甲狀腺功能亢進癥診斷治療

1、精選文檔甲狀腺功能亢進癥診療與治療甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是體內(nèi)甲狀腺激素過多，惹起以機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)喜悅性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組內(nèi)分泌疾病。臨床上很多疾病能夠惹起甲亢，但以洋溢性甲狀腺腫伴甲亢最常有，約占全部甲亢思者的85。惹起甲亢的其余疾病有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(也稱毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、亞急性甲狀腺炎、垂體性甲亢、破甲亢等。第一節(jié)甲狀腺功能亢進的分類惹起甲亢的疾病有：1洋溢性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。?；2結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；3自主性高功能性甲狀胰腺瘤；4甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等）；5碘甲亢；6醫(yī)源性

2、甲亢；7垂體性甲亢；.精選文檔8重生兒甲亢；9異位TSH綜合征；10卵巢甲狀腺腫伴甲亢；11濾泡性甲狀腺癌。以上各樣疾病中，最常有的是洋溢性甲狀腺腫伴甲亢Graves?。?，臨床上一般所稱的甲亢即指這一種。本文要點議論Graves病。第二節(jié)病因與發(fā)病體制一、免疫功能異樣Graves病是一種器官特異性自己免疫性疾病，其切實病因還不完整清楚。它最顯然的特點是患者的血清中可檢測出甲狀腺特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb），它是由甲狀腺內(nèi)B淋巴細胞產(chǎn)生的一種異質(zhì)性免疫球蛋白。TRAb包含兩類：一類為甲狀腺刺激性抗體（TSAb），亦稱甲狀腺刺激免疫球蛋白TSI）。另一類為甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb

3、)，其與TSH受體聯(lián)合，阻斷TSH的作用，又稱為TSH聯(lián)合克制免疫球蛋白TBII）。TSAb作用于TSH受體，發(fā)揮近似TSH的作用。被激活的TSH受體在甲狀腺內(nèi)經(jīng)過腺苷環(huán)化酶而產(chǎn)生生物學效應(yīng)，使甲狀腺激素合成、分泌增添，致使甲亢的臨床表現(xiàn)。只管TSAb.精選文檔在Graves病中確實切致病作用還沒有完整說明，但其在監(jiān)測高危人群、評估療效、確立停藥機遇及展望復(fù)發(fā)等方面均有重要意義。二、遺傳要素臨床發(fā)現(xiàn)部分Graves病有家族史。同卵雙生接踵發(fā)生Graves病者達3060，異卵雙生僅為39。這些都說明Graves病擁有遺傳偏向。三、精神神經(jīng)要素研究表示，精神創(chuàng)傷在Graves病的發(fā)生中起重要作用，

4、但切實體制尚不清楚，可能是經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于免疫系統(tǒng)而形成的。精神要素使中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素水平降低，促腎上腺皮質(zhì)激素開釋激素分泌增加，使ACTH及皮質(zhì)酵分泌增加，從而免疫監(jiān)督功能降低，B淋巴細胞增生和分泌TSAb增加，從而致使Graves病的發(fā)生。四、其余要素本病常見于女性，特別是青春期、妊娠期和更年先期。故有人以為本病的發(fā)生與性腺功能相關(guān)，是雌激素分泌雜亂的結(jié)果。雌激素有克制甲狀腺激素的生理作用，雌激素增加便可能使甲狀腺代償性增生。假如腦垂體-甲狀腺軸對這種反響過于強.精選文檔烈或連續(xù)存在，就有可能致使Graves病的發(fā)生?？傊丝桃衙鞔_Graves病的病因和發(fā)病體制系在遺傳背景

5、的基礎(chǔ)上因為精神創(chuàng)傷等環(huán)境要素的影響而發(fā)生的自己免疫功能雜亂。第三節(jié)病理學一、甲狀腺Graves病的甲狀腺常洋溢性增大，呈對稱性，甲狀腺內(nèi)血管增生血運豐富，使甲狀腺外觀呈紅色。甲狀腺濾泡細胞增生肥大，細胞呈立方或柱狀，濾泡細胞因為過分增生而形成乳頭狀折疊凸人濾泡腔內(nèi)。濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少，甚至消逝。甲狀腺內(nèi)可有淋巴細胞浸潤，或形成淋巴濾泡。經(jīng)治療后甲狀腺的形態(tài)構(gòu)造可發(fā)生相應(yīng)的變化。短期內(nèi)使用大批碘劑后，甲狀腺可快速減小。腺泡中膠質(zhì)含量增加，濾泡細胞變成立方或扁平，乳頭狀構(gòu)造消逝，血管減少。長時間使用硫服類抗甲狀腺藥物后可使甲狀腺組織呈退行性改變，濾泡增豪富含膠質(zhì)，大多數(shù)濾泡細胞呈扁平或矮立方形，部

6、分濾泡細胞仍肥大。二、眼Graves病僅有良性突眼經(jīng)常無異樣病理改變。在浸潤性突眼的球后組織，因為眼球肌水腫增大、脂肪和結(jié)締組織中含有.精選文檔許多塘胺聚糖與透明質(zhì)釀而水腫，加之淋巴細胞和漿細胞浸潤，致使體積增大、眼球前突。鏡下顯示眼球肌纖維增粗、紋理模糊、脂肪增加、肌細胞內(nèi)粘多糖也增加。嚴大病例后期可出現(xiàn)纖維化。三、其余外周血淋巴細胞增加，肝、脾和淋奉承增生腫大。肌肉萎縮，可出現(xiàn)纖維變性。心肌肥厚、心肌變性，心臟可擴大。肝臟腫大，可有脂肪浸潤，門脈四周纖維化，甚至發(fā)生肝硬化。破骨細胞活性加強，骨汲取多于骨形成，因此常有骨質(zhì)松散。少量患者有下肢對稱性脛前粘濃性水腫。第四節(jié)臨床表現(xiàn)Graves病

7、多發(fā)于女性，男女之比為1:4-6。本病可發(fā)生于任何年紀，但發(fā)病頂峰在20-40歲之間。本病一般起病遲緩，不易確立發(fā)病日期，少量患者在精神刺激或感染后發(fā)病?；颊叩呐R床表現(xiàn)和病情輕重不一，有很大差別。表現(xiàn)典型者，高代謝癥侯群、甲狀腺腫和眼征三方面的表現(xiàn)均較顯然但此三者出現(xiàn)的先后和程度可不平行。一、高代謝癥候群患者常怕熱多汗、皮膚紅潤、暖和潤濕，平?？捎械蜔幔?精選文檔發(fā)生甲亢危象時可出現(xiàn)高熱。因為能量耗費高于攝入，因此體重常降落，疲備無力，勞動能力降落。常居心悸、心動過速、食欲亢進但體重降落。二、精神神經(jīng)系統(tǒng)易于激動、浮躁多慮、失眠緊張、多言多動，伸手和雙手舉向前伸出時有細震顫、反射時間縮短。抑郁

8、、表情冷淡，表現(xiàn)為冷淡型甲亢。三、甲狀腺腫甲狀腺腫大是Graves病的重要表現(xiàn)之一，常為洋溢性腫大，兩例對稱，也有一側(cè)腫大程度較對側(cè)顯然者。一般來說，Graves病的甲狀腺腫大多為輕、中度腫大，極度腫大惹起壓迫癥狀者稀有。一般無痛苦，可隨吞咽上下活動。可在甲狀腺上報觸到縮短期震顫，甲狀腺血管雜音是本病的特點之一，對診療本病有重要意義，四、眼征眼部表現(xiàn)是甲亢的另一重要臨床表現(xiàn)，可分兩種種類，一類為交感神經(jīng)喜悅性增高所致；另一類為Graves病所擁有，為眶內(nèi)和球后組織的特別病理改變所惹起即為Graves眼病。臨床上Graves眼病有兩種種類：一種為非浸潤性突眼，即.精選文檔良性突眼；另一種為浸潤性

9、突眼，即惡性突服。(一)良性突眼良性突眼可有眼球突出，突眼度8mm(正常人16mm)，兩眼內(nèi)聚不良。主要與交感神經(jīng)喜悅眼外肌和上臉肌使其張力增高相關(guān)，球后和眶內(nèi)組織變化不大，甲亢控制后可完整恢復(fù)。(二)惡性突眼惡性突眼較少見，病情較嚴重，預(yù)后較差。惡性突眼可見于甲亢癥狀不顯然的思慮，主要因為眼外肌和球后組織體積增添、淋巴細胞浸潤和水腫惹起。五、心血管系統(tǒng)常有顯然臨床表現(xiàn)。心悸、氣促是大多數(shù)甲亢思者的突出主訴。重癥患者常居心律失態(tài)、心臟擴大、心力弱竭等嚴重表現(xiàn)，稱為甲亢性心臟病。六、消化系統(tǒng)食欲亢從而體重降落是甲亢的突出表現(xiàn)之一。但少量老年患者可出現(xiàn)厭食，甚至惡病質(zhì)。也有少量患者呈固執(zhí)性惡心、嘔

10、吐、體重在短期內(nèi)快速降落。肝臟可稍增大，少量可出現(xiàn)肝功異樣，轉(zhuǎn)氨酶高升甚或黃疽。七、運動系統(tǒng).精選文檔可表現(xiàn)為肌無力和肌肉萎縮。部分患者可表現(xiàn)為特別的甲亢性肌病，如急性甲亢肌病、慢性甲亢肌病、甲亢伴周期性麻痹、甲亢伴重癥肌無力等。第五節(jié)診療和鑒識診療一、診療典型甲亢的臨床診療不難，有高代謝癥群、甲狀腺腫大和突眼者即可作出診療。但不典型甲亢，或與其余疾病并存，或處在疾病早期階段者在臨床診療中存在著必定因難。對此需結(jié)合實驗室檢查進行綜合剖析。(一)注意有診療意義的癥狀和體征如伯熱、多汗、激動、食欲亢進、體重降落、歇息狀態(tài)下心率較快、甲狀腺腫大和特別的跟征等。檢查甲狀腺時觸到震顫和聞及血管雜音則更有

11、診療意義。(二)甲狀腺功能試驗臨床上思疑甲亢者可選擇以下檢查以助診療：1甲狀腺激素測定血清甲狀腺激素的測定關(guān)于判斷甲狀腺功能、診療甲亢擁有重要意義。甲亢時TT3、TT4、FT3、FT4、rT3有不一樣程度的高升。2促甲狀腺激素（TSH）測定甲亢時TSH水平降落。.精選文檔3甲狀腺131I攝入率甲亢時峰值增高、頂峰前移。4T3克制試驗用于甲狀腺131I攝入率增高時甲亢和純真性甲狀腺腫的鑒識診療。5TRH喜悅試驗Graves病患者使用TRH后TSH水平不高升。6甲狀腺顯像使用131I或99mTc锝進行甲狀腺顯像檢查，能夠認識甲狀腺的地點、形態(tài)、病變性質(zhì)及功能狀態(tài)。7TSAb測定TSAb陽性者關(guān)于G

12、raves病的診療有重要意義，且有益于療效的隨訪和治療后復(fù)發(fā)的判斷。二、鑒識診療(一)純真性甲狀腺腫純真性甲狀腺腫除甲狀腺腫大外缺少上述其余甲亢的癥狀與體征，1313I攝入率可增高，但頂峰不前移，T克制試驗大多顯示可克制性；血清T3、T4正常；血清TSAb為陰性；TRH喜悅試驗TSH反響正?；虺矢叻错憽?二)神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥患者可居心悸、出汗、失眠等近似于甲亢的表現(xiàn)，查體可居心率增快、手顴抖，特別是同時伴有純真性甲狀腺腫大時簡單誤診。但神經(jīng)官能癥患者無高代謝癥群，無突眼，一般無食欲亢進，心率在靜息狀態(tài)下無增快，甲狀腺功能試驗.精選文檔正常。(三)橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺質(zhì)韌如橡

13、皮，起病早期可有甲亢癥狀，T3、T4正常偏高或高于正常，TSH降落，對TRH的反響減弱。第六節(jié)治療因為Graves病確實切病因不完整清楚，因此當前尚缺少完整針對病因的治療舉措。當前臨床上常用的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術(shù)：一、一般治療()歇息與飲食應(yīng)注意適合歇息，生活規(guī)律，防止精神緊張、精神刺激及過分勞苦。盡量防止使用含碘許多的食品和中藥。碘攝入過多是甲亢控制不良的重要原由之一。(二)冷靜劑對精神緊張、自主神經(jīng)功能雜亂和失眠者可酌用地西洋類冷靜劑，以穩(wěn)固情緒、幫助睡眠、緩解癥狀。(三)受體阻滯劑受體阻滯劑（普榮洛爾）顯然改良甲亢患者的心悸、心.精選文檔動過速、心律不齊、震顫及周期性麻

14、木等癥狀。二、抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療是治療甲亢的基本舉措。常用的抗甲狀腺藥物有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（甲疏咪唑，MMI）。(一)作用體制1克制甲狀腺細胞過氧化物釀的活性，使進入甲狀腺細胞內(nèi)的碘離子不可以被氧化成活性碘，因此阻擋了酪氨酸的碘化；另一方面克制碘化酪氨酸的偶聯(lián)，從而克制甲狀腺激素的合成。但它們對已合成的甲狀腺激素沒有作用，因此顯效較慢，一般用藥1-2周后甲亢癥狀才開始減少。2丙基硫氧嘧啶還有克制外周組織中的T4轉(zhuǎn)變成T3的作用，因此嚴重甲亢或甲狀腺危象時應(yīng)首選丙基硫氧磅暖。(二)適應(yīng)證1甲亢癥狀較輕，甲狀腺輕、中度腫大者；220歲以下青少年及少兒、老年患者；3甲亢歸

15、并妊娠者；4不肯手術(shù)或不可以耐受手術(shù)者；5手術(shù)治療的術(shù)前準備舉措之一；.精選文檔6手術(shù)后復(fù)發(fā)又不適于放射性碘治者7作為放射性碘治療的協(xié)助用藥。(三)劑量和療程抗甲狀腺藥物治療甲亢分為三個階段，即初治期、減量期和保持期。1.初治期初始劑量為他巴唑每天30mg（或丙基硫氧嘧啶每日300mg）。因為該類藥物在體內(nèi)半衰期短，降解較快、因此應(yīng)分3-4次服藥為宜。重癥甲亢可適合加大刑量，但要注意其不良反響。用藥2-3周后假如臨床表現(xiàn)無改良應(yīng)增添劑量，但一般不超出每天60mg。初治期大概需要1-3個月，1個月后要復(fù)查甲狀腺功能，以認識治療成效。減量期當癥狀顯然減少、體重增添、心率降落，T3、T4恢復(fù)正常，即

16、可進入減量期。一般每2-4周減量一次，每次減少他巴唑5-10mg。保持期望癥狀完整除去、體征顯然好轉(zhuǎn)，他巴唑每天劑量減至5-10mg時即進入保持期?？辜谞钕偎幬镏委熂卓旱寞煶虨?.5-2年，有的可延伸至2-3年，甚至更長。延伸療程能夠減少甲亢復(fù)發(fā)。(四)不良反響.精選文檔白細胞減少和粒細胞缺少這是抗甲狀腺藥物最主要、最嚴重的不良反響，可發(fā)生在開始用藥后2-3個月內(nèi)或再次用藥后1-2周，但也可見于用藥時期的任何時間。故在初治期應(yīng)每周檢查血慣例，此后每2-4周檢查一次。2藥疹一般較輕，很少發(fā)生剝脫性皮炎。一般藥疹可賜予抗過敏藥物，或改用其余抗甲狀腺藥物。其余少量患者可出現(xiàn)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，可加用

17、保肝藥物，在嚴實察看下連續(xù)用藥，或換用另一種抗甲狀腺藥物。三、放射性131I治療甲狀腺組織對碘有高度選擇性汲取作用，可使131I積累于甲狀腺內(nèi)。131I治療甲亢主假如利用131I衰變時開釋的射線損壞甲狀腺細胞，達到減少甲狀腺組織、除去甲亢的目的。由于131I開釋的射線射程只有2-3mm，因此其作用僅限于甲狀腺局部而對四周組織不會造成輻射損害。131I在甲狀腺內(nèi)逗留的有效半衰期均勻3-4天，電離輻射作用可使大多數(shù)甲狀腺濾泡細胞遇到損壞，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生同時還減少甲狀腺內(nèi)淋巴細胞而使抗體產(chǎn)生減少，其成效好像外科手術(shù)切除。131I治療甲亢已有50多年的歷史。經(jīng)過大批的臨床積累，人們對131I治療

18、甲亢的利害有了從頭認識和評論。過去擔憂131I可能有致癌、致白血病及致畸等作用，因此它的應(yīng)用遇到.精選文檔了限制。但在臨床實踐中并未發(fā)現(xiàn)此方面的效應(yīng)，接受131I治療的人群與未接受治療者之間，其癌腫及白血病的發(fā)生率并沒有顯然差別，也未發(fā)現(xiàn)有遺傳致畸作用，因此131I治療甲亢的適應(yīng)證較從前放寬了。一些歐美國家己將放射性碘治療作為Graves病治療的首選方法。(一)適應(yīng)證1年紀20歲，中度甲亢；2抗甲狀腺藥物治療無效；或停藥后復(fù)發(fā)，或抗衡甲狀腺藥物過敏者；3患者不肯手術(shù)，或同時歸并心、肝、腎等疾患而不可以耐受手術(shù)者，或手術(shù)后復(fù)發(fā)者；4某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。其余如甲狀腺顯然腫大有壓迫癥狀，以及胸骨后甲狀腺腫伴甲亢等均可視為相對適應(yīng)證。這種患者應(yīng)第一考慮采納其余方式治療，如治療有困難，或患者不可以或不肯接受者，也可采用131I治療。(二)禁忌證1妊娠期和哺乳期婦女，因131I能夠經(jīng)過胎盤和乳汁進入胎兒和嬰兒體內(nèi)，造成胎兒和嬰兒甲減；.精選文檔2年紀小于20歲者；3有重度心、肝、腎等功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；4血白細胞低于3xl09/L或中性粗細胞低于15x108/L甲狀腺危象；重度浸潤性突眼患者；7既往曾使用大批碘而甲狀腺不可以攝入131I者。四、手術(shù)治療在抗甲狀腺藥物和131I臨床應(yīng)用從前，甲亢主要采納手術(shù)治療。此刻，它與抗甲狀腺藥物和131I一同作為甲亢的