以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期管理

1、以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向圍術(shù)期麻醉管理ERAS （Enhanced Recovery After Surgery）加速康復(fù)外科指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用 AFast-track rehabilition in surgery外科快速康復(fù)方法 BEnhanced Recovery After SurgeryERAS Programme 促進(jìn)外科后康復(fù)程序CFast-track surgery 快速康復(fù)外科ERAS是圍術(shù)期一系列有效措施的組合而

2、產(chǎn)生的協(xié)同 效果減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥加速病人術(shù)后康復(fù)促進(jìn)病人早日出院ERAS核心減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥節(jié)約醫(yī)療資源和成本提高患者滿意度 ERAS最早在結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用獲得成功，現(xiàn)已擴(kuò)展到各類手術(shù)，薈萃分析顯示ERAS好處多多 BMJ,2001,322:473476對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大 Arch Surg,2011,146(5):571-577丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaes

3、th 1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS指標(biāo)評(píng)估中期是指從離開麻醉復(fù)蘇室到患者出院，以天計(jì)算，觀察患者是否能做到生活自理，按照恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。指從進(jìn)入手術(shù)室到出麻醉復(fù)蘇室，以小時(shí)計(jì)算，觀察內(nèi)容包括生理和生化的測(cè)定數(shù)據(jù)，患者是否完全從麻醉中恢復(fù)， 一直到患者是否能落地， 評(píng)分按照Aldrete的麻醉后恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后期是指從出院后到患者功能和活動(dòng)完全恢復(fù)正常，以周或月計(jì)算，以6 in 行走試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估早期中期晚期ERAS的內(nèi)容術(shù)前 患者信息咨詢收

4、集，重要臟器功能的改善和優(yōu)化，戒煙和戒酒，不做腸道準(zhǔn)備，給予碳水化合物負(fù)荷，降低胰島素抵抗和應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中優(yōu)化輸液并液體保溫，維持正常體溫，局部麻醉，短效阿片類藥物，微創(chuàng)手術(shù)，降低組織損傷，氧療，預(yù)防性抗生素應(yīng)用，血栓預(yù)防術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，預(yù)防惡心和嘔吐，預(yù)防腸梗阻，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期拔出引流管、導(dǎo)尿管和其他各種導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管等，ERAS應(yīng)用多學(xué)科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4婦科5術(shù)前宣教 ERAS術(shù)前準(zhǔn)備1營養(yǎng)不良的篩查和治療 2禁食及口服碳水化合物 3預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 4預(yù)防性抗血栓治療 5 ERAS術(shù)前準(zhǔn)備個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素 Surg

5、 Endosc 2012,26(2):442-450營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素,篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容 歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì) 6個(gè)月內(nèi)體重下降10%15%或更高；患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10 d；體重指數(shù)18.5 kg/m2；清蛋白65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素： 年齡56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全

6、等。麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素 需進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估與處理治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥 力爭達(dá)到最佳狀態(tài)。麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張 焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛 藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物 a受體激動(dòng)劑、B受體阻滯劑和NSAIDs 麻醉管理的優(yōu)化麻醉藥物 盡可能使用短效藥物 吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者 盡可能避免使用咪達(dá)唑侖肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨、 順阿曲庫銨等 避免使用長效肌松藥阿片類藥物：芬太尼、

7、舒芬太尼及瑞芬太尼等麻醉管理的優(yōu)化麻醉方式的選擇局部麻醉和區(qū)域麻醉(包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區(qū)域麻醉是ERAS 提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜 阻滯、局部切口麻醉藥物浸潤等多種形 式，同時(shí)綜合考慮患者的個(gè)體情況及具 體手術(shù)方式。Minerva Anestesiol，2014，80(11)：1228-1233麻醉管理的優(yōu)化麻醉深度管理(建議行麻醉深度監(jiān)測(cè)) 全身麻醉避免術(shù)中知曉，避免麻醉過深吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個(gè)MAC，BIS4060靜脈麻醉：維持BIS4060老年患者避免長時(shí)間BIS80%）吸入采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略4個(gè)成串刺激

8、比值0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管麻醉管理的優(yōu)化術(shù)中保溫(建議常規(guī)行體溫監(jiān)測(cè)) 目標(biāo)維持患者術(shù)中核心體溫36 被動(dòng)升溫 棉被 袖套主動(dòng)升溫 預(yù)加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng) 機(jī)等措施。麻醉管理的優(yōu)化液體治療：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注基礎(chǔ)量為12 ml/kg/h補(bǔ)充平衡晶體液 ，術(shù)中失血按11復(fù)雜性手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（SV、CO、收縮SPV、PPV等）后，以12 ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)血管活性藥物術(shù)中首選平衡鹽晶體溶液。麻醉管理的優(yōu)化血糖控制(防止高血糖避免低血糖)術(shù)中胰島素控制血糖接近正常7.810 mmol/L低血糖血

9、糖2.8mmol/L 認(rèn)知功能障礙；長時(shí)2.2mmol/L腦死亡，全麻鎮(zhèn)靜患者風(fēng)險(xiǎn)更高ICU3d危重患者，目標(biāo)血糖8.4mmol/L整形手術(shù)，器官移植術(shù)后目標(biāo)血糖6.08.0mmol/L其余目標(biāo)血糖12.0 mmol/L腦血管疾病難以 5.6mmol/L以下的血糖水平，可放寬至12.0 mmol/L麻醉管理的優(yōu)化預(yù)防下肢深靜脈血栓形成術(shù)前抗凝預(yù)防術(shù)中使用下肢加壓裝置麻醉管理的優(yōu)化術(shù)后惡心嘔吐(PONV)危險(xiǎn)因素 女性 PONV或暈動(dòng)癥病史 非吸煙者 術(shù)后阿片類藥物使用 吸入麻醉藥使用 成年人50歲 腹腔鏡手術(shù)方式 PONV術(shù)后發(fā)生率2535World J Surg，2013，37(2)：259

10、284降低PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦策略局部麻醉避免全麻靜脈麻醉藥首選丙泊酚避免使用吸入麻醉藥適當(dāng)水化限制使用阿片類藥物Anesth Analg，2014，118(1)：85-113麻醉管理的優(yōu)化麻醉管理的優(yōu)化預(yù)防性鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的重要環(huán)節(jié)，可抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低術(shù)后相關(guān)問題處理原則 早期活動(dòng) 術(shù)后監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管管理切口管理促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后相關(guān)問題 促進(jìn)患者快速康復(fù) 術(shù)后相關(guān)問題處理原則引流管的留置與拔除選擇性應(yīng)用各類導(dǎo)管，盡量減少使用或盡早拔除，手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除， 是住院時(shí)間延長的獨(dú)立預(yù)后因素 術(shù)后相關(guān)問題處理原則促進(jìn)腸功能恢復(fù)預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施 多模式鎮(zhèn)痛 減少阿片類藥物用量 控制液體入量 實(shí)施微創(chuàng)手術(shù) 使用選擇性外周阿片受體拮抗劑 不留置鼻胃管、咀嚼口香糖 早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等術(shù)后相關(guān)問題處理原則盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食 可降低感染風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、不增加吻合口瘺發(fā)生率 早期進(jìn)食時(shí)間直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開始進(jìn)食進(jìn)水胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情