胎盤功能和胎兒的氧儲備方法： 0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達(dá)到宮縮3次/10 min，持續(xù)40-60sec。第四十六頁，共八十一頁。OCT適應(yīng)癥：NST無反應(yīng)者可行OCT，但必須注意如果NST 6分以下，表示胎兒儲備能力較差，如果行OCT有一定危險性，應(yīng)列為禁忌癥之一。禁忌癥： 產(chǎn)前出血羊水過多或過少多胎妊娠疤痕子宮NST 6分以下有早產(chǎn)史第四十七頁，共八十一頁。宮縮應(yīng)激試驗中斷試

16、驗的情況：宮縮過頻：5次/10min以上 2個LD/10min以上 延長減速出現(xiàn) 胎兒持續(xù)無反應(yīng)型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時間在90 sec以上/頻率在5次/10min以上。處理方法： 停滴催產(chǎn)素、沖洗PG 變換孕婦體位 供氧 應(yīng)用宮縮抑制劑第四十八頁，共八十一頁。OCT解釋結(jié)果陽性：10min內(nèi)有2次以上的宮縮伴LD 或監(jiān)護(hù)期間子宮收縮50%以上有LD陰性：無LD/VD第四十九頁，共八十一頁。胎心評分法 胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實受損情況，假陽性、假陰性率高。評分法是一種涵蓋多因素的綜合評分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動etc.）第五十頁

17、，共八十一頁。Fisher 評分法（1971年） 參數(shù)特點：更加具體的減速評分標(biāo)準(zhǔn)-減速與基線變化同等重要8-10分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預(yù)后良好5-7分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復(fù)CST以明確診斷=4分：表示胎兒情況危急，預(yù)后不良第五十一頁，共八十一頁。第五十二頁，共八十一頁。五、產(chǎn)程中胎兒窘迫 胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。 70%的窒息源于胎兒窘迫.但對胎兒窘迫的診斷目前無確切的定義和診斷手段. 如活產(chǎn)兒中916%出現(xiàn)羊水胎糞污染,伴窒息者僅5%.發(fā)生胎糞吸入綜合癥（MAS)35%，而MAS死亡率達(dá)20%。第五十三頁，共八十一頁。母體供氧 胎盤轉(zhuǎn)運氧

18、胎兒運送及利用氧胎兒氧供第五十四頁，共八十一頁。 第一產(chǎn)程胎監(jiān) 正常: 20分鐘內(nèi)有2個或以上的加速 基線110160bpm 基線變異525bpm 早期減速(在第一產(chǎn)程后期) 第五十五頁，共八十一頁。 第一產(chǎn)程胎監(jiān)可疑： 40分鐘以上無加速 基線150170bpm或110100bpm（正?；€變 異，無減速） 靜止型圖形大于40分鐘（無減速） 基線變異大于25bpm，沒有加速 變異減速（幅度小于60bpm，持續(xù)小于60秒） 偶發(fā)的短暫胎心過緩（胎心率降至80bpm以下持 續(xù)大于2分鐘或胎心率小于100bpm持續(xù)大于3 分鐘） 結(jié)論：持續(xù)胎監(jiān)，若胎監(jiān)在1小時內(nèi)仍不正常，考慮聲振實驗或胎兒頭皮血血

19、氣分析第五十六頁，共八十一頁。 第一產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 胎心基線大于150bpm以及靜止型圖形和/或反復(fù)的晚 期減速或變異減速, 靜止型圖形大于90分鐘 嚴(yán)重的變異減速（幅度達(dá)60bpm，持續(xù)大于60秒） 形狀多變（overshoot，在減速后出現(xiàn)胎心率減慢 或加快，或不恢復(fù)基線） 復(fù)合型減速（晚期減速后跟著出現(xiàn)變異減速 ） 持續(xù)胎心過緩大于10分鐘 頻發(fā)晚期減速 顯著的基線變異消失 正弦曲線且無加速 結(jié)論：胎兒頭皮血血氣分析第五十七頁，共八十一頁。 第二產(chǎn)程胎監(jiān) 正常： 正常的基線、基線變異，沒有減速，周期性的散在的加速而不是頻發(fā)加速 正常的基線、基線變異，有或沒有早期減速和/或變異減速 第五十八頁，共八十一頁。 第二產(chǎn)程胎監(jiān)可疑： 基線大于160bpm，持續(xù)或在各種減速后代償性出現(xiàn) 基線變異減少或靜止型，減速持續(xù)大于60秒 輕度胎心過緩，胎心率在宮縮間期恢復(fù)正?；蜻_(dá)到100bpm以上 結(jié)論：持續(xù)觀察第五十九頁，共八十一頁。 第二產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 基線小于100bpm，進(jìn)行性胎心過緩或 持續(xù)性胎心過緩（80bpm） 胎心過速伴有變異減少和重度變異減速 和晚期減速 結(jié)論：迅速結(jié)束分娩第六十頁，共八十一頁