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PAGE 職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表 申請單位名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表申請單位名稱申請單位地址電話傳真電話郵政編碼電子郵件法定代表人職務/職稱申請診斷項目1.塵肺 （） 2.職業(yè)性放射性疾病 （）3.職業(yè)中毒 （） 4.物理因素所致職業(yè)病 （）5.生物因素所致職業(yè)?。ǎ?6.職業(yè)性皮膚病 （） 7.職業(yè)性眼病 （） 8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。ǎ?.職業(yè)性腫瘤 （） 10.其他職業(yè)病 （）所附資料清單1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本（復印件）； （）2.與申請開展的職業(yè)病診斷項目相關(guān)資料； （）3.與申請項目相適應的職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況； （） 4.與申請項目相適應的場所和儀器、設備清單； （）5.職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度有關(guān)資料； （）6.省級衛(wèi)健行政部門規(guī)定提交的其他資料（詳細列出）：本單位保證申報的全部資料屬實。申請單位法定代表人： 申請單位：（簽章） （公章）年 月 日 職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月學歷職務/職稱所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師等相關(guān)資格證書日期職業(yè)病診斷儀器和設備清

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