肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位

1、肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位手法肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)， 也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。 對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位目前 存在許多復(fù)位方法， 但是由于缺少對(duì)照比較， 選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。 骨 科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對(duì)特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。摘要：肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里面活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)。 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴肩部關(guān)節(jié)囊、 韌帶和其他肌肉 結(jié)構(gòu)來共同維持。因此，肩關(guān)節(jié)也是最容易出現(xiàn)脫位。詳細(xì)了解肩部解剖結(jié)構(gòu)和脫位類型， 同時(shí)采取合適的麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對(duì)于急性肩關(guān)節(jié)脫位的早期治療至為重要。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有很多， 但是由于缺少對(duì)照比較， 選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師 的偏好。骨科醫(yī)生

2、必須掌握多種復(fù)位方法，針對(duì)特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案。在現(xiàn)代文獻(xiàn)中， 肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有許多報(bào)道， 但是很少有文獻(xiàn)關(guān)注急性肩關(guān)節(jié)脫位的 早期處理。 肩關(guān)節(jié)是最常見的脫位大關(guān)節(jié)。 隨著現(xiàn)代社會(huì)人們活動(dòng)的增加， 肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā) 生率已上升到每年 1 萬人里面就有 24 例發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位。初次肩關(guān)節(jié)脫位的好發(fā)人群是 10 歲至 20 歲的男性， 其次是五六十歲的人群。 詳細(xì)了解肩 關(guān)節(jié)的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對(duì)于處理肩關(guān)節(jié)脫位非常關(guān)鍵。病理解剖 肩關(guān)節(jié)由于缺少骨性結(jié)構(gòu)的約束， 關(guān)節(jié)面的接觸又最少， 是全身活動(dòng)度最大的滑膜關(guān)節(jié)。 因 此，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴關(guān)節(jié)囊附著的周圍

3、軟組織、 韌帶和肌肉組織， 存在較高脫位 風(fēng)險(xiǎn)。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由動(dòng)態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持（表 1 ）。靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是在運(yùn)動(dòng)末期對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來維持肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。 而動(dòng)態(tài) 穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的過程中通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來提供動(dòng)態(tài)的穩(wěn)定。肩部的靜態(tài)約束結(jié)構(gòu)包括：喙肩弓、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶。喙肩弓是由喙突、喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨組成。上述結(jié)構(gòu)共同維持肩關(guān)節(jié)前上方的穩(wěn)定。而且，關(guān)節(jié) 盂的關(guān)節(jié)面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的穩(wěn)定。和髖關(guān)節(jié)的髖臼不同， 肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂使得肩關(guān)節(jié)更加靈活， 但更易于出現(xiàn)不穩(wěn)。 肱骨頭的 關(guān)節(jié)面要比肩胛盂大 3 倍，在肩關(guān)節(jié)處

4、于任何角度上也只有 25% 至 30% 的肱骨頭關(guān)節(jié)面 與肩胛盂存在接觸。因此，關(guān)節(jié)滑液產(chǎn)生的粘附吸引力有助于維持肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系。 分類 肩關(guān)節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。 非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位主要是多向的肩關(guān) 節(jié)不穩(wěn)。 和廣義的韌帶松弛類似， 多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常影響相對(duì)應(yīng)的兩側(cè)不穩(wěn)， 通過非手 術(shù)治療可以獲得很好的恢復(fù)。 當(dāng)出現(xiàn)非創(chuàng)傷性的肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)， 需要考慮肩關(guān)節(jié)的深部組織 出現(xiàn)病變，例如 Ehlers-Danlos 綜合征或骨骼異常例如肩胛盂發(fā)育不全或后屈過大。 （譯者注： Ehlers-Danlos 綜合征又稱先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征， 是由 Ehlers（19

5、01 年） 與 Danlos（1908 年 ） 提出，指有皮膚和血管脆弱，皮膚先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合 征是由 Ehlers(1901) 與 Danlos(1908) 提出， 指有皮膚和血管脆弱， 皮膚彈性過強(qiáng)關(guān)節(jié)活 動(dòng)過大 3 大主癥的一組遺傳性疾病。)超過 96% 的肩關(guān)節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進(jìn)行接觸性體育運(yùn)動(dòng)或前臂前屈摔倒時(shí)， 前臂外展和極度外旋時(shí)受到向后的直接暴力， 從而造成創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。 由于反復(fù)因創(chuàng)傷 肩關(guān)節(jié)脫位損傷關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶， 從而造成繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)單個(gè)方向的不穩(wěn)定。 根據(jù)肱骨頭 脫位的方向?qū)⒂垭抨P(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。合并損傷在一項(xiàng) 3633 例創(chuàng)

6、傷性肩關(guān)節(jié)脫位的研究中，作者 Robinsonet 等人報(bào)道其中 40% 的患者 同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的其他結(jié)構(gòu)損傷。 33% 的患者存在肩袖撕裂或肱骨大結(jié)節(jié)骨折。 由于存在 既往韌帶退化，40歲以上的患者出現(xiàn)肩袖撕裂的比例非常高(20%至54%)。Robinson同時(shí)發(fā)現(xiàn) 13% 的肩關(guān)節(jié)脫位患者存在神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)從腋下橫出臨近下方關(guān)節(jié)囊， 容易受到牽連損傷， 是肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)最容易損傷的神經(jīng) 組織。腋神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)感覺麻木，但是需要注意， 即使患者感覺正常，也不能排除腋神經(jīng)損傷。85% 的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會(huì)合并 Bankart 損傷，即肩關(guān)節(jié)盂唇前下方附著點(diǎn)

7、從盂唇上撕 脫。而習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者發(fā)生 Bankart 損傷的幾率會(huì)更高。肩關(guān)節(jié)后脫位會(huì)造成盂 唇后緣的反 -Bankart 損傷。Hill-Sachs 損傷，即盂唇撞擊所導(dǎo)致的肱骨頭壓縮性骨折，預(yù)計(jì)占到肩關(guān)節(jié)前脫位的40%至 90% 和習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的 100%。影響前方肱骨頭的反 -Hill-Sachs 損傷要占到肩關(guān) 節(jié)后脫位的 86%。影像學(xué)評(píng)估照片檢查對(duì)于診斷肩關(guān)節(jié)脫位必不可少。 在復(fù)位肩關(guān)節(jié)之前和之后必須進(jìn)行拍片檢查以利于 制定復(fù)位方法、 保證同心復(fù)位和評(píng)估合并骨折情況。 對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位、 側(cè)位和腋窩位的 X 線檢查有利于確認(rèn)肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。腋窩 X

8、 線片對(duì)于評(píng)估肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)系非常重要。 為了拍攝腋窩 X 線片，患者的 前臂需要外展，將片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窩。理想的腋窩X 線片需要患肢外展 90， 但是， 如果患者因疼痛無法將肢體擺放至外展90， 那么只進(jìn)行少量外展也是可以拍攝腋窩位 X 線的。Velpeau 腋窩位 X 線片可以替代腋窩位 X 線檢查。 患肢內(nèi)收并內(nèi)旋防止于胸前。 患者站在 或坐在放射床旁邊， 前傾 30至 45。 直接從肩關(guān)節(jié)上方垂直向下進(jìn)行放射。 一般認(rèn)為標(biāo) 準(zhǔn)的腋窩位 X 線片要優(yōu)于 Velpeau 腋窩位 X 線片，因?yàn)楹笳呋a(chǎn)生扭曲的放大的骨關(guān)節(jié) 影響。但是這兩種 X 線檢查方法對(duì)于診斷肩

9、關(guān)節(jié)脫位來說都是可以接受的。很久以來， 俯臥腋窩片 ( West Point )和 Stryker Notch 位 X 線片被分別用于評(píng)估骨 性 Bankart 損傷和 Hill-Sachs 損傷。 CT 和 MRI 技術(shù)的出現(xiàn)很大程度的代替了傳統(tǒng)的特殊體位 X 線檢查。 CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)例如 Hill-Sachs 損傷和關(guān)節(jié)盂骨折等 X 線片上無法 確診的損傷。 MRI 主要用于確診軟組織結(jié)構(gòu)的損傷， 尤其是 Bankart 損傷、 韌帶 / 關(guān)節(jié)囊 附著點(diǎn)損傷和肩袖撕裂。急診處理肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法非常多。 無論選擇哪種復(fù)位方法， 有幾條原則必須遵守。 急性肩關(guān)節(jié) 脫位必須及時(shí)給與復(fù)位以

10、減少肌肉痙攣和神經(jīng)血管并發(fā)癥， 同時(shí)復(fù)位的方法不僅要輕柔而且 最好是閉合復(fù)位。復(fù)位的難易程度部分取決于脫位后的時(shí)間長(zhǎng)短以及肩胛帶肌肉的張力。 如果脫位被很及時(shí)的 處理，那么可以在不使用局部麻醉藥物的情況下進(jìn)行復(fù)位。 但是如果患者不能放松或者肌肉 處于痙攣狀態(tài)，那么復(fù)位往往會(huì)比較困難而需要進(jìn)行麻醉下復(fù)位。在骨科門診或急診室，肩關(guān)節(jié)脫位的麻醉方式有 2 種：關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯和程序化鎮(zhèn)靜，和鎮(zhèn)靜 相比，利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復(fù)位成功率。 鎮(zhèn)靜會(huì)存在較 多的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在急診待的時(shí)間更長(zhǎng)， 同時(shí)花費(fèi)更多。 因此，對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該首 選關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉，對(duì)于難復(fù)性脫位才可以使用鎮(zhèn)靜

11、。Hippocratic 復(fù)位法Hippocratic 描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。 術(shù)者在將足部抵在患側(cè)腋窩， 對(duì)患者進(jìn)行 縱向牽引的同時(shí)交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。 該方法目前較少使用， 因?yàn)槠浯嬖谳^高風(fēng)險(xiǎn)的臂叢神 經(jīng)牽拉損傷。牽引 - 對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位法牽引 - 回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓。患者仰臥，用布單從腋窩部 繞過胸部由助手對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者向下向外45牽拉患肢（圖 1）。同樣，在缺少助手的情況下， 可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。 將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的 阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。圖 1 牽拉 - 對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位方法的照片。在

12、患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對(duì) 抗復(fù)位過程中的軸向牽拉力椅子復(fù)位法這是另外一種以牽引為基礎(chǔ)的復(fù)位方法。 患者側(cè)坐在椅子上， 患肢繞過椅背。 臨床醫(yī)生旋后 位握持前臂， 病人慢慢站起 （圖 2 ）。首次介紹該方法文獻(xiàn)報(bào)道了 73 的成功率。 Westin 等 人對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié)90，術(shù)者同時(shí)可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個(gè)方法的復(fù)位成功率達(dá)到了97%， 118 例復(fù)位中有 110 例不需要麻醉。圖 2 肩關(guān)節(jié)前脫位的椅背復(fù)位法的示意圖?；颊呦茸谝巫由蠈⒒贾羁糠旁谝伪沉硪?側(cè)，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時(shí)患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)

13、。Kocher 復(fù)位法Kocher 復(fù)位法是在 1870 年被首次報(bào)道。患者取仰臥位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈 曲 90。患者外展患肢并主動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)70- 80直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。文獻(xiàn)報(bào)道的該方法的復(fù)位成功率在 81% 至 100% 之間。Stimson 復(fù)位方法Stimson 復(fù)位方法在 1900 被首次介紹， 患者俯臥在擔(dān)架上， 患肢懸在床邊， 捆綁重物進(jìn)行 牽引，一般從 5 磅（ 公斤; 圖 3 ）開始。同樣，也可以將患肘屈曲90以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。 通常在 15 至 20 分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。 該方法的優(yōu) 勢(shì)在于相對(duì)易于

14、復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對(duì)俯臥位的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。圖 3 肩關(guān)節(jié)前脫位的 Stimson 復(fù)位法示意圖?；颊吒┡P，在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)栓系重物。Milch 復(fù)位法Milch 復(fù)位法是在 1938 年被描述，其原理在于重復(fù)損傷過程。 患者可以選擇仰臥位或坐位， 醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時(shí)將患肢外展。 當(dāng)患肢完全外展之后， 輕柔的縱向牽引， 然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。 該方法也可以 進(jìn)行改良， 將患肢外旋使大結(jié)節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關(guān)節(jié)盂。 文獻(xiàn)報(bào)道的 成功率在 70% 至 100% 之間。在一項(xiàng) 76 例肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中，使用

15、Milch 復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，所有的患者均在沒 有麻醉的情況下一次復(fù)位成功，而且沒有并發(fā)癥。外旋復(fù)位法在 1957 年，一種自我復(fù)位的方法被設(shè)計(jì)出來。 患者坐在一個(gè)可以旋轉(zhuǎn)的凳子上， 患肢握持 固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉(zhuǎn)，帶動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋直至復(fù)位。也可以通過 改良的方式進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和外旋（圖 4 ）。當(dāng)外旋 70 至 100時(shí)可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。 該方法不會(huì)帶來創(chuàng)傷并且易于使用， 文獻(xiàn)報(bào)道的 成功率在 78% 至 90% 之間，超過 80% 的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。圖 4 肩關(guān)節(jié)前脫位的外旋復(fù)位照片。將患肢輕柔緩慢的被動(dòng)外展并外旋，直至完

16、成復(fù)位。Spaso 復(fù)位法Spaso 復(fù)位法最初是在 1998 年被描述， 患者仰臥位， 醫(yī)生站在患肢同側(cè)， 握持患肢將肩關(guān) 節(jié)前屈 90。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋（圖5 ）。患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。 通常情況下， 牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位， 或者需要通 過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在 68% 至 88% 之間。圖 5 Spaso 復(fù)位方法照片。 輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。 但是必須維持肩胛骨緊貼床 板。Eskmo 復(fù)位方法Eskmo 復(fù)位方法發(fā)源于格陵蘭島， 在 1988 年被首次報(bào)道。 患者側(cè)臥位， 術(shù)者握持患肢垂直 牽引， 將對(duì)側(cè)

17、肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。 維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。 雖然這一方法易 于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過度牽拉。目前還沒有關(guān)于 Eskmo 復(fù)位方法的安全性的 數(shù)據(jù)報(bào)道。肩胛骨復(fù)位方法該方法是使肩胛骨內(nèi)旋和向內(nèi)移位?；颊吒┡P位，像 Stimson 方法一樣將患肢懸掛在擔(dān)架 旁邊。 給與患肢輕柔的縱向牽引， 同時(shí)術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣， 并用其余手指將肩胛 下角向內(nèi)推（圖 6 ）。復(fù)位的感覺會(huì)非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻(xiàn)報(bào)道的 成功率在 79% 至 96% 之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。圖 6 肩胛骨復(fù)位方法的照片。 用拇指將肩胛骨下角向內(nèi)推， 同時(shí)使用其

18、他手指維持肩胛骨 上緣的穩(wěn)定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復(fù)位快速可靠安全的復(fù)位方法（ FARES）Sayegh 等人描述了治療肩關(guān)節(jié)前脫位的 Fast,Reliable, and Safe （FARES） 復(fù)位方 法。在該方法中，患者仰臥，醫(yī)師站在患側(cè)（圖 7 ）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立 位，術(shù)者在沒有對(duì)抗?fàn)恳臓顟B(tài)下對(duì)患肢進(jìn)行縱向牽引。 在復(fù)位操作中， 將患肢進(jìn)行小范圍 的垂直抖動(dòng)，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至90以后逐漸外旋患肢。通常外展120時(shí)就會(huì)獲得復(fù)位。作者認(rèn)為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作。圖7 快速、可靠、安全的復(fù)位方法照片（Fast,Reliable,

19、and Safe （ARES）。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時(shí)， 進(jìn)行小范圍的垂直的抖動(dòng) （橙色箭頭）， 同時(shí)逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和 外旋（藍(lán)色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對(duì)抗?fàn)恳?。肩關(guān)節(jié)后脫位和復(fù)位方法 肩關(guān)節(jié)后脫位在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于3%。肩關(guān)節(jié)后脫位常常會(huì)被漏診和誤診，因此，需要進(jìn)行細(xì)致的檢查。 肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)于 35 歲至 55 歲的男性。 創(chuàng)傷性脫位幾乎占到肩 關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的一半。 在一項(xiàng)關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)中， 34% 的后脫位與癲癇發(fā) 作有關(guān)。肩關(guān)節(jié)后脫位是很難被診斷出來的。 但是，也會(huì)有肩部后方突起、 前臂固定內(nèi)旋和 外展的表現(xiàn)（圖 8 ），同時(shí)也存在肩關(guān)節(jié)

20、的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。圖 8 肩關(guān)節(jié)后脫位的前后位 X 線 A 和腋位 X 線 B, 在前后位 X 線片上肱骨內(nèi)旋， 肱骨 近端呈現(xiàn)燈泡征這一肩關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位非常困難，可能需要鎮(zhèn)靜麻醉。對(duì)于 3 周以內(nèi)的肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨 頭關(guān)節(jié)面缺陷小于 20% 的患者可以嘗試手法復(fù)位。需要兩個(gè)醫(yī)生進(jìn)行操作。術(shù)者將患肢前 屈 90后外展、內(nèi)旋以接觸肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者直接從肱骨頭后方輕柔的向前推送， 最后可以通過外旋肩關(guān)節(jié)來完成復(fù)位和確認(rèn) 復(fù)位是否成功。肩關(guān)節(jié)下脫位和復(fù)位方法肩關(guān)節(jié)下脫位極為罕見，在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于1%。由于脫位后

21、肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。 這種脫位通常發(fā)生于高能量損傷， 一個(gè)過度外展的暴力通過前臂杠桿 作用將肱骨近端作用于肩峰，然后， 下發(fā)關(guān)節(jié)囊和盂唇受損， 肱骨頭從關(guān)節(jié)盂向下移位。肱 骨頭被固定在關(guān)節(jié)盂下區(qū)域，形成典型的前臂固定、外展體位（圖 9 ）。圖 9 肩關(guān)節(jié)盂下脫位的前后位 X 線 A 和腋位 X 線 B ，合并大結(jié)節(jié)骨折，患者上肢不能 內(nèi)收骨骼、軟組織、 神經(jīng)血管損傷通常會(huì)與肩關(guān)節(jié)下脫位同時(shí)存在。 文獻(xiàn)報(bào)道的大結(jié)節(jié)骨折和肩 袖撕裂的發(fā)生率高達(dá) 80%。此外，神經(jīng)損傷和血管損傷的發(fā)生率也高達(dá)60% 和 39%。雖然肩關(guān)節(jié)后脫位的合并損傷的發(fā)生率只來源于一些樣本量較少的病例。 但是在

22、對(duì)表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后 脫位的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)必須高度懷疑合并的神經(jīng)血管等組織損傷。牽引 - 對(duì)抗?fàn)恳ê吞幚砑珀P(guān)節(jié)前脫位一樣， 對(duì)患肢縱向牽引有助于復(fù)位肩關(guān)節(jié)下脫位。 在患者軀干上部纏繞 布單，由助手牽拉對(duì)抗?fàn)恳Ｏ蛏现苯訝恳贾?，可以使得肩關(guān)節(jié)逐漸獲得復(fù)位。兩步復(fù)位法兩步復(fù)位法是先將肩關(guān)節(jié)下脫位轉(zhuǎn)換成為肩關(guān)節(jié)前脫位。 一旦轉(zhuǎn)換成功， 可以使用任何治療 肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。 術(shù)者站在患肢頭部位置， 用一只手將外展的患肢向外推， 同 時(shí)用另外一只手將肱骨髁向內(nèi)推（圖 10 ）。該方法可以將肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下的位置解脫， 并旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)盂唇前方。 如果轉(zhuǎn)換成功， 患肢 可能位于胸壁的外展位，接著，就可

23、以使用外旋復(fù)位法、牽引 - 對(duì)抗法以及任何一種治療 肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。圖 10 將盂下脫位整復(fù)成為前脫位的兩步復(fù)位法的照片。第一步是將肱骨向外扳，同時(shí)將 肘關(guān)節(jié)向內(nèi)推。通過將肱骨頭向前推擠，使肩關(guān)節(jié)盂下脫位變成肩關(guān)節(jié)前脫位。 不同復(fù)位方法的比較很少有研究對(duì)不同的閉合復(fù)位方法進(jìn)行比較（表 3 ）。 Beattie 等人對(duì) 111 例患者分別使 用 Milch 和 Kocher 復(fù)位方法進(jìn)行比較?？傮w而言，兩種復(fù)位方法在復(fù)位成功率方面沒有 顯著差異。但是，Milch法對(duì)于年齡V 40歲的患者在脫位4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行復(fù)位的成功率較高。 因此，作者建議將 Milch 復(fù)位法作為首先的治療方法。雖然

24、缺少統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)，但是作者建 議使用 Kocher 復(fù)位法治療肥胖的患者。在近期發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中， 60 例肩關(guān)節(jié) 前脫位患者被隨機(jī)使用 Milch 復(fù)位法和 Stimson 復(fù)位法進(jìn)行閉合復(fù)位。 一次復(fù)位的成功率 分為 82% 和 28%。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中， 154 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者被隨機(jī)使用 FARES 復(fù)位法、 Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位。 和 Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法相比， FARES 復(fù)位法的復(fù)位成功率更高。在另外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，使用 FARES 復(fù)位法和外旋復(fù)位法 對(duì) 160 例患者進(jìn)行治療。 FAR

25、ES 復(fù)位法取得了同樣的結(jié)果，更為成功、快捷、痛苦較小。復(fù)位后的康復(fù)練習(xí) 在成功復(fù)位之后，康復(fù)治療的目的是在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下恢復(fù)肩關(guān)節(jié)最大的活動(dòng)度。 我們建議最少要對(duì)患肢制動(dòng) 3 到 4 周，同時(shí)進(jìn)行有限的物理康復(fù)治療。 康復(fù)鍛煉應(yīng)從被動(dòng) 關(guān)節(jié)活動(dòng)開始。 對(duì)于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者， 在受傷后的 4 到 6 周，應(yīng)限制患肢進(jìn)行超過中 立位的外旋活動(dòng)， 同時(shí)外展活動(dòng)不能超過 90。與此相反， 對(duì)于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者， 在 4 周瑜 6 周內(nèi)應(yīng)限制進(jìn)行內(nèi)旋活動(dòng)。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習(xí)以加強(qiáng)維持 肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。 當(dāng)肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全恢復(fù)并且沒有疼痛的時(shí)候， 患

26、者可以重返體育活動(dòng)。根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)， 還不明確什么時(shí)間比較適合進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)， 但是我們認(rèn)為患者在 2 個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行對(duì)抗性體育活動(dòng)。 對(duì)于閉合復(fù)位后 2 到 3 周仍有肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限、 肌 力下降、持續(xù)性疼痛的患者， 應(yīng)懷疑存在肩袖病變， 需要進(jìn)行 MRI 的檢查。 那些年齡超過 40 歲的患者存在較高的肩袖撕裂的風(fēng)險(xiǎn)， 尤其需要進(jìn)行上述檢查。 當(dāng)發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時(shí) 也應(yīng)進(jìn)行 MRI 檢查來評(píng)估潛在的病理解剖變化。 CT 則主要用于懷疑骨質(zhì)缺損的患者， 對(duì)于 X 線片或 MRI 上發(fā)現(xiàn)骨折并需要進(jìn)一步評(píng)估骨折的患者（例如 Bankart 損傷）也應(yīng)進(jìn)行 CT 檢查。臨床療效 對(duì)于肩關(guān)節(jié)脫位的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是再次脫位。 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位主要發(fā)生在初次肩關(guān)節(jié)脫 位之后的 2 年內(nèi)。因此，可以將 2 年作為治療的終點(diǎn)日期。年齡和性別是預(yù)測(cè)初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。 復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要發(fā)生在 年齡w 20歲的患者中。當(dāng)患者年齡超過50歲之后，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率會(huì)急速的下降。在一項(xiàng)納入 252 例患者的初次肩關(guān)節(jié)脫位的研究中，