眼球穿通傷的診斷和救治

1、眼球穿通傷的診斷和救治【摘要】眼球穿通傷是嚴(yán)重的致盲性眼玻隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開(kāi)展,人們從事各種消費(fèi)活動(dòng)增多,眼外傷的發(fā)生幾率明顯升高。由于眼球的構(gòu)造精細(xì),功能復(fù)雜,假如發(fā)生眼球穿通傷后得不到及時(shí)正確的救治，可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致失明甚至眼球摘除。因此，眼球穿通傷后正確的急診救治以及并發(fā)癥的處理尤為重要?！娟P(guān)鍵詞】眼球穿通傷；診斷；治療；并發(fā)【Abstrat】Perfratinginjuryfeyeballisaniprtantausefsevereblindness.ithdevelpentfenyandsiety,pepleareinreasinglyengagedinvariuskindsf

2、ativities,resultinginhigherratesfeyeinjury.Beauseffinestrutureandpliatedfuntinfeyeball,perfratinginjuryillleadtseverepliatinsithutprpttreatent,rstfall,resultinginblindnessreyeballenuleatin.Seergenytreatentfperfratinginjuryfeyeballandanageentfpliatinsareveryiprtant.【Keyrds】perfratinginjuryfeyeball;di

3、agnsis;treatent；pliatin眼球穿通傷(perfratinginjuryfeyeball)指由銳器的刺入、切割造成眼球壁的全層裂開(kāi)，伴或不伴有眼內(nèi)損傷或組織脫出1。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)開(kāi)展，人們?cè)谙M(fèi)活動(dòng)中，由于防護(hù)措施和自我保護(hù)意識(shí)缺乏，臨床上眼球損傷日見(jiàn)增多，重者往往導(dǎo)致眼球穿破、眼內(nèi)容物脫出、視力喪失，假如治療不及時(shí)，常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。在美國(guó)每年大約有超過(guò)200萬(wàn)名眼外傷患者，并且有超過(guò)4萬(wàn)名患者造成永久性視力損害2。因此，發(fā)生眼球穿通傷后的急診救治顯得尤為重要。當(dāng)然，隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，眼球穿通傷后行眼球摘除或失明的比例已大大下降。1眼球穿通傷的臨床特點(diǎn)眼球穿通傷：多

4、因金屬碎屑、剪刀、刀、玻璃片、鐵絲、鋸條、槍彈等所致。通常根據(jù)穿孔部位,將眼球穿通傷分為角膜穿通傷、角鞏膜穿通傷和鞏膜穿通傷3類。每一類可因致傷物的大孝形態(tài)、性質(zhì)、穿入眼球的深度和部位造成多種組織損傷，銳器傷口大多整齊。1.1角膜穿通傷常見(jiàn),傷口位于角膜,傷后遺留角膜白斑。傷口較小時(shí),常自行閉合,檢查僅見(jiàn)點(diǎn)狀混濁或白色條紋。大的傷口常伴有虹膜脫出、嵌頓,前房變淺,此時(shí)可有明顯的眼痛、流淚等刺激病癥。致傷物刺入較深可引起晶體囊膜穿孔或破裂,出現(xiàn)局限的晶體混濁,甚至晶體破裂,晶體皮質(zhì)嵌頓于傷口或脫出。1.2角鞏膜穿通傷傷口累及角膜和鞏膜,可引起虹膜睫狀體、晶體和玻璃體的損傷、脫出及眼內(nèi)出血,伴有明

5、顯的眼痛和刺激病癥,視力可嚴(yán)重下降。1.3單純鞏膜穿通傷較少見(jiàn)。較小的鞏膜傷口容易忽略,穿孔處可能僅見(jiàn)結(jié)膜下出血。對(duì)隱蔽傷口,常伴有視力變差,球結(jié)膜水腫,360球結(jié)膜下出血,前房出血,眼壓10Hg；大的傷口常伴有脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜損傷及玻璃體積血。黃斑部損傷會(huì)造成永久性中心視力喪失。2眼球穿通傷的診斷眼球穿通傷的診斷根據(jù)，概括為以下各項(xiàng)：1明確的外傷病史；2?？茩z查：視力、眼球運(yùn)動(dòng)才能、眼壓變化、眼球傷口部位、前房深度、虹膜有無(wú)嵌頓及脫出、瞳孔有無(wú)變形、晶體有無(wú)渾濁、皮質(zhì)是否溢出、玻璃體是否脫出、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜有無(wú)嵌頓、視網(wǎng)膜是否脫離、有無(wú)異物存留及異物屬性等；3視神經(jīng)、視網(wǎng)膜功能檢查，如

6、視網(wǎng)膜電圖ERG、視覺(jué)誘發(fā)電位VEP檢查等；4輔助檢查：X線片、T、RI及超聲檢查明確眼內(nèi)有無(wú)異物及眼眶周圍情況。以上各項(xiàng)有的可以不明顯或不出現(xiàn)，特別是小的穿通傷，甚至所有的病癥均不明顯。所以對(duì)任何疑有眼外傷的患者，必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，細(xì)致地進(jìn)展檢查，以免漏診而貽誤治療。3眼球穿通傷的急診救治發(fā)生眼外傷后立即包扎傷眼，送眼科急診處理。目前公認(rèn)治療原那么是期修復(fù)傷口，防治感染等并發(fā)癥，必要時(shí)期功能重建。期關(guān)閉傷口的優(yōu)點(diǎn)如下：1大多數(shù)眼科醫(yī)師可以施行此操作；2減少了眼內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，為傷口修復(fù)提供了時(shí)間，降低了角膜混濁的風(fēng)險(xiǎn)；3為玻璃體脫離提供了時(shí)間，將利于后期行玻璃體手術(shù)；4可以更好地評(píng)估手術(shù)后眼球

7、情況；5為手術(shù)醫(yī)師進(jìn)一步咨詢眼科專家提供了時(shí)機(jī)，如可能必須為期修復(fù)進(jìn)展會(huì)診。相反，有專家也主張期全面處理創(chuàng)傷眼，其優(yōu)點(diǎn)如下：1花費(fèi)更少；2降低了眼內(nèi)炎發(fā)生的機(jī)率；3可能會(huì)減少傷后炎癥的發(fā)生，預(yù)防瘢痕組織形成，如增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變；4提供了早期的視功能重建2。不過(guò)對(duì)眼外傷的期全面處理需要眼科醫(yī)師具有全面的技術(shù)，對(duì)前后節(jié)的操作均能純熟掌握，或者有一個(gè)技術(shù)全面的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。至于詳細(xì)采用何種方法進(jìn)展處理，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情結(jié)合醫(yī)院條件，手術(shù)醫(yī)師才能等多方面因素綜合考慮后采取相應(yīng)的治療措施。詳細(xì)操作方法給予以下建議。3.1傷口處理：由于眼球穿通傷在受傷時(shí)致傷物往往將致病微生物直接帶入眼內(nèi)，或由于傷口保

8、持開(kāi)放致后期發(fā)生感染。故在處理眼球穿通傷時(shí)，首先要注意預(yù)防感染和控制已經(jīng)發(fā)生的感染。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)后節(jié)由于眼內(nèi)異物造成眼內(nèi)炎的早期認(rèn)識(shí)和正確的治療,是維持眼球正常功能,進(jìn)步視力的關(guān)鍵3。故術(shù)前應(yīng)小心拭去明顯污物，仔細(xì)檢查明確有無(wú)眼內(nèi)異物及感染征象；術(shù)后結(jié)膜下注射抗生素，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。對(duì)傷口較小一般3、對(duì)合良好、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者，可保守治療,加壓包扎。1對(duì)角膜傷口，必須立即進(jìn)展縫合，注意保持針距均等，深度一致,縫線應(yīng)穿過(guò)后彈力層,約角膜全層的90%,盡量防止經(jīng)過(guò)角膜中央?yún)^(qū)安置縫線，接近角膜中央?yún)^(qū)縫線跨度略短，結(jié)扎縫線時(shí)不要出現(xiàn)來(lái)自縫線跨越部位的放射狀張力。2對(duì)鞏膜傷口，不管球結(jié)膜有無(wú)破裂，

9、均應(yīng)及時(shí)縫合。鞏膜傷口有時(shí)比擬隱蔽,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查,一定要查到裂口末端，防止遺漏?？p合時(shí)不要將裂口全部暴露，應(yīng)邊縫合邊暴露，邊沖洗，邊還納，剪除脫出的玻璃體。對(duì)角鞏膜傷口，先縫合角膜緣1針，再縫合角膜，然后縫合鞏膜，脫出的睫狀體應(yīng)予復(fù)位。3對(duì)眼內(nèi)組織脫出,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,發(fā)生率約42%4。對(duì)虹膜脫出，經(jīng)抗生素充分清洗后，一般都做恢復(fù)，如有污染或壞死，那么應(yīng)切除之。脫出于球結(jié)膜下的葡萄膜，因有結(jié)膜掩蓋，只要無(wú)明顯的壞死，均可送回而不必切除。嵌頓于傷口的玻璃體應(yīng)徹底切除。3.2外傷性白內(nèi)障：有外傷性白內(nèi)障者，假設(shè)前囊破裂皮質(zhì)溢出可同時(shí)做白內(nèi)障囊外摘除術(shù),一般不主張期植入人工晶體。假設(shè)期植入人工晶體，可

10、能存在一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生色素膜炎，虹膜黏連，人工晶體膜性包裹、度數(shù)不準(zhǔn)確，影響期玻璃體手術(shù)等。假設(shè)前囊膜完好,晶狀體未完全渾濁可暫不做白內(nèi)障摘除術(shù)。假如后囊損傷較小，沒(méi)有玻璃體溢出，可以在黏彈劑的幫助下行超乳手術(shù)；假如后囊損傷較大，有或沒(méi)有玻璃體脫出，均應(yīng)考慮行玻璃體切除術(shù)。3.3眼內(nèi)異物：眼內(nèi)異物即意味著開(kāi)放性眼外傷，處理眼內(nèi)異物的目的在于治療和預(yù)防眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、晚期金屬沉著癥等的發(fā)生。有眼內(nèi)異物者假設(shè)在眼前段,能在顯微鏡下看到的可直接取出,假設(shè)看不到可做異物定位,磁性異物在玻璃體腔內(nèi)者可從睫狀體平坦部吸出,不能取出者不要勉強(qiáng),先做傷口期縫合,然后期行玻璃體切割取出異物。當(dāng)然，隨著技

11、術(shù)的進(jìn)步，有人主張后節(jié)異物均應(yīng)行玻璃體手術(shù)取出，其優(yōu)點(diǎn)在于首先可以在直視及控制下直接取出異物，其次降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，防止了磁鐵汲取異物時(shí)造成的二次損傷，如視網(wǎng)膜撕裂。3.4對(duì)復(fù)雜病例，多采用二步手術(shù)，即初期縫合傷口，恢復(fù)前房，控制感染；在12周內(nèi)再行內(nèi)眼或玻璃體手術(shù)，處理外傷性白內(nèi)障、玻璃體出血、異物或視網(wǎng)膜脫離等。3.5術(shù)后預(yù)防感染，常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素。部分應(yīng)用抗生素眼液及眼膏，必要時(shí)用散瞳藥或縮瞳藥。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4并發(fā)癥及其處理4.1交感性眼炎sypathetiphthalia為雙眼肉芽腫性葡萄膜炎，系一眼受穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后發(fā)生葡萄膜炎，繼之另眼也

12、發(fā)生同樣的葡萄膜炎，稱之為交感性眼炎。外傷后的發(fā)生率為0.2%。對(duì)眼球穿通傷后出現(xiàn)以下情況應(yīng)予警覺(jué)：1穿通傷傷口延遲愈合或不愈合，同時(shí)伴有明顯的炎癥表現(xiàn)；2穿通傷口有葡萄膜炎組織或晶狀體皮質(zhì)嵌頓；3眼內(nèi)有異物存留；4屢次承受內(nèi)眼手術(shù)或在有炎癥反響的眼球上進(jìn)展手術(shù)。據(jù)報(bào)道，眼球穿通傷與交感性眼炎發(fā)病時(shí)間間隔，最短為5天，最長(zhǎng)是60年，一般認(rèn)為2周1年最多，最危險(xiǎn)時(shí)間是傷后48周。本病診斷主要依靠眼部有穿通傷史或有內(nèi)眼手術(shù)史，以后又出現(xiàn)雙眼肉芽腫性葡萄膜炎表現(xiàn)。早期診斷極為重要，以便及時(shí)治療，防止雙眼失明。對(duì)交感性眼炎的治療同其他葡萄膜炎一樣，根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。關(guān)鍵問(wèn)題是對(duì)傷眼的

13、處理，雖然存在爭(zhēng)議問(wèn)題，但也有共識(shí)。從治療和預(yù)防角度，傷后盡早縫合傷口，切除或還納脫出的葡萄膜組織，促使傷口早期愈合，預(yù)防感染，這是大家的共識(shí)；爭(zhēng)議主要在于預(yù)防性眼球摘除或?qū)σ呀?jīng)發(fā)生交感性眼炎是否摘除受傷眼問(wèn)題上。觀察發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性眼球摘除后仍有發(fā)生交感性眼炎病例，或者對(duì)發(fā)生交感性眼炎患者摘除傷眼后病情仍進(jìn)展性加重。因此，在對(duì)待眼球穿通傷后是否摘除眼球問(wèn)題上，應(yīng)慎重。4.2外傷性眼內(nèi)炎是細(xì)菌或其他致病微生物由致傷物帶入或經(jīng)傷口侵入眼內(nèi)引起眼內(nèi)急性化膿性炎癥。常見(jiàn)的致病菌有葡萄球菌、綠膿桿菌、霉菌等。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生外傷性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素與以下原因有關(guān)：1異物存留時(shí)間24小時(shí)，發(fā)病率為3.5%；24小時(shí)，發(fā)病率為13.4%；2傷口5;(3)環(huán)境因素；4涉及到眼后節(jié)；5晶體損傷；6靜脈給予抗生素時(shí)間晚于24小時(shí)5。外傷性眼內(nèi)炎一般發(fā)生于傷后13天，起病急驟，開(kāi)展迅速，表現(xiàn)為眼痛、頭痛、刺激病癥明顯，視力嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感。檢查可見(jiàn)球結(jié)膜高度水腫、充血，角膜混濁，前房炎性滲出或積膿，玻璃體呈雪球樣混濁或膿