兒科系列常見病中藥臨床試驗設計與評價技術指南 厭食

1、小兒厭食中藥臨床試驗設計與評價技術指南1范圍本指南提出了中藥治療小兒厭食臨床隨機對照試驗的設計與評價的主要方法。本指南適用于中藥新藥及上市后再評價的臨床隨機對照試驗設計，供申辦者/合同研究組織、研究者借鑒與參考。2 概述厭食，作為中醫(yī)學病名，指小兒較長時期見食不貪、食欲不振、厭惡進食的獨立的脾系疾病，而非指其他急、慢性疾病過程中出現(xiàn)的食欲不振癥狀。較長時期一般指12個月以上1，2。西醫(yī)學認為，厭食癥首先是一種攝食行為異常的表現(xiàn)，臨床可伴或不伴胃腸道功能的異常3。疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本（ICD-10）的“嬰兒和兒童期/嬰幼兒喂養(yǎng)障礙”4、精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）（D

2、SM-5）的“回避性/限制性攝食障礙”（AFRID）5，以及Chatoor嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙的診斷與治療中的“嬰兒厭食癥”等6，7，作為疾病，均以缺乏進食興趣/甚至拒食、食物攝入不足為主要臨床特征，且伴有生長不足或營養(yǎng)缺乏，涵蓋或相當于中醫(yī)學的“小兒厭食”。厭食多見于16歲的兒童，城市發(fā)病率高于農(nóng)村。有研究表明，約1025%的健康嬰幼兒存在喂養(yǎng)問題，但出現(xiàn)生長遲緩僅占15%；約有32%的早產(chǎn)兒符合ICD-10診斷的喂養(yǎng)障礙；進食障礙專科門診中，有13.8%的患兒符合DSM-5的AFRID診斷標準。長期厭食，對兒童的營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育和心理社交功能的發(fā)展均有一定影響，可并發(fā)貧血、營養(yǎng)不良、免

3、疫功能低下引起的反復感染等 3，8-12。厭食的病位在脾胃，病機關鍵是脾失健運，臨床常見證候包括脾胃濕熱證、脾失健運證、脾胃氣虛證、脾胃陰虛證、肝旺脾虛證等，治療以運脾開胃為基本法則，采用中藥口服，以及捏脊、刺四縫、穴位敷貼等外治療法1。西醫(yī)學的治療手段，主要包括健康教育、飲食指導、運動指導、心理指導，以及增進食欲的藥物療法（如賽庚啶、胃動力藥、鋅制劑、助消化劑、腸道微生態(tài)制劑）等3。3 術語和定義3.1 神經(jīng)性厭食（Anorexia Nervosa，AN）一種病人自己造成和維持的、以有意減肥為特征的障礙，常有不同程度的營養(yǎng)不足伴有繼發(fā)性內(nèi)分泌和代謝改變及機體功能紊亂，癥狀可包括飲食過于挑剔、

4、運動過度、自行導致的嘔吐和催瀉以及食欲抑制劑和利尿劑的使用5。 3.2 嬰兒和兒童期喂養(yǎng)障礙（Feeding disorder of infancy and childhood）通常特發(fā)于嬰幼兒和童年早期、具有不同表現(xiàn)的喂食障礙，在食物供應充分、養(yǎng)育者能夠勝任、患兒又不存在器質性疾病的情況下，通常存在拒食和極端追求新奇，可伴有或不伴有反芻（無惡心或腸胃疾病而重復反胃）4。3.3 回避性/限制性攝食障礙（Avoidant Restrictive Food Intake Disorder，ARFID）DSM-5的診斷術語。其替代并擴展了DSM-中“嬰兒或兒童早期的喂食障礙”，以明顯缺乏對飲食或食物

5、的興趣、基于食物的感官特征來回避食物或擔心進食的不良后果（如窒息）和持續(xù)地未能滿足恰當?shù)臓I養(yǎng)和/或能量需求為臨床特點的一類進食或喂養(yǎng)障礙性疾病5。3.4 消化不良（Dyspepsia）定位于上腹部的疼痛或不適的感覺13。3.5 營養(yǎng)不良（Malnutrition）病名，即蛋白質-能量營養(yǎng)不良，中醫(yī)稱“疳證”，指由于膳食中的蛋白質和能量攝入不足、吸收不良或消耗增加而導致的機體生長發(fā)育和功能障礙，往往伴隨著其他營養(yǎng)素的缺乏，臨床表現(xiàn)出低體重、生長遲緩、消瘦等不同形式的營養(yǎng)低下，全身各系統(tǒng)功能紊亂、免疫力低下等3。3.6 積滯中醫(yī)病名，近似于西醫(yī)學的消化不良，指因乳食內(nèi)積、脾胃受損而致病，以腹脹腹痛

6、、泄瀉或便秘、嘔吐等為主要臨床特征14。4 設計與評價技術要點4.1 臨床定位用于小兒厭食的中藥臨床試驗的目標，均以改善食欲癥狀為主，增加食量，改善營養(yǎng)狀況，保證小兒正常的生長發(fā)育。4.2 試驗總體設計一般應采用隨機、雙盲、安慰劑平行對照、優(yōu)效性檢驗、多中心臨床試驗的設計方法。（1）隨機：建議采用區(qū)組隨機法。（2）對照：因小兒厭食延遲治療一般不會產(chǎn)生嚴重后果，推薦采用安慰劑對照?？紤]臨床可操作性，也可以選擇510%劑量的試驗藥或已上市中藥品種作對照。必要時，還可考慮選擇陽性藥對照（如有具備條件的陽性藥）。（3）盲法：為解決偏倚，原則上應采用雙盲法。如試驗藥與對照藥在規(guī)格與使用方法等不同，可以考

7、慮采用雙模擬技術。未設計盲法者，應說明理由或擬采取的補救措施。（4）多中心：至少3家中心同期進行，具備地域代表性。（5）樣本量估算：確證性試驗需要估算有效性評價所需的樣本量。樣本量的估算，除了設定一、二類錯誤的允許范圍外，還需要確定優(yōu)效界值，以及試驗藥和/或對照藥品的前期臨床研究數(shù)據(jù)的支持。對于新藥，其樣本量應符合相關法規(guī)基于安全性規(guī)定的最小例數(shù)。4.3 診斷標準與辨證標準小兒厭食的中醫(yī)診斷與辨證，建議分別參照小兒厭食癥的診療標準（1999年）2和中醫(yī)兒科常見病診療指南（2012）1制定。見附錄A。嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙的分類和診斷，建議參照Chatoor嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙的診斷與治療6，

8、7。見附錄B。4.4 受試者的選擇與退出4.4.1 受試人群與入選標準應以同時符合中、西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準的患兒，作為受試人群。入選患兒年齡范圍，至少應包含16歲的厭食高發(fā)年齡段。入選病程，不得短于12個月。知情同意過程應符合倫理學要求，監(jiān)護人、或監(jiān)護人與滿8歲的受試患兒共同簽署知情同意書。4.4.2 排除標準應注意排除以下疾病或原因所致的厭食：軀體疾病，如系統(tǒng)性疾?。ㄈ缪装Y、腫瘤），消化系統(tǒng)疾病（如急慢性胃腸炎、消化性潰瘍），心肺疾病，急、慢性肝炎，口腔運動障礙（唇腭裂、額面部畸形、額面部手術史），以及功能性胃腸病等；精神疾病，如神經(jīng)性厭食、孤獨癥（自閉癥）譜系障礙，以及抑郁障礙、焦慮

9、障礙等；單純感覺性因素（如基于食物感官特征），狀態(tài)調(diào)節(jié)因素（如過于瞌睡、激惹或悲傷），急性創(chuàng)傷因素（如嚴重的惡心、嘔吐、插胃管及強行喂養(yǎng)），精神刺激因素（如驚嚇、環(huán)境改變），以及某些醫(yī)源性-藥物治療因素引起者。厭食可以合并營養(yǎng)不良、貧血和生長發(fā)育遲滯，應考慮對這些并發(fā)癥的病情是否給予限制。合并中、重度營養(yǎng)不良的患兒，如需合并治療，為避免干擾有效性評價，應考慮排除；合并中、重度營養(yǎng)性貧血的患兒，貧血的糾正會使食欲隨之改善，應考慮排除或進行亞組分析；嚴重生長發(fā)育遲滯者，尤其自嬰兒期即存在顯著線性生長落后（身長低于參考值第5百分位）者，應注意對生長激素缺乏或遺傳因素影響所致者的排除，或直接排除生長激

10、素缺乏癥患兒及單純矮身材者。4.4.3 受試兒童退出（脫落）標準（1）研究者決定退出：出現(xiàn)過敏反應或嚴重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應停止試驗者。試驗過程中，患者罹患其他疾病，影響療效和安全性判斷者。受試兒童依從性差，或自動中途換藥或加用本方案禁止使用的中西藥物者。各種原因的中途破盲病例。隨機化后，發(fā)現(xiàn)嚴重違反納入標準或排除標準者。試驗中，確診為全身或消化系統(tǒng)器質性疾病者。（2）受試兒童自行退出：無論何種原因，患者不愿意或不可能繼續(xù)進行臨床試驗，向主管醫(yī)生提出退出試驗要求而退出試驗者。受試兒童雖未明確提出退出試驗，但不再接受用藥及檢測而失訪者。4.5 給藥方案4.5.1 用法用量兒童中藥臨床試驗，應

11、根據(jù)試驗藥物特點、既往臨床經(jīng)驗及前期研究結果，結合研究目的，確定各年齡段給藥的劑量和次數(shù)。一般情況下，建議以諸福棠實用兒科學11中的年齡分期為基礎，劃分用藥年齡段。4.5.2 療程小兒厭食為慢性病程，建議療程在48周及以上15，16。4.5.3 基礎治療和合并治療的規(guī)定小兒厭食的發(fā)病，與不良飲食習慣和撫育者不當?shù)奈桂B(yǎng)行為有關，應在試驗期間（包括導入期和治療期）給予有針對性的指導16。應禁用賽庚啶、激素等可以增進食欲的藥物，助胃動力藥、補鋅劑、助消化劑、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)制劑，以及具有理氣、健脾、消食、導滯等功效的中藥。中醫(yī)臨床常用的針刺四縫、推拿捏脊、針灸及耳穴貼壓等療法，也應考慮是否限制使用。4

12、.6 有效性評價4.6.1 有效性評價指標中藥治療厭食臨床試驗的目標，均是改善食欲癥狀。一般以食欲不振癥狀應答，或主要癥狀（食欲不振、食量減少）的綜合應答，作為主要評價終點。根據(jù)不同適應癥及試驗設計，酌情選用兒童喂養(yǎng)/攝食行為評估量表評分、中醫(yī)證候量表積分，以及小兒生長和營養(yǎng)狀況指標，如體重、身長/高（3歲以內(nèi)測身長）、BMI（kg/m2）、皮膚皺褶厚度等，一般以其治療前后實測值變化及其年齡別、身高別等的Z評分變化17-19，作為次要終點。一般在基線、中間訪視點和治療結束記錄，治療或隨訪結束評價。4.6.2 指標觀測方法、終點指標定義和療效評價標準（1）相關癥狀應答的定義：食欲不振應答，建議采

13、用5點Likert量表，將癥狀明顯改善或癥狀改善，定義為有應答。5點Likert量表的使用方法：監(jiān)護人對“在過去一周內(nèi)，食欲不振癥狀與治療前相比的改善程度如何？”作出答復；答復的范圍是“癥狀明顯改善；癥狀改善；無改變；癥狀加重；癥狀明顯加重”。主要癥狀應答，建議采用小兒厭食中醫(yī)證候評價量表20-22（見附錄C）中的食欲不振、食量減少等主要癥狀的分級量化評分及其權重系數(shù)，將治療后各癥狀積分和減少1/3，定義為有應答。（2）兒童喂養(yǎng)/攝食行為評估量表：建議選擇屬于5點Likert量表的兒科喂養(yǎng)行為評估量表（BPFAS）。BPFAS普適于7個月13歲兒童，包含口腔運動/吞咽困難、基于食物類型選擇、基

14、于食物質地選擇和拒食4個維度，具有良好的信度、效度、反應度和初步確立的異常人群（需要營養(yǎng)干預）的切點值23-25。見附錄D。 （3）小兒生長和營養(yǎng)狀況的評價：建議參照2006年WHO發(fā)布的兒童生長參考標準，或中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準26，27。4.7 安全性觀察治療小兒厭食的中藥制劑，多由藥食兩用藥味組成，一般只需選用常規(guī)安全性指標，包括臨床不良事件（癥狀、體征、疾病/綜合征），實驗室理化檢查（血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖），生命體征（體溫、心率、呼吸、脈搏）等。根據(jù)處方特點、毒性試驗和前期臨床研究結果等，可以選擇有針對性的安全性指標。療程較長的試驗，還可以選擇小兒生長發(fā)育指標。4.8

15、 試驗流程小兒厭食，可以考慮設計12周的導入期。根據(jù)適應癥、試驗目的、指標觀測的需要，合理設定療程，一般設計48周15，16。若需評價小兒的生長及營養(yǎng)狀況，可在用藥開始后的3個月、6個月設計隨訪時點。4.9 試驗的質量控制厭食的有效性評價，經(jīng)常需要研究者指導監(jiān)護人填寫Likert量表和兒童喂養(yǎng)行為評估量表，應加強對研究者的試驗前培訓。鑒于小兒食量的準確測量存在困難，體重作為重要的客觀指標，建議制定“體重測量的SOP”。5 說明小兒厭食及其相關西醫(yī)疾病的診斷與分類，迄今業(yè)界尚未取得一致的認識。對于小兒厭食中醫(yī)學定義及診斷條件的不同認識，主要在病程，有定義為“較長時期”或“長期”，也有直接規(guī)定“1

16、個月以上”或“兩個月以上”1，2。參考相關喂養(yǎng)障礙診斷標準對病程的要求，本指南建議采用全國中醫(yī)藥高等教育學會兒科教學研究會標準2，規(guī)定病程在“1個月以上”。考慮本病屬于攝食行為異常的慢性疾病，也可以在試驗方案中規(guī)定入選病程必須達到“兩個月以上”。鑒于DSM-5的“回避性/限制性攝食障礙”5涉及的兒童年齡范圍廣泛，更加趨近于一種精神障礙性疾病，本指南主要推薦采用Chatoor嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙的診斷與治療中的“喂養(yǎng)障礙分類診斷標準”。其中，嬰幼兒厭食癥可以考慮納入，而狀態(tài)調(diào)節(jié)障礙導致的喂養(yǎng)障礙、忽視導致的喂養(yǎng)障礙、單純的感覺性拒食（不合并其他喂養(yǎng)障礙）、創(chuàng)傷后喂養(yǎng)障礙、由軀體疾病導致的喂養(yǎng)障

17、礙，則應考慮排除。此外，DSM-5的回避性/限制性攝食障礙診斷標準，嬰幼兒喂養(yǎng)障礙的Wolfson診斷標準（見附錄B）28，也均可以酌情選用。中醫(yī)學認為，小兒厭食和疳證是兩種獨立的脾胃疾病。厭食日久不愈，可以導致疳證。除非病情嚴重、需要合并治療，臨床試驗設計中并非必須將營養(yǎng)不良患兒排除。厭食與積滯也是兩種獨立的脾胃疾病。厭食病程較長，除厭惡進食、食量減少外，一般不伴有其他癥狀。積滯因脾胃受損，胃不受納，常見不思乳食。臨床上應明確鑒別厭食和積滯，且在試驗設計時將積滯患兒列為排除對象。附錄A（資料性附錄）小兒厭食的診斷標準及辨證標準A.1 診斷標準全國中醫(yī)藥高等教育學會兒科教學研究會制訂的小兒厭食

18、癥的診療標準2。（1）病位：主要在脾胃。（2）病機：脾胃受納運化失調(diào)。（3）診斷依據(jù)：以納呆、甚則拒食為主癥；面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，活動如常；病程在1個月以上；有喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)，或病后失調(diào)史；排除因各種疾病、藥物引起的食欲低下等。A.2 辨證標準本指南項目組制定。A.2.1 脾胃濕熱證主癥：不思進食，厭惡進食，甚至拒食。次癥：口渴不欲飲；肢體倦??；口臭；時有惡心，甚則嘔吐；大便干結或臭穢；小便黃少。舌脈指紋：舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。具備主癥+次癥至少3項，參考舌脈指紋，即可辨證。A.2.2 脾失健運證主癥：食欲不振，厭惡進食，甚至拒食。次癥：面色少華；精神尚可；口淡乏味

19、；時有流涎；噯氣；呃逆；惡心；大便軟溏。舌脈指紋：舌淡紅，苔薄白或膩，脈濡，指紋淡紅。具備主癥+次癥至少4項，參考舌脈指紋，即可辨證。A.2.3 脾胃氣虛證主癥：不思飲食，厭惡進食，甚至拒食。次癥：面色少華；神疲倦怠；少氣懶言；形體偏瘦；唇色淡；口淡乏味；脘腹脹；大便稀溏。舌脈指紋：舌淡胖邊有齒印，色淡紅，脈細軟，指紋淡紅。具備主癥+次癥至少4項，參考舌脈指紋，即可辨證。A.2.4 脾胃陰虛證主癥：不思進食，厭惡進食。次癥：面色少華；口渴喜冷飲；唇紅；手足心熱；汗多浸衣；形體偏瘦；大便燥結；小便黃少。舌脈指紋：舌紅，苔花剝，脈細數(shù)，指紋紫或紅。具備主癥+次癥至少4項，參考舌脈指紋，即可辨證。A

20、.2.5 肝旺脾虛證主癥：食欲不振，厭惡進食。次癥：形體偏瘦；兩肋脹滿；平素煩躁易怒；夜寐欠安；興奮躁動；口苦泛酸；噯氣呃逆；大便失調(diào)。舌脈指紋：舌紅，苔薄黃，脈細小弦，指紋紫滯。具備主癥、次癥至少4項，參考舌脈指紋，即可辨證。附錄B（資料性附錄）厭食相關的西醫(yī)診斷標準B.1 嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙的分類診斷標準摘譯自Irene Chatoor嬰兒和兒童早期喂養(yǎng)障礙診斷與治療6。B.1.1 狀態(tài)調(diào)節(jié)障礙導致的喂養(yǎng)障礙（1）嬰兒在出生后的最初幾個月出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，并至少持續(xù)2周。（2）嬰兒在喂養(yǎng)時難以達到并維持一個警覺的平靜狀態(tài)，或者太瞌睡，或者太激惹和/或悲傷以致無法進食。（3）嬰兒體重增長未達

21、同齡正常水平，或體重下降。（4）嬰兒的喂養(yǎng)障礙不能用軀體疾病來解釋。B.1.2 忽視導致的喂養(yǎng)障礙（1）這種喂養(yǎng)障礙通常出現(xiàn)在嬰兒出生后的第一年被發(fā)現(xiàn)，當嬰兒出現(xiàn)某些急性醫(yī)療事件（通常是感染）時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)嬰兒存在營養(yǎng)不良。（2）喂養(yǎng)時，嬰兒表現(xiàn)出缺乏與主要養(yǎng)護者之間、與發(fā)育相適應的社會互動信號（如視覺接觸、微笑或咿呀學語）。（3）嬰兒明顯生長不足。（4）主要養(yǎng)護人通常不知道或否認嬰兒存在喂養(yǎng)和生長問題。（5）生長不良和缺乏親子互動信號不能單純用軀體疾病或廣泛性發(fā)育障礙來解釋。B.1.3 嬰幼兒厭食癥（1）這種喂養(yǎng)障礙的特點是嬰兒或幼兒拒絕攝入足夠的食物至少持續(xù)1個月。（2）拒食通常發(fā)生在開始使

22、用勺子喂食或自己進食期間，一般在6個月至3歲之間。（3）嬰幼兒幾乎從不表示饑餓，對食物和進食不感興趣，與進食相比更愿意玩耍、四處走動或說話。（4）嬰幼兒有明顯的生長不足 （急性和/或慢性營養(yǎng)不良，或在26個月內(nèi)兒童的體重偏離兩個主要百分位）。（5）拒食并不是因為口咽或胃腸道創(chuàng)傷引起。（6）拒食不是由于潛在的軀體疾病所導致。B.1.4 感覺性拒食（1）這種喂養(yǎng)障礙的特征是嬰兒或兒童持續(xù)拒絕吃有特定味道、性狀、氣味和/或外觀的食物持續(xù)至少1個月。（2）當孩子對一種新的或不同種類的食物產(chǎn)生反感時，就會出現(xiàn)拒食（例如，孩子可以喝一種牛奶，但拒絕喝另一種味道的牛奶；可以吃泥狀食物，但拒絕咀嚼塊狀嬰兒食物

23、或固體食物；可以吃松脆的食物，但拒絕吃糊狀食物）。（3）孩子對厭惡食物的反應，可以表現(xiàn)為表情痛苦、吐出食物、作嘔和嘔吐。出現(xiàn)厭惡反應后，孩子會拒絕繼續(xù)吃食物，而且識別并拒絕全部具有相似顏色、外觀或氣味的其他食物，從而可能拒絕進食所有相似類別的食物。（4）孩子不愿意嘗試不熟悉的新食物，但當提供給他們喜歡的食物時，則會毫不費力地吃下去。（5）若不特意補充，則可以有特定的營養(yǎng)素缺乏（例如，維生素、鐵、鋅或蛋白質），但通常不表現(xiàn)出任何生長不足，甚至可能超重。和/或出現(xiàn)口腔運動和語言發(fā)育延遲；和/或學齡前期兒童出現(xiàn)進食焦慮，回避有進食行為的社交活動。（6）拒食不是在口咽部創(chuàng)傷性事件后發(fā)生的。（7）拒食特

24、定食物與食物過敏或任何其他疾病無關。B.1.5 創(chuàng)傷后喂養(yǎng)障礙（1）這種喂養(yǎng)障礙的特征是急性起病的持續(xù)嚴重拒食。（2）從嬰兒期到成人期的任何年齡階段都有可能出現(xiàn)。（3）拒食發(fā)生在導致兒童強烈的痛苦的創(chuàng)傷事件或反復口咽部或胃腸道創(chuàng)傷之后（例如，噎食、嘔吐、胃食管反流、插入鼻胃管或氣管內(nèi)管、吸痰、強行喂食）。（4）持續(xù)拒食表現(xiàn)為以下幾種形式之一，具體取決于兒童經(jīng)歷的、與創(chuàng)傷事件相關的喂養(yǎng)方式（奶瓶喂養(yǎng)或固體食物喂養(yǎng)）：拒絕使用奶瓶，但可以接受勺子提供的食物（雖然醒時拒絕，但瞌睡時或入睡后可以使用奶瓶）；拒絕固體食物，但可以接受奶瓶提供的食物，或液體，或泥狀食物；拒絕所有的口服喂養(yǎng)。（5）對創(chuàng)傷事件

25、的提醒會引起下列一項或多項痛苦：當準備喂食時，表現(xiàn)出預期的痛苦；當接觸奶瓶或食物時表現(xiàn)出強烈的抗拒；拒絕咽下放入口中的食物。（6）拒食會對這類兒童的健康、營養(yǎng)和生長構成嚴重的或長期的威脅，并會影響兒童在適應年齡出現(xiàn)相應的進食行為。B.1.6 由軀體疾病導致的喂養(yǎng)障礙（1）這種喂養(yǎng)障礙的特征是拒絕進食和攝入不足至少2周。（2）拒食可以發(fā)生在任何年齡兒童，程度可輕可重。（3）嬰幼兒容易喂食，但是喂食過程中表現(xiàn)出痛苦和拒絕繼續(xù)進食。（4）嬰幼兒同時患有一種被認為是造成這種痛苦的疾?。ɡ缥甘彻芊戳?，或心臟或呼吸系統(tǒng)疾?。?。（5）嬰幼兒體重增加不足，甚至體重下降。（6）醫(yī)療干預可以改善但不能完全緩解由

26、軀體疾病導致的喂養(yǎng)問題。B.2 回避性/限制性攝食障礙診斷標準錄自美國精神醫(yī)學學會精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版） （DSM-5）5。同時符合以下4項，即可診斷。（1）進食或喂養(yǎng)障礙（例如，明顯缺乏對飲食或食物的興趣，基于食物的感官特征來回避食物，擔心進食的不良后果），表現(xiàn)為持續(xù)地未能滿足恰當?shù)臓I養(yǎng)和/或能量需求，與下列一項（或更多）有關：體重明顯減輕（或未能達到預期的體重增加，或兒童期增長緩慢）。顯著的營養(yǎng)缺乏。依賴胃腸道喂養(yǎng)或口服營養(yǎng)補充劑。顯著地干擾了心理社交功能。（2）該障礙不能用缺乏可獲得的食物，或有關的文化認可的實踐來更好地解釋。（3）這種進食障礙不能僅僅出現(xiàn)在神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪

27、食的病程中，也沒有證據(jù)表明個體存在對自己體重或體型的體驗障礙。（4）這種進食障礙不能歸因于并發(fā)的軀體疾病或用其它精神障礙來更好地解釋。當此進食障礙出現(xiàn)在其他疾病或障礙的背景下，則進食障礙的嚴重程度超過了有關疾病或障礙的常規(guī)進食表現(xiàn)，需要額外的臨床關注。診斷特征說明：（1）確定體重減輕（診斷標準A）要基于臨床判斷；尚未完全發(fā)育的兒童和青少年不是體重減輕而可能是無法維持沿發(fā)育軌跡的體重或身高增長。（2）確定顯著的營養(yǎng)缺乏（診斷標準A）也是基于臨床評估（例如，評估飲食攝取、體格檢查和實驗室檢查），且對軀體健康的相關影響可能類似于神經(jīng)性厭食中所見（例如低體溫、心動過緩、貧血）的嚴重程度。（3）依賴胃腸

28、道喂養(yǎng)或口服營養(yǎng)補充劑（診斷標準A）意味著需要補充的喂養(yǎng)以維持足夠的攝入量。個體需要補充喂養(yǎng)的例子包括嬰兒不能茁壯成長需要鼻胃管喂養(yǎng)、有神經(jīng)發(fā)育障礙的嬰兒依賴營養(yǎng)上的全套補充劑，以及沒有基礎的軀體疾病的個體依靠胃造瘺管喂養(yǎng)或全套的口服營養(yǎng)補充劑。個體不能參與正常的社交活動，例如，與他人一起進食，或作為該障礙的結果不能維持關系，均表明顯著干擾了心理社交功能（診斷標準A）。（4）回避性/限制性攝食障礙不包括回避或限制于缺乏食物或文化實踐（例如，宗教上的進食或正常的節(jié)食）有關的食物攝?。ㄔ\斷標準B），也不包括發(fā)育上的正常行為（例如，學步兒童的挑食、老年人的攝食量減少）。該障礙不能更好的對體重或體型的

29、過分擔心（診斷標準C）或并發(fā)的軀體因素或精神障礙（診斷標準D）來解釋。（5）在一些個體中，對食物的回避或限制可能基于食物質量的感官特征，例如，對外觀、顏色、氣味、口感、溫度或味道的極度敏感。該行為可描述為“限制性進食”、“選擇性進食”、“挑食”、“硬著頭皮進食”、“慢性食物拒絕”及“新食物恐怖癥”并且許多表現(xiàn)為拒絕進食特定品牌的食物或不愿忍受他人所吃食物的氣味。與孤獨癥（自閉癥）有關的感官敏感性增加的個體可能表現(xiàn)出類似的行為。（6）對食物的回避和限制可能還代表一種所在經(jīng)歷或預期發(fā)生某種負性體驗之后攝入食物有關的負性條件反射，此類體驗例如噎得透不過氣；有創(chuàng)傷性醫(yī)療檢查，通常涉及胃腸道（例如，食管

30、鏡檢查）；或反復嘔吐。B.3 嬰幼兒喂養(yǎng)障礙診斷標準以色列Edith Wolfson醫(yī)療中心制定28。（1）持續(xù)性拒食個月；（2）拒食不是由明顯的器質性病變或器質性病變?nèi)狈χ委煂е碌模唬?）病程年，發(fā)病年齡歲；（4）至少符合以下一項：喂養(yǎng)不當或見食嘔吐。附錄C（資料性附錄）小兒厭食（喂養(yǎng)障礙）中醫(yī)證候療效評價量表XX中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胡思源、徐田華、孔秀路等研制29-31。表C.1 小兒厭食（喂養(yǎng)障礙）中醫(yī)證候療效評價量表維度條目權重系數(shù)正常（0分）輕（1分）中（2分）重（3分）主癥食欲不振5無不思進食厭惡進食拒食食量減少6無食量較同齡同性別兒童減少約1/3 食量較同齡同性別兒童減少約1/

31、2 食量較同齡同性別兒童減少約2/3 食而無味4無口淡口淡，飲食乏味口淡，食不知味形體偏瘦5無體重在同齡同性別兒童中位數(shù)以下，但不到-1個標準差體重在同齡同性別兒童中位數(shù)-12個標準差之間體重在同齡同性別兒童中位數(shù)-2個標準差以下血虛皮膚干燥少澤4無皮膚欠澤皮膚干燥少澤皮膚干燥無澤肌肉松軟4無肌肉彈性欠佳肌肉松弛肌肉松弛而瘠毛發(fā)不澤4無毛發(fā)欠澤毛發(fā)無XX毛發(fā)枯槁面色少華4無面色欠潤面色無華面色萎黃無華氣虛少氣懶言3無不喜多言懶于言語不欲語言倦怠乏力3無活動后乏力不活動乏力，不愿活動，喜抱明顯乏力，嗜臥精神不振3無精神不振，可堅持學習、生活精神疲乏，勉強支持學習、生活精神萎靡，難以堅持學習、生活

32、肝旺急躁易怒3無偶爾哭鬧，發(fā)脾氣時有無故哭鬧，發(fā)脾氣經(jīng)常煩躁哭鬧，發(fā)脾氣好動多啼4無偶有好動喜哭常有無故哭鬧經(jīng)常無故哭鬧，夜寐反復哭鬧夜寐不安3無夜間偶有輾轉反側夜間時有輾轉反側夜間頻繁輾轉反側脾失健運噯氣4無偶有時有經(jīng)常呃逆3無偶有時有經(jīng)常惡心2無偶有時有經(jīng)常大便失調(diào)4無大便頭干后稀大便時干時稀大便持續(xù)偏干或偏稀大便干結3無大便頭干大便干，條狀大便干如球狀，數(shù)日一次脾虛食后則瀉4無偶有時有經(jīng)常大便稀溏3無溏便稀水便水樣便食少便多3無偶有時有經(jīng)常濕熱口臭3無輕微口臭近旁可聞及口臭口臭令人難近脘腹脹滿3無偶有，每周13天時有，每周46天經(jīng)常，每天都有癥狀大便臭穢3無大便較平時味大大便臭穢難聞大便

33、臭穢，難以忍受陰虛少苔3無有舌紅少津4無有苔花剝4無有注：參照諸福棠實用兒科學32。小兒厭食所包含的中醫(yī)證候，由主癥維度+其他一個或多個維度構成。各證候總分計算方法=各維度全部所含因子的權重系數(shù)和病情程度的乘積之和。附錄D（資料性附錄）兒科喂養(yǎng)行為評估量表加拿大IWK兒童醫(yī)院William Crist、Monica Beck，紐布倫斯威克大學Paul Mcdonnell等制定33。表D.1 兒科喂養(yǎng)行為評估量表（Behavioural Pediatrics Feeding Assessment Scale ，BPFAS）兒童姓名： 出生日期： / / 填表人：胎齡（周）： 性別：男 女 種族：漢族 其它過去一年人體測量學數(shù)據(jù)：日期： 日期： 日期： 體重（kg）： 體重（kg）： 體重（kg）： 身長/高（cm）： 身長/高（cm）： 身長/高（cm）： 目前人體測量學數(shù)據(jù)：體重（kg）： 身長/高（cm）：