醫(yī)院院感工作自查報(bào)告（2篇）

1、第9頁(yè) 共9頁(yè)醫(yī)院院感工作自查報(bào)告2篇按照上級(jí)關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深化貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治才能，保障人民群眾的安康和生命平安。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作

2、的順利開展。二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測(cè)制度有：1、因醫(yī)院無(wú)條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)展監(jiān)測(cè)故無(wú)院感監(jiān)控報(bào)告。2、對(duì)使用中的消毒劑酒精、碘伏、戌二醛等每月監(jiān)測(cè)一次。3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。4、壓力蒸氣爐每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡每月監(jiān)測(cè)。5、一次性物品注射器、輸液器等用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及燃燒等一系列無(wú)害化處理。6、手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合標(biāo)準(zhǔn)要求。醫(yī)療廢物管理方面：1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類搜集、運(yùn)送暫儲(chǔ)存地、去向管理標(biāo)準(zhǔn)，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存

3、、使用及殘骸去向管理標(biāo)準(zhǔn)。2、有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、平安防護(hù)措施及知識(shí)培訓(xùn)。手衛(wèi)生管理方面：1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有詳細(xì)落實(shí)措施。2、抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。3、洗手設(shè)施符合要求。通過自查我們還存在諸多問題：1、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。2、局部科室消毒硬件裝備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。3、手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。5、院內(nèi)感染登記不全，有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。6、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真。針對(duì)我院存在的問題，認(rèn)真分析p ，想方法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：

4、1、建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。2、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查催促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。4、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展了培訓(xùn)及考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。5、開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。6、做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的根底和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來(lái)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)

5、真貫徹執(zhí)行，對(duì)于進(jìn)步防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。1、每天到科室理解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)展登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)展相應(yīng)處理。2、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生

6、，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、平安的醫(yī)療環(huán)境。五、繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療平安及防止社會(huì)污染。在一次性用品購(gòu)進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)展檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用不合格的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，

7、各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá)100。六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)步全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、平安知識(shí)培訓(xùn)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。進(jìn)步我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染程度。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)歷、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。202_年10月24日東昌府區(qū)衛(wèi)生局：按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作標(biāo)準(zhǔn)和要求，我們?cè)谌悍秶鷥?nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良

8、好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、平安、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療效勞?，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：一、自查結(jié)果：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，進(jìn)步醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。3、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如

9、：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。4、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種物品進(jìn)展消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，催促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，搜集好相應(yīng)的痕跡資料。5、按照醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程標(biāo)準(zhǔn)到位。6、抓好法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)搜集中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡。通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析p ：1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院

10、感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對(duì)性處置及記錄。原因分析p ：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)缺乏。2、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析p ：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)缺乏。三、醫(yī)院感染管理下步工作方案及整改措施：1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。2、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各種物品進(jìn)展消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，催促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步搜集好相應(yīng)的文字資料。4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置標(biāo)準(zhǔn)，抓好醫(yī)療廢物處置工作。5、進(jìn)一步抓好好法