醫(yī)院管理制度職責(zé)匯編

1、前 言為切實加強管理，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理水平，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院工作制度與工作人員職責(zé)醫(yī)院評價管理指南，結(jié)合我院實際情況，并參照二級醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，編寫這本匯編，望全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并自覺遵照執(zhí)行。新右旗人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)院第一部分 工工作制度度第一節(jié) 行政職職能系統(tǒng)統(tǒng)一、請示報報告制度度二、醫(yī)師值值班交接接班制度度 三、院總值值班制度度四、消毒隔隔離制度度五、處方制制度六、查對制制度(一)臨床床科室(二)手術(shù)術(shù)室制度度(三)藥房房制度(四)血庫庫制度(五)檢驗驗科制度度(六)放射射科制度度(七)理療療針灸室室制度(八)供應(yīng)應(yīng)室制度度(九) 心心電、超超聲

2、檢查查室制度度第二節(jié) 醫(yī)醫(yī)療行政政管理制制度一、行政會會議制度度二、醫(yī)務(wù)科科工作制制度三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度四、醫(yī)療經(jīng)經(jīng)費管理理第三節(jié) 醫(yī)療信信息工作作制度一、醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計制度度二、病案管管理制度度三、圖書管管理制度度四、微機工工作制度度第四節(jié) 醫(yī)院感感染管理理工作制制度一、醫(yī)院感感染管理理制度二、醫(yī)院傳傳染源管管理制度度三、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度四、醫(yī)院感感染防范范制度五、抗生素素使用制制度第五節(jié) 門診工工作制度度門診部工作作制度二、掛號室室工作制制度三、住院處處工作制制度 四、觀察室室工作制制度第六節(jié) 臨床工工作制度度一、檢診制制度二、病歷書書寫制度度三、醫(yī)囑制制度四、查房制制度五、會診制制

3、度六、病例討討論制度度(一)疑難難病例討討論(二)術(shù)前前病例討討論會(三)死亡亡病例討討論會七、麻醉工工作制度度八、手術(shù)室室工作制制度第七節(jié) 護理工工作制度度一、護理部部工作制制度二、護理值值班制度度三、差錯事事故登記記報告處處理制度度四、護理文文件書寫寫制度五、分級護護理制度度六、責(zé)任護護理制度度七、病房管管理制度度八、探視陪陪伴制度度九、病人轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科科制度十、病人出出入院制制度十一、治療療室工作作制度十二、換藥藥室工作作制度第八節(jié) 醫(yī)醫(yī)技科室室工作制制度一、檢驗科科工作制制度二、放射科科工作制制度三、超聲檢檢查工作作制度四、心電圖圖檢查工工作制度度第九節(jié) 藥藥品器材材供應(yīng)管管理工作作制度

4、一、藥劑科科工作(一)調(diào)劑劑室工作作制度(二)藥品品供應(yīng)保保管制度度二、醫(yī)療器器械設(shè)備備管理制制度三、麻醉藥藥品、毒毒性藥品品與精神神藥品管管理制度度第二部分 工工作人員員職責(zé) 行政職能能系統(tǒng)院長職責(zé)醫(yī)務(wù)科部部部長職責(zé)責(zé)院辦公室主主任職責(zé)責(zé)護理部主任任職責(zé)門診部主任任職責(zé)統(tǒng)計室工作作人員職職責(zé)病案管理員員職責(zé)后勤保障部部部長職職責(zé) 汽車司機機職責(zé)圖書管理員員職責(zé)保衛(wèi)科科長長職責(zé) 保衛(wèi)科人員員職責(zé) 醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)臨床主任醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)臨床主治醫(yī)醫(yī)師職責(zé)責(zé)總住院醫(yī)師師職責(zé)麻醉科主任任職責(zé)麻醉科醫(yī)師師職責(zé)放射科主任任醫(yī)師職職責(zé)放射科主治治醫(yī)師職職責(zé)放射科技師師職責(zé)檢驗科主任任職責(zé)檢驗科技師師職責(zé)藥劑科主任

5、任職責(zé)疫情管理人人員職責(zé)責(zé) 護理系統(tǒng)統(tǒng)護理部主任任職責(zé)病房護士長長職責(zé)手術(shù)室護士士長職責(zé)責(zé)治療室護士士長職責(zé)責(zé)注射、輸液液室護士士長職責(zé)責(zé)病房護士職職責(zé)手術(shù)室護士士職責(zé)治療室護士士職責(zé)注射、輸輸液室護護士職責(zé)責(zé)主管護師職職責(zé)護師職責(zé) 供應(yīng)室護士士長職責(zé)責(zé) 供應(yīng)室護士士職責(zé) 財務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)財務(wù)科職責(zé)責(zé) 會計員職責(zé)責(zé)出納員的職職責(zé)藥品核算會會計職責(zé)責(zé)門診掛號、收收費員職職責(zé)住院處工作作人員職職責(zé)住院處收費費員職責(zé)責(zé) 后勤系統(tǒng)統(tǒng)后勤保障部部管理員員職責(zé)洗衣房班長長職責(zé)洗衣工職責(zé)責(zé)第三部分 各各管理委委員會工工作職責(zé)責(zé)院級委員會會職責(zé)、院院務(wù)管理理委員會會職責(zé)醫(yī)院感染管管理委員員會職責(zé)責(zé)藥事管理委委員會職

6、職責(zé)病案管理委委員會職職責(zé)計劃生育工工作領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組職職責(zé)愛國衛(wèi)生運運動委員員會職責(zé)責(zé)安全管理委委員會職職責(zé)醫(yī)療廢物管管理委員員會工作作職責(zé)第一章醫(yī)療療規(guī)章制制度第一節(jié)共同同制度一、請示報報告制度度凡遇到下列列情況，必必須及時時逐級向向有關(guān)部部門及領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)請示示報告：1、意外災(zāi)災(zāi)害急救救，接收收大批創(chuàng)創(chuàng)傷、中中毒或傳傳染病人人及必須須動員全全院力量量搶救的的危重傷傷病員等等。2、凡為傷傷病員施施行重大大手術(shù)，首首次開展展重要的的新業(yè)務(wù)務(wù)、新技技術(shù)等。3、門診部部或病房房發(fā)現(xiàn)國國家規(guī)定定管理的的傳染病病。4、發(fā)生醫(yī)醫(yī)療事故故、醫(yī)療療糾紛或或嚴(yán)重醫(yī)醫(yī)療、護護理差錯錯，貴重重醫(yī)療器器材損壞壞或被盜盜、貴

7、重重或劇、毒毒、麻藥藥品丟失失、成批批藥品變變質(zhì)、失失效等。5、收治公公安部門門正在審審查的病病員。6、收治有有自殺傾傾向的傷傷病員。7、與社會會上發(fā)生生沖突時時。8、需要重重大的經(jīng)經(jīng)濟開支支時。二、醫(yī)師值值班交接接班制度度1、值班人人員必須須堅守崗崗位履行行職責(zé)，保保證診療療工作不不間斷地地進行。2、每日下下班前，值值班醫(yī)師師接受各各級醫(yī)師師交班的的醫(yī)療工工作，交交接班時時應(yīng)巡視視病室，了了解危重重病員情情況，做做好床前前交接班班。3、各科室室醫(yī)師在在下班前前應(yīng)將危危重病員員的病情情和處理理事項記記入交班班本并交班班。值班班醫(yī)生對對危重病病員，所所采取的的檢查、治治療措施施，應(yīng)做做好病程程記

8、錄并并扼要記記入交班班本。4、值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)各項臨臨時性醫(yī)醫(yī)療工作作和病員員病情變變化時的的臨時處處理，對對急診入入院患者者及時進進行檢查查、填寫寫病歷并并給予必必要的醫(yī)醫(yī)療處置置。5、值班醫(yī)醫(yī)生遇有有疑難問問題應(yīng)逐逐級請示示上級醫(yī)醫(yī)師處理理。6、值班醫(yī)醫(yī)師不得得擅自離離崗，護護理人員員要求診診視病人人時，必必須立即即前往。7、值班醫(yī)醫(yī)生在晨晨會上報報告病員員情況，危危重病員員須在床床旁交班班。三、院總值值班制度度1、院總值值班由院院領(lǐng)導(dǎo)和和職能科科室相關(guān)關(guān)人員參參加，負(fù)負(fù)責(zé)處理理非辦公公時間內(nèi)內(nèi)的醫(yī)療療、行政政和臨時時事宜。及及時傳達(dá)達(dá)上級指指示處理理緊急事事宜。2、負(fù)責(zé)檢檢查科室值值班人

9、員員在崗情況，對對重要部部門，科科室要到到場檢查查，了解解情況做做到心中中有數(shù)。3、值班人人員遇有有不能解解決的重重大問題題，應(yīng)及及時向院院領(lǐng)導(dǎo)請請示報告告，根據(jù)據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意意見負(fù)責(zé)責(zé)組織處處理。4、總值班班人員，按按時認(rèn)真真做好交交接班工工作。堅堅守崗位位、盡職職盡責(zé)、認(rèn)認(rèn)真做好好值班記記錄。5、值班人人員根據(jù)據(jù)需要有有權(quán)組織織人員，集集中力量量解決臨臨時發(fā)生生問題，有有權(quán)調(diào)動動醫(yī)院機機動車輛輛。6、值班時時間：每每天正常常上班時時間以外外的時間間，均由由總值班班負(fù)責(zé)。7、每天交交班前，清清掃值班班室內(nèi)衛(wèi)衛(wèi)生認(rèn)真真做好室室內(nèi)物品品交接。四、消毒隔隔離制度度1、醫(yī)護人人員以及及其他工工作人員員必須

10、高高度重視視消毒隔隔離制度度，嚴(yán)格格執(zhí)行無無菌操作作規(guī)程，以以防止院院內(nèi)交叉叉感染。2、各科室室均要有有嚴(yán)格的的消毒隔隔離制度度，并應(yīng)應(yīng)遵照執(zhí)執(zhí)行，科科主任與與護士長長做好檢檢查、監(jiān)監(jiān)督工作作。3、門診或或普通病病房發(fā)現(xiàn)現(xiàn)法定傳傳染病人人或可疑疑病人應(yīng)應(yīng)立即上上報，并并要采取取積極有有效措施施，妥善善處理。4、傳染病病人用過過的敷料料，器械械均應(yīng)按按規(guī)定處處理。排排泄物、嘔嘔吐物必必須經(jīng)過過凈化消消毒，傳傳染病人人用過的的衣物、被被服應(yīng)消消毒后再再清洗，醫(yī)醫(yī)院污水水須經(jīng)過過消毒處處理后才才能排放放。5、醫(yī)務(wù)人人員進行行各種操操作、診診療、處處置前后后均應(yīng)流流水洗手手，各部部門必要要時備有有0.

11、22%的884消毒毒液浸泡泡手，每每天由護護士負(fù)責(zé)責(zé)更換消消毒液。6、全院各各科室污污物，廢廢物要用用容器袋袋裝好，分分類進行行統(tǒng)一處處理，不不準(zhǔn)亂堆堆亂放。7、全院醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員上班時時應(yīng)必須須穿戴工工作衣、帽帽，著裝裝整潔，無無菌操作作時應(yīng)戴戴口罩并并嚴(yán)格遵遵守?zé)o菌菌操作規(guī)規(guī)程。8、院感染染專職人人員應(yīng)定定期組織織檢查消消毒隔離離工作，深深入科室室進行監(jiān)監(jiān)控監(jiān)測測，做好好檢查記記錄。五、處方制制度(一)處方方權(quán)限1、在職各各級醫(yī)師師的處方方權(quán)，需需經(jīng)各科科主任提提出，醫(yī)醫(yī)務(wù)科對對其資格格確認(rèn)后后登記、備備案，通通知藥劑劑科進行行有處方方權(quán)醫(yī)師師本人簽簽字留樣樣。2、處方必必須由醫(yī)醫(yī)師本人人書

12、寫，嚴(yán)嚴(yán)禁先簽簽好空白白處方由由他人臨臨時填寫寫藥名、數(shù)數(shù)量等，任任何人不不得摹仿仿醫(yī)師在在處方上上簽字。3、麻醉藥藥品處方方由主治治醫(yī)師以以上并經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)授授于麻醉醉藥品處處方權(quán)的的醫(yī)師簽簽署方為為有效，急急救時值值班醫(yī)師師可按病病情需要要使用麻麻醉藥品品注射劑劑，用后后由具有有麻醉藥藥品處方方權(quán)的醫(yī)醫(yī)師補簽簽處方。4、藥劑師師有權(quán)監(jiān)監(jiān)督醫(yī)師師合理用用藥，對對不合格格的處方方、亂開開方、濫濫用藥者者，藥房房有權(quán)拒拒絕發(fā)藥藥，藥劑劑師不得得擅自修修改處方方內(nèi)容。(二)處方方書寫1、處方原原則上用用中文，要要求字跡跡清楚、項項自書寫寫完整，藥藥名、劑劑型、劑劑量、單單位、用用法書寫寫正確，不不得涂

13、改改，如有有修改時時，醫(yī)師師應(yīng)在處處方修改改處簽字字，處方方年齡項項應(yīng)按實實足“歲歲”或“月月”填寫寫。2、藥品名名稱、劑劑量、單單位以中中華人民民共和國國藥典為為準(zhǔn)，如如因醫(yī)療療需要，劑劑量超過過藥典規(guī)規(guī)定時，醫(yī)醫(yī)師須在在劑量旁旁重加簽簽字，方方可調(diào)配配。3、藥品用用法應(yīng)寫寫明沖服服、含化化、口服服或皮下下、肌肉肉、靜脈脈注射，以以及每次次劑量和和每日用用藥次數(shù)數(shù)，外用用藥品應(yīng)應(yīng)寫明用用法及用用藥部位位。4、每張?zhí)幪幏絻H限限1人，嚴(yán)嚴(yán)禁以甲甲病人名名字給乙乙病人開開方取藥藥。5、西藥處處方每一一藥品須須另起一一行，麻麻醉藥品品、精神神藥品、醫(yī)醫(yī)療用毒毒性藥品品與普通通藥品，內(nèi)內(nèi)服藥與與外用藥

14、藥不得同同開一張張?zhí)幏健?三)處方方限量1、急癥以以3日量量為限，一一般疾病病7日量量為限，某某些慢性性特殊疾疾病155日為限限。2、醫(yī)療用用毒性藥藥品，每每次處方方總量不不得超過過1日極極量。第第一類精精神藥品品每次處處方不超超過3日日常用量量；第二二類精神神藥品處處方每次次不超過過7日常常用量；麻醉藥藥品每次次處方注注射劑不不得超過過2日常常用量。片片劑、酊酊劑、糖糖漿等不不得超過過3日常常用量，連連續(xù)使用用不得超超過7天天。下次次再用至至少須間間隔100天。(四)處方方保管1、每日處處方按普普通藥品品、麻醉醉藥品、精精神藥品品、醫(yī)療療用毒性性藥品分分別裝訂訂，并加加封面，集集中分類類保存

15、。2、普通藥藥處方保保存期11年，精精神藥品品處方和和醫(yī)療用用毒性藥藥品處方方保存22年，麻麻醉藥品品處方保保存期33年，到到期由藥藥劑科報報分管院院領(lǐng)導(dǎo)批批準(zhǔn)后銷銷毀。六、查對制制度(一)臨床床科室1、醫(yī)生在在開處方方，醫(yī)囑囑進行診診療時，必必須仔細(xì)細(xì)查對病病員姓名名、性別別、年齡齡、床號號、住院院號(門門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時，要要進行“三三查八對”：擺藥后后查；服服藥、注注射、處處置前查查；服藥藥、注射射、處置置后查。對對床號、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時時間、用用法、有有效期。觀觀察病情情變化和和處置后后反應(yīng)。3、清點藥藥品時和和使用藥藥品前，必必須要檢檢查質(zhì)量量、標(biāo)簽簽、失效

16、效期和批批號，如如不符合合要求，不不得使用用。4、給藥前前，注意意詢問有有無過敏敏史，使使用毒、麻麻、限劇劇藥品或或精神藥藥品要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)復(fù)核對，靜靜脈給藥藥要檢查查有無變變質(zhì)，瓶瓶口有無無松動、裂裂縫，有有無配伍伍禁忌。5、輸血前前，須經(jīng)經(jīng)兩人查查對，無無誤后方方可輸入入；輸血血時須注注意觀察察，保證證安全。輸輸血完畢畢，瓶內(nèi)內(nèi)余血保保留244小時后后方可處處理。6、值班護護士查對對醫(yī)囑時時不準(zhǔn)聊聊天、不不準(zhǔn)打電電話，整整理醫(yī)囑囑時，必必須認(rèn)真真核對，做做到準(zhǔn)確確無誤。7、除緊急急情況外外不得使使用口頭頭醫(yī)囑，執(zhí)執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑時時，必須須仔細(xì)復(fù)復(fù)述核對對，執(zhí)行行后必須須及時補補寫醫(yī)囑囑。(二

17、)手術(shù)術(shù)室制度度l、接病員員時要查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、診斷斷、手術(shù)術(shù)名稱、術(shù)術(shù)前用藥藥。2、手術(shù)前前，必須須查對姓姓名、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用藥。3、凡進行行體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，要在在術(shù)前與與縫合前前清點所所有敷料料和器械械數(shù)，手手術(shù)結(jié)束束時，再再清點復(fù)復(fù)核1次次。(三)藥房房制度1、配方時時，查對對處方的的內(nèi)容，藥藥品劑量量、配注注禁忌。2、發(fā)藥時時，查對對藥名、規(guī)規(guī)格、劑劑量、用用法與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對標(biāo)簽簽(藥袋袋)與處處方內(nèi)容容是否相相符；查查對藥品品有無變變質(zhì)、是是否超過過有效期期；查對對姓名、年年齡；交交代用法法及注意意事項。

18、(四)血庫庫制度1、血型鑒鑒定和交交叉配血血試驗，兩兩人工作作時要“雙雙查雙簽簽”，一一人工作作時應(yīng)做做正反定定型。2、發(fā)血時時，要與與取血人人共同查查對科別別、病案案號、床床號、姓姓名、血血型、交交叉配血血試驗結(jié)結(jié)果，血血袋號、采采血日期期、血液液質(zhì)量，雙雙方簽字字后方可可取走。(五)檢驗驗科制度度1、采取標(biāo)標(biāo)本時，查查對科別別、床號號、姓名名、性別別、檢驗驗?zāi)康摹?、收集標(biāo)標(biāo)本時，查查對科別別、姓名名、性別別、聯(lián)號號，標(biāo)本本數(shù)量和和質(zhì)量。3、檢驗時時，查對對試劑、檢檢驗項目目。4、檢驗后后，查對對目的、結(jié)結(jié)果。5、發(fā)報告告時，查查對科別別、姓名名、檢查查項目及及結(jié)果。(六)放射射科制度度1

19、、檢查時時，查對對科別、病病案號、姓姓名、性性別、年年齡、片片號、部部位、目目的。2、診療時時，查對對科別、病病床、姓姓名、部部位、時時間、角角度、劑劑量。3、發(fā)報告告時，查查對科別別、病案案號、姓姓名、檢檢查項目目、臨床床診斷。(七)理療療針灸室室制度1、各種治治療時，查查對科別別、姓名名、部位位、種類類、劑量量、時間間、皮膚膚。2、低頻治治療時，查查對極性性、電流流量、次次數(shù)。3、高頻治治療時，檢檢查體表表，體內(nèi)內(nèi)有無金金屬異物物。4、針炙治治療前，檢檢查針的的數(shù)量和和質(zhì)量，取取針時，檢檢查針數(shù)數(shù)和有無無斷針。(八)供應(yīng)應(yīng)室制度度l、準(zhǔn)備器器械包時時，查對對品名、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、清清潔度。

20、2、發(fā)器械械包時，查查對名稱稱、消毒毒日期。3、收器械械包時，查查對數(shù)量量、質(zhì)量量、清潔潔處理情情況。(九) 心心電、超超聲檢查查室制度度1、檢查時時，查對對科別、床床號、姓姓名、性性別、檢檢查目的的及部位位。2、診斷時時，查對對姓名、編編號、臨臨床診斷斷、檢查查結(jié)果。3、發(fā)報告告時查對對科別、病病房。第二節(jié) 醫(yī)醫(yī)療行政政管理制制度一、行政會會議制度度(一)院長長辦公會會議：1、由院長長主持，醫(yī)醫(yī)院相關(guān)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參參加。2、會議內(nèi)內(nèi)容：分析醫(yī)院院建設(shè)和和發(fā)展的的形勢，討討論醫(yī)療療、科研研、行政政、后勤勤工作中中的重要要問題，總總結(jié)前一一階段工工作情況況。研討醫(yī)院院發(fā)展的的長遠(yuǎn)計計劃和醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療工

21、作的的改革措措施。討論和研研究機構(gòu)構(gòu)改革及及人員配配備及對對員工的的獎懲及及獎金分分配。講評職能能科室的的工作情情況。研究醫(yī)院院經(jīng)費的的預(yù)算和和開支計計劃。其他需要要解決的的重大問問題。3、議事原原則：貫徹民主主集中制制原則，充充分發(fā)揚揚民主，重重要問題題需經(jīng)到到會人員員充分發(fā)發(fā)表意見見，在充充分聽取取各方面面意見的的基礎(chǔ)上上，集中中多數(shù)人人意見，重重要決策策必須要要經(jīng)過調(diào)調(diào)查研究究后決策策。提交辦公公會討論論的問題題，重點點是要提提出解決決問題的的措施和和辦法。參加會議議人員要要按時到到會，要要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行保密密紀(jì)律，不不得隨意意泄露會會議討論論內(nèi)容或或會議決決定的需需要保密密的事項項。院辦主

22、任任認(rèn)真做做好會議議記錄，對對一些重重大決定定必要時時形成會會議紀(jì)要要。協(xié)助助院長了了解決議議執(zhí)行情情況和催催辦有關(guān)關(guān)事項，并并將執(zhí)行行情況及及時向院院長匯報報。(二)院周周會：院周會由院院長或副副院長主主持，各各職能科科室負(fù)責(zé)責(zé)人、臨臨床(醫(yī)醫(yī)技科科室負(fù)責(zé)責(zé)人，護護士長參參加。院院辦負(fù)責(zé)責(zé)記錄并并做好會會前各項項準(zhǔn)備工工作，每每周召開開一次。1、傳達(dá)上上級指示示和文件件精神，通通報院辦辦公會議議決定，布布置工作作、協(xié)調(diào)調(diào)關(guān)系。2、總結(jié)上上周工作作，包括括醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，危危重病人人搶救治治療情況況，管理理制度落落實情況況，服務(wù)務(wù)態(tài)度等等情況。3、聽取科科負(fù)責(zé)人人的匯報報，研究究解決醫(yī)醫(yī)療、服服務(wù)

23、等有有關(guān)問題題，布置置下周任任務(wù)。(三)科早早會：由科主任、護護士長主主持，全全科醫(yī)護護人員參參加。每每早上班班后即召召開，一一般不超超過十五五分鐘，1、聽取值值班人員員匯報，進進行交接接班。2、傳達(dá)上上級指示示和有關(guān)關(guān)文件精精神。3、對本科科工作質(zhì)質(zhì)量和服服務(wù)態(tài)度度進行分分析評價價，并落落實整改改措施。二、醫(yī)務(wù)科科工作制制度(一)在院院長的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，根根據(jù)醫(yī)院院的工作作計劃，具具體組織織實施，定定期分析析和研究究工作中中的問題題和對策策，為醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)決策提提供可靠靠的依據(jù)據(jù)。(二)定期期檢查醫(yī)醫(yī)療工作作制度，醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)和醫(yī)醫(yī)療、醫(yī)醫(yī)技人員員工作職職責(zé)的貫貫徹執(zhí)行行情況，做做好科

24、室室間的協(xié)協(xié)調(diào)工作作，保證證醫(yī)療工工作貫性性運轉(zhuǎn)。(三)制定定本院的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理方案，建建立目標(biāo)標(biāo)體系，評評價標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和實施施辦法，經(jīng)經(jīng)院辦公公會研究究批準(zhǔn)后后，組織織實施。(四) 保保證醫(yī)療療安全，做做好醫(yī)療療事故和和差錯的的防范工工作，及及時對醫(yī)醫(yī)療事故故和醫(yī)療療糾紛進進行調(diào)查查，組織織討論提提出處理理意見。(五)幫助助科室開開展的新新業(yè)務(wù)、新新技術(shù)，組組織協(xié)調(diào)調(diào)危重病病人的搶搶救、疑疑難病例例的討論論、重大大手術(shù)的的審批和和院內(nèi)外外會診工工作。(六)組織織對全院院衛(wèi)生技技術(shù)人員員的業(yè)務(wù)務(wù)培訓(xùn)和和考核工工作。三、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度(一)建立立院、科科二級質(zhì)質(zhì)量管理理組織，配配備專(兼

25、)職職人員，負(fù)負(fù)責(zé)質(zhì)量量管理工工作。(二)制定定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控方案，主主要內(nèi)容容包括：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理目標(biāo)、計計劃措施施、效果果評價及及信息反反饋等。(三)對全全體人員員進行質(zhì)質(zhì)量管理理教育，提提高質(zhì)量量意識，樹樹立“質(zhì)質(zhì)量第一一”觀念念，積極極參加質(zhì)質(zhì)量管理理活動。(四)加強強全面質(zhì)質(zhì)量管理理，定期期檢測，分分析各項項醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)，針對對問題，提提出對策策，改進進工作。(五)建立立、健全全登記、統(tǒng)統(tǒng)計制度度，定期期通報質(zhì)質(zhì)量管理理情況。(六)醫(yī)療療質(zhì)量的的檢查結(jié)結(jié)果應(yīng)與與科室評評優(yōu)、個個人評獎獎相結(jié)合合。四、醫(yī)療經(jīng)經(jīng)費管理理(一)醫(yī)院院醫(yī)療經(jīng)經(jīng)費在院院長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，由由財務(wù)部部門統(tǒng)一一管

26、理，并并實施審審計、監(jiān)監(jiān)督。日日常經(jīng)費費開支，堅堅持一支支筆審批批，對年年度計劃劃和重大大開支須須經(jīng)院長長辦公會會討論決決定。(二)實行行醫(yī)療成成本核算算，準(zhǔn)確確計算，合合理分配配，有效效使用各各種經(jīng)費費。(三)認(rèn)真真執(zhí)行國國家物價價政策和和規(guī)章制制度，一一切醫(yī)療療收費均均按當(dāng)?shù)氐匾?guī)定的的收費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行。第三節(jié) 醫(yī)療信信息工作作制度一、醫(yī)療統(tǒng)統(tǒng)計制度度(一)醫(yī)療療登記、統(tǒng)統(tǒng)計資料料是改進進醫(yī)院工工作，加加強醫(yī)療療質(zhì)量管管理的科科學(xué)依據(jù)據(jù)，各科科室及有有關(guān)人員員應(yīng)認(rèn)真真負(fù)責(zé)匯匯總和收收集報表表資料，按按期分析析、統(tǒng)計計、上報報。(二)門診診部應(yīng)當(dāng)當(dāng)做好門門診登記記和住院院登記，填填寫住院院卡片

27、和和傳染病病報告卡卡，并匯匯總各科科病員流流動情況況，每日日報醫(yī)務(wù)務(wù)科和醫(yī)醫(yī)療信息息統(tǒng)計室室。(三)各臨臨床科對對出入院院的病員員應(yīng)詳細(xì)細(xì)填寫病病案首頁頁、出入入院登記記和病員員流動日日報，對對搶救重重危病員員，開展展新技術(shù)術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)，發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染、醫(yī)醫(yī)療差錯錯和事故故，以及及輸血、輸輸液反應(yīng)應(yīng)等均應(yīng)應(yīng)詳細(xì)登登記，并并按規(guī)定定上報。(四)醫(yī)技技科室應(yīng)應(yīng)做好各各項工作作的質(zhì)量量登記、統(tǒng)統(tǒng)計，并并按時上上報。(五)醫(yī)療療信息統(tǒng)統(tǒng)計室負(fù)負(fù)責(zé)全院院醫(yī)療信信息的收收集、整整理、分分析和報報告，實實施統(tǒng)計計服務(wù)和和統(tǒng)計監(jiān)監(jiān)督，做做好衛(wèi)生生統(tǒng)計報報表工作作，按時時上報。(六)各種種醫(yī)療登登記、統(tǒng)統(tǒng)計資

28、料料，應(yīng)當(dāng)當(dāng)填寫完完整、準(zhǔn)準(zhǔn)確、字字跡清楚楚、妥善善保管，衛(wèi)衛(wèi)生統(tǒng)計計報表應(yīng)應(yīng)永久保保存。(七)各種種報表報報出的時時間1、日報：次日上上午九點點報出(假節(jié)日日等特殊殊情況例例外)。2、月報：于下月月6日前前報出。3、季報：于下季季度第一一個月110日前前報出。4、年報：于下年年度1月月22日前報報出。5、半年報報：于77月155日前報報出。6、全年統(tǒng)統(tǒng)計匯總總于下年年度第一一季度內(nèi)內(nèi)報出。7、住院病病人疾病病分類年年報于下下年度11月155日前報報出。二、病案管管理制度度(一)醫(yī)院院病案室室負(fù)責(zé)全全院病案案的收集集、整理理和保管管工作。(二)要按按疾病分分類建卡卡編號，統(tǒng)統(tǒng)一集中中管理。(三

29、)不得得擅自翻翻閱、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄、復(fù)復(fù)制病案案。(四)復(fù)制制病案，必必須持單單位介紹紹信，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科批準(zhǔn)后后，方可可進行。(五)涉及及醫(yī)療糾糾紛或事事故的病病案，在在未作出出鑒定處處理之前前，應(yīng)由由醫(yī)務(wù)科科妥善保保管，任任何個人人未經(jīng)醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)批準(zhǔn)，不不得借閱閱、轉(zhuǎn)抄抄或復(fù)制制。(六)病案案室要按按時進行行出院病病案歸檔檔情況，有有權(quán)向臨臨床科室室查詢未未歸病案案的下落落，按時時向院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)書面面報告病病案歸檔檔及管理理情況。(七)住院院病案應(yīng)應(yīng)永久保保存，并并遵守病病案資料料的保密密制度。(八)保持持病案室室清潔整整齊，做做好防火火、防潮潮、防丟丟失，室室內(nèi)應(yīng)禁禁止吸煙煙。三、圖書管管理制度度(

30、一)圖書書室應(yīng)按按中國國圖書分分類方法法對書書刊進行行登記、分分類、編編目、排排架，健健全室藏藏圖書目目錄，方方便讀者者查詢。(二)凡本本院工作作人員借借書，必必須辦理理借書證證，憑證證借閱，離離院時要要辦理還還書退“證證”手續(xù)續(xù)，每次次借閱書書刊不得得超過二二冊，借借閱時間間不得超超過一個個月，逾逾期不還還時，圖圖書室有有權(quán)催還還，超過過三個月月不還者者，按丟丟失圖書書進行扣扣款賠償償(原書書價3-5倍)。(三)讀者者應(yīng)愛護護書刊資資料，借借閱的圖圖書必須須妥善保保管，不不得在書書刊上批批畫、涂涂寫、撕撕剪、損損壞和丟丟失，違違者按規(guī)規(guī)定賠償償，凡損損失或丟丟失圖書書室的孤孤本或價價值較高高

31、的書刊刊要加55-100倍賠償償。(四)圖書書室工作作人員應(yīng)應(yīng)密切配配合醫(yī)療療、預(yù)防防、教學(xué)學(xué)、科研研等各項項任務(wù)，主主動提供供有關(guān)資資料，定定期介紹紹新書刊刊雜志內(nèi)內(nèi)容。(五)近期期雜志、工工具書及及圖書室室僅存孤孤本，只只準(zhǔn)在室室內(nèi)閱讀讀，不得得拿出室室外。(六)圖書書室內(nèi)應(yīng)應(yīng)保持安安靜整潔潔，禁止止吸煙，上上架的期期刊，閱閱讀應(yīng)放放回原處處，非經(jīng)經(jīng)管理人人員同意意，不得得私拿期期刊。四、微機工工作制度度(一)工作作人員使使用計算算機，必必須愛護護計算機機和機房房其他輔輔助設(shè)備備，各種種設(shè)備的的使用嚴(yán)嚴(yán)格遵守守操作規(guī)規(guī)程。對對應(yīng)用軟軟件應(yīng)當(dāng)當(dāng)定期進進行檢毒毒處理，外外單位軟軟件未經(jīng)經(jīng)檢毒處

32、處理，不不得使用用和復(fù)制制。(二)嚴(yán)格格執(zhí)行保保密制度度，做好好各種資資料的保保管工作作。在使使用中，一一律按有有關(guān)保密密制度辦辦理，不不得外傳傳、遺失失、泄密密。(二)機房房要保持持整潔、機機房嚴(yán)禁禁吸煙、會會客喧嘩嘩、玩游游戲及其其他一切切與工作作無關(guān)的的活動，禁禁止閑雜雜人員進進入機房房。(四)信息息資料應(yīng)應(yīng)有專人人負(fù)責(zé)管管理，凡凡需要調(diào)調(diào)用、復(fù)復(fù)制，應(yīng)應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)審批。(五)工作作完畢關(guān)關(guān)好機器器，切斷斷電源、關(guān)關(guān)好門窗窗，保證證安全。第四節(jié) 醫(yī)院感感染管理理工作制制度一、醫(yī)院感感染管理理制度(一)建立立醫(yī)院感感染管理理委員會會，科室室醫(yī)院感感染管理理小組及及院感專專職(兼兼職)管管理人

33、員員三級監(jiān)監(jiān)控組織織，開展展醫(yī)院感感染監(jiān)測測工作。(二)醫(yī)院院感染管管理委員員會應(yīng)當(dāng)當(dāng)定期召召開會議議，聽取取醫(yī)院感感染專職職管理人人員的工工作匯報報，研究究改進工工作。(三)醫(yī)院院感染管管理專職職(兼職職)人員員應(yīng)根據(jù)據(jù)醫(yī)院感感染監(jiān)控控制定方方案，每每半年11次對全全院環(huán)境境衛(wèi)生、微微生物污污染、消消毒與滅滅菌、污污水處理理等進行行抽樣調(diào)調(diào)查和檢檢測，定定期對醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的消毒毒隔離技技術(shù)進行行考核。(四)科室室應(yīng)指定定醫(yī)師或或護士長長負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)院感染染發(fā)病監(jiān)監(jiān)測工作作，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題，及及時反饋饋，并提提出改進進措施。(五)加強強院內(nèi)感感染管理理的宣傳傳教育，了了解院內(nèi)內(nèi)感染監(jiān)監(jiān)測工作作的意義義

34、，掌握握監(jiān)測知知識，提提高醫(yī)護護人員的的監(jiān)控水水平。二、醫(yī)院傳傳染源管管理制度度(一)醫(yī)院院傳染病病人，應(yīng)應(yīng)根據(jù)傳傳播途徑徑分別進進行嚴(yán)密密隔離，以以及呼吸吸道、消消化道、接接觸、昆昆蟲和血血液隔離離。(二)嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒常規(guī)規(guī)，傳染染病人出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、死死亡等離離開隔離離區(qū)時，所所有物品品必須進進行終末末消毒。(三)檢驗驗有傳染染性的標(biāo)標(biāo)本時，應(yīng)應(yīng)當(dāng)防止止污染工工作臺、地地面、衣衣物等。檢檢驗完畢畢的標(biāo)本本應(yīng)先消消毒后處處理，檢檢驗單發(fā)發(fā)出前應(yīng)應(yīng)消毒，菌菌種應(yīng)由由專人保保管，專專冊登記記。(四)對已已被感染染的傳染染病人應(yīng)應(yīng)盡快治治療，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員接觸傳傳染病人人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行消毒、隔

35、隔離制。(五)高危危區(qū)工作作人員應(yīng)應(yīng)當(dāng)定期期進行帶帶菌檢查查，根據(jù)據(jù)檢查結(jié)結(jié)果采取取相應(yīng)的的措施。三、環(huán)境衛(wèi)衛(wèi)生管理理制度(一)病室室內(nèi)禁止止吸煙，做做到空氣氣清新、無無蚊、無無蠅、無無鼠害、無無蟑螂，定定時清掃掃，并做做到衛(wèi)生生用具專專室專用用。(二)禁止止隨地吐吐痰，亂亂扔亂倒倒污物、污污水。(三)醫(yī)院院內(nèi)的污污水排放放應(yīng)符合合國家規(guī)規(guī)定的醫(yī)醫(yī)院污水水排放標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。(四)各種種醫(yī)療器器械、室室內(nèi)桌、椅椅、操作作臺，地地面和空空氣等消消毒應(yīng)當(dāng)當(dāng)按醫(yī)醫(yī)療護理理技術(shù)操操作常規(guī)規(guī)和消消毒管理理辦法中中的有關(guān)關(guān)要求執(zhí)執(zhí)行，并并定期對對消毒劑劑的濃度度、效果果及空氣氣含菌量量進行監(jiān)監(jiān)測。(五)醫(yī)務(wù)務(wù)人員

36、在在進行各各項操作作前后，必必須按照照要求洗洗手，感感染高發(fā)發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在操作前前后應(yīng)當(dāng)當(dāng)進行手手的消毒毒，各種種注射、穿穿刺、采采血器具具必須一一人一用用一滅菌菌，一次次性使用用的醫(yī)療療衛(wèi)生用用品，用用后必須須及時回回收，集集中銷毀毀。(六)共用用重點監(jiān)監(jiān)測科室室(消毒毒供應(yīng)室室、手術(shù)術(shù)室、治治療室、注注射室)均應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行消毒常常規(guī)，已已消毒、滅滅菌的物物品應(yīng)當(dāng)當(dāng)注明失失效日期期，并定定期對滅滅菌物品品和空氣氣進行細(xì)細(xì)菌學(xué)監(jiān)監(jiān)測。四、醫(yī)院感感染防范范制度1、醫(yī)護人人員進入入室內(nèi)，應(yīng)應(yīng)衣帽整整潔，嚴(yán)嚴(yán)格無菌菌操作，戴戴口罩、帽帽子。2、做到無無菌物品品與非無無菌物品品分開放放置，治治療

37、車上上層為清清潔區(qū)，下下層為污污染區(qū)。3、沖洗、霧霧化、激激光、微微波等治治療做到到一人一一用一物物品一消消毒(滅滅菌)一一擦拭(消毒液液擦試)(含氯氯消毒劑劑)，沖沖洗用藥藥液一人人一用，不不久露在在空氣中中，病人人治療完完畢及時時整理。4、開啟的的無菌溶溶液需在在4小時時內(nèi)使用用，各種種溶液不不得超過過24小小時注明明開啟時時間。5、置于容容器內(nèi)的無菌菌物品一一經(jīng)打開開，保存存時間不不超過224小時時。6、使用后后的一次次性物品品及時毀毀形，放放在指定定的容器器內(nèi)集中中浸泡處處理后，裝裝黃色垃垃圾袋送送指定地地點。7、地面、桌桌面每天天2次用用含氯消消毒劑濕濕式打掃掃。8、持物鉗鉗干燥存存

38、放，打打開后寫寫上打開開時間，使使用時間間不超過過4小時時，油膏膏缸上寫寫明消毒毒日期、失失效日期期、開啟啟時間，盛盛放鹽水水棉球打打開后224小時時更換，盛盛放碘伏伏的油膏膏缸，每每周更換換二次。9、紫外線線照射每每天半小小時，并并有記錄錄，紫外外線強度度每半年年監(jiān)測一一次，燈燈管每周周一次用用95的酒精精紗布擦擦拭，每每月空氣氣培養(yǎng)一一次。10、每周周大掃除除一次，徹徹底打掃掃門窗、墻墻面、地地面及物物體表面面。11、每天天檢查有有無過期期物品，一一般滅菌菌物品不不得超過過一周。12、非治治療物品品不得入入治療室室。五、抗生素素使用制制度(一)醫(yī)院院定期調(diào)調(diào)查分析析全院抗抗生素使使用情況況

39、，針對對存在問問題提出出改進措措施；并并制定合合理使用用抗生素素的管理理辦法。(二)各級級醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格格掌握抗抗生素的的適應(yīng)癥癥和給藥藥途徑，避避免濫用用而造成成耐藥菌菌株增加加和正常常菌群失失調(diào)，聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用用抗生素素應(yīng)有明明確指證證，并應(yīng)應(yīng)考慮藥藥物的相相互作用用，防止止不良反反應(yīng)，外外用抗生生素應(yīng)從從嚴(yán)掌握握。(三)已確確定為單單純病毒毒感染疾疾病者，不不使用抗抗生素。發(fā)發(fā)熱原因因不明者者，應(yīng)盡盡可能先先弄清病病原學(xué)診診斷后再再使用抗抗生素。病病情特別別嚴(yán)重的的細(xì)菌感感染患者者，在抽抽血或體體液送細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)后可初初步選用用抗生素素，待細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)養(yǎng)結(jié)果出出來后，再再按細(xì)菌菌藥敏試試驗結(jié)果

40、果指導(dǎo)用用藥。(四)急性性細(xì)菌感感染使用用抗生素素3-55日，而而臨床效效果不明明顯者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)考慮慮調(diào)整劑劑量和給給藥途徑徑，或根根據(jù)細(xì)菌菌培養(yǎng)及及藥敏試試驗結(jié)果果調(diào)整抗抗生素。(五)細(xì)菌菌感染得得到有效效控制后后，應(yīng)及及時停用用抗生素素。(六)一般般情況下下，抗生生素不作作為預(yù)防防用藥，特特殊情況況可作為為短期預(yù)預(yù)防用藥藥或一次次性預(yù)防防用藥。(七)使用用抗生素素應(yīng)當(dāng)本本著有效效、足量量原則，制制定個體體化給藥藥方案，確確定給藥藥劑量和和療程，掌掌握配藥藥禁忌、濃濃度，滴滴注速度度，過敏敏反應(yīng)的的預(yù)防和和搶救。(八)藥劑劑科應(yīng)建建立各類類抗生素素的出入入庫及消消耗登記記制度，對對價格昂昂貴和

41、毒毒副作用用較大的的抗生素素實行限限制性應(yīng)應(yīng)用，并并定期上上報臨床床使用抗抗生素的的情況及及存在問問題。第五節(jié) 門診工工作制度度一、門診部部工作制制度(一)科學(xué)學(xué)組織和和指導(dǎo)分分診，以以縮短候候診時間間，對高高熱病員員、危重重病員及及70歲歲以上老老人應(yīng)當(dāng)當(dāng)優(yōu)先安安排門診診。(二)實行行首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制，醫(yī)醫(yī)師對首首次來診診的病員員應(yīng)詳細(xì)細(xì)詢問病病史，仔仔細(xì)體檢檢和進行行必要的的影像、實實驗等檢檢查，做做出診斷斷和處置置。(三)遇有有疑難、重重危傷病病員或33次以上上來診尚尚不能確確診者，應(yīng)應(yīng)及時上上報醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)。(四)定期期檢查總總結(jié)門診診醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量。(五)承辦辦病員入入院、出出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院

42、手續(xù)續(xù)，掌握握各科病病員流動動和床位位使用情情況，每每日向統(tǒng)統(tǒng)計室報報告。(六)嚴(yán)格格執(zhí)行消消毒、隔隔離制度度，防止止醫(yī)院感感染，傳傳染病診診室，做做好疫情情、職業(yè)業(yè)病報告告。(七)門診診應(yīng)經(jīng)常常保持清清潔整齊齊，對候候診人員員宣傳衛(wèi)衛(wèi)生防病病和計劃劃生育、優(yōu)優(yōu)生優(yōu)育育知識。二、掛號室室工作制制度(一)門診診病員應(yīng)應(yīng)先掛號號后診病病(急重重危病人人例外)。(二)掛號號室應(yīng)分分科掛號號，已有有門診病病歷辦理理復(fù)診掛掛號即可可。(二)轉(zhuǎn)科科病員不不在重新新掛號。(四)掛號號診病當(dāng)當(dāng)次當(dāng)日日有效。(五)掛號號室工作作人員要要堅守工工作崗位位，態(tài)度度和藹，解解答耐心心，初診診病歷要要填齊首首頁各欄欄。

43、三、住院處處工作制制度 (一)出院院、入院院病員均均由本院院各科醫(yī)醫(yī)師開具具出入院院證，統(tǒng)統(tǒng)一由住住院處辦辦理手續(xù)續(xù)。(二)病員員辦理出出院手續(xù)續(xù)，由病病區(qū)護士士長到住住院處進進行核算算，開具具帳單。(三)住院院病員，應(yīng)應(yīng)詳細(xì)填填寫住院院卡及病病歷首頁頁，按規(guī)規(guī)定預(yù)交交押金。(四)住院院處設(shè)置置住院病病人一覽覽表，并并每日與與病區(qū)聯(lián)聯(lián)系，及及時掌握握和了解解病床使使用和周周轉(zhuǎn)情況況。(五)住院院處工作作必須細(xì)細(xì)心負(fù)責(zé)責(zé)，態(tài)度度和藹，準(zhǔn)準(zhǔn)確掌握握各種收收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、交付付現(xiàn)金時時應(yīng)當(dāng)面面點清，開開出收據(jù)據(jù)，并保保留存根根備查。四、觀察室室工作制制度(一)觀察察室留觀觀病員由由急診醫(yī)醫(yī)師、護護士負(fù)責(zé)

44、責(zé)，輪流流值班認(rèn)認(rèn)真觀察察病情變變化，及及時處理理，需要要住院治治療者及及時辦理理入院手手續(xù)。(二)觀察察室床位位，應(yīng)按按床編號號，掛床床頭牌，并并按時進進行消毒毒。(三)建立立觀察記記錄，及及時記錄錄病情變變化、檢檢查、治治療、護護理情況況，留觀觀病員入入院后，其其觀察記記錄隨住住院病案案保管，未未入院的的觀察記記錄在科科室保管管，時間間一年。(四)留觀觀病員的的管理，應(yīng)應(yīng)留陪護護。第六節(jié) 臨床工工作制度度一、檢診制制度(一)新入入院病員員，醫(yī)師師應(yīng)在22小時內(nèi)內(nèi)進行檢檢診，檢檢診后給給予必要要的處置置，并書書寫“首首次病程程記錄”。疑疑難、急急危重癥癥病員應(yīng)應(yīng)立即檢檢診，并并報告上上級醫(yī)師

45、師，實行行經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、正(副)主主任醫(yī)師師和科主主任分級級檢診。(二)經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)詳細(xì)細(xì)采集病病史，認(rèn)認(rèn)真進行行體格檢檢查和必必要的影影像、實實驗室檢檢查，及及時做出出初步診診斷，下下達(dá)醫(yī)囑囑。(二)重要要臟器的的穿刺、手手術(shù)探查查、復(fù)雜雜的內(nèi)窺窺鏡檢查查和X線線等特殊殊檢查，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格掌掌握指征征，經(jīng)上上級醫(yī)師師或科主主任同意意，并征征得患者者本人及及家屬同同意并簽簽同意書書，做好好充分準(zhǔn)準(zhǔn)備后，按按技術(shù)操操作常規(guī)規(guī)進行。(四)男醫(yī)醫(yī)師檢查查女性病病人時，應(yīng)應(yīng)有第三三者在場場。二、病歷書書寫制度度（一）病歷歷書寫基基本要求求1、病歷記記錄應(yīng)用用鋼筆書書寫，力力求通順順、完整整

46、、簡練練、字跡跡清楚、整整潔、不不得刪改改、倒填填、挖補補剪貼，醫(yī)醫(yī)生應(yīng)簽簽署全名名，并按按規(guī)定順順序排列列整齊。2、病歷一一律用中中文書寫寫，診斷斷、手術(shù)術(shù)應(yīng)按照照疾病和和手術(shù)術(shù)分類名名稱填填寫。（二）門診診病歷書書寫要求求1、簡明扼扼要：病病員的姓姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或住所所。主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、各各種陽性性體征和和必要的的陰性體體征，診診斷或印印象診斷斷及治療療、處理理意見等等均需記記載于病病歷上，由由醫(yī)師(士)寫寫并簽全全名。2、間隔時時間過久久或與前前次不同同病種的的復(fù)診病病員，一一般都應(yīng)應(yīng)與初診診病員同同樣寫上上檢查所所見和診診斷。3、每次診診

47、治、均均應(yīng)填寫寫日期，急急診應(yīng)加加填時間間。4、請求他他科會診診，應(yīng)將將請求會會診目的的及本科科初步意意見在病病歷上填填寫清楚楚。5、被邀請請會診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在請求會會診的病病歷上填填寫檢查查所見、診診斷和處處理意見見并簽字字。6、門診病病員需要要住院檢檢查和治治療時，由由醫(yī)師簽簽寫住院院證，并并在病歷歷上寫明明住院的的原因和和初步印印象診斷斷。7、門診醫(yī)醫(yī)師對轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診病員員應(yīng)負(fù)責(zé)責(zé)填寫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診病歷歷摘要。(四)住院院病歷書書寫要求求1、新入院院病人必必須填寫寫完整病病歷，內(nèi)內(nèi)容包括括姓名、性性別、年年齡、職職業(yè)、籍籍貫、工工作單位位或住所所，主訴訴、現(xiàn)病病史、既既往史、家家族史、個個人生活活史(女

48、女病人月月經(jīng)史、婚婚姻史、生生育史)、體格格檢查、化化驗檢查查、特殊殊檢查、小小結(jié)，初初步診斷斷，治療療處理意意見，由由醫(yī)師書書寫簽名名。2、入院記記錄應(yīng)在在24小小時內(nèi)完完成，急急診病人人應(yīng)即刻刻檢查填填寫。入入院記錄錄要求書書寫詳細(xì)細(xì)、準(zhǔn)確確、表達(dá)達(dá)清楚、內(nèi)內(nèi)容應(yīng)包包括診斷斷依據(jù)、鑒鑒別診斷斷和治療療計劃。3、再次入入院者(同病或或原病密密切相關(guān)關(guān)的疾病病)應(yīng)寫寫再次入入院病歷歷。4、病程記記錄(病病程日志志)包括括病情變變化、檢檢查，所所見鑒別別診斷，上上級醫(yī)師師對病情情的分析析及診療療意見，治治療過程程和效果果。凡施施行特殊殊處理要要記明施施行方法法和時間間，病程程記錄一一般應(yīng)每每天記

49、錄錄一次，危重病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。5、手術(shù)病病員的術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備、術(shù)前前討論、手手術(shù)記錄錄，麻醉醉記錄，手手術(shù)后返返回病房房的當(dāng)日日病情，均均應(yīng)詳細(xì)細(xì)記入病病程記錄錄內(nèi)或另另附手術(shù)術(shù)記錄單單。6、更換經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師時由交交班醫(yī)師師在病程程記錄中中書寫交交班小結(jié)結(jié)。階段段小結(jié)每每月一次次由經(jīng)治治醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)填入入病程記記錄內(nèi)。7、凡決定定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的病病員，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須書書寫較為為詳細(xì)的的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院記錄錄，主治治醫(yī)師審審查簽字字。轉(zhuǎn)院院記錄最最后由科科主任審審查簽字字。8、各種檢檢查報告

50、告單應(yīng)按按順序粘粘貼，各各種病情情介紹單單或診斷斷證明書書亦應(yīng)附附于病歷歷上。9、出院總總結(jié)和死死亡記錄錄應(yīng)在當(dāng)當(dāng)日完成成。出院院總結(jié)內(nèi)內(nèi)容包括括病歷摘摘要及各各項檢查查要點、住住院期間間病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治治療過程程、效果果、出院院時情況況、出院院后處理理方針和和隨診計計劃。由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫、主治治醫(yī)師審審查簽全全名。死死亡記錄錄除病歷歷摘要、治治療經(jīng)過過外應(yīng)記記載搶救救措施，死死亡時間間、死亡亡原因，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫、主治治醫(yī)師簽簽全名，死亡病病歷討論論也應(yīng)做做詳細(xì)記記錄。三、醫(yī)囑制制度（一）醫(yī)囑囑一般在在上午110點前前下達(dá)完完畢，要要求字跡跡工整、層層次分明明、內(nèi)容容清楚。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄和整

51、整理必須須準(zhǔn)確，不不得涂改改。每項項醫(yī)囑一一般只能能包括一一個內(nèi)容容，如須須更改或或撤消時時，應(yīng)用用紅筆填填“取消消”字樣樣并簽名名。臨時時醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)向護士士交待清清楚。醫(yī)醫(yī)囑要按按時執(zhí)行行。開寫寫、執(zhí)行行和取消消醫(yī)囑必必須簽名名并注明明時間。（二）醫(yī)師師(士)開出醫(yī)醫(yī)囑后，應(yīng)應(yīng)當(dāng)復(fù)查查一遍。特特殊醫(yī)囑囑應(yīng)向護護士交待待清楚。護護士不能能確認(rèn)的的醫(yī)囑必必須查清清后執(zhí)行行。除急急救外不不得下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑，下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑時時，護士士須復(fù)誦誦一遍，并并經(jīng)醫(yī)師師核對無無誤后執(zhí)執(zhí)行，事事后醫(yī)師師應(yīng)及時時補記醫(yī)醫(yī)囑。嚴(yán)嚴(yán)禁不看看病人就就開醫(yī)囑囑的草率率不負(fù)責(zé)責(zé)的行為為。（三）護士士每班要要查對醫(yī)醫(yī)囑，夜

52、夜班查對對當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑，每每周由護護士長組組織總查查對一次次。轉(zhuǎn)抄抄、整理理醫(yī)囑后后，需經(jīng)經(jīng)另一人人查對。每每班、每每次查對對后應(yīng)簽簽名。（四）手術(shù)術(shù)后或分分娩后要要停止術(shù)術(shù)前或產(chǎn)產(chǎn)前醫(yī)囑囑、重開開醫(yī)囑，并并分別轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄于醫(yī)醫(yī)囑記錄錄單和各各項執(zhí)行行單上。（五）凡需需下班執(zhí)執(zhí)行的臨臨時醫(yī)囑囑、要交交待清楚楚，并在在值班記記錄上注注明。（六）如遇遇危重病病人需搶搶救來不不及通知知醫(yī)師，護護士可針針對病情情臨時給給予必要要處理，但但應(yīng)做好好記錄并并及時向向經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師報告告補記醫(yī)醫(yī)囑。（七）對長長期住院院的病員員，每月月應(yīng)對醫(yī)醫(yī)囑整理理1次。四、查房制制度（一）院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)查房房，按照照領(lǐng)導(dǎo)分分工，每每周一

53、次次，職能能部門根根據(jù)情況況要求參參加。（二）科主主任查房房：一般般每周保保證3次次，查房房時各級級醫(yī)師、護護士長和和有關(guān)人人員參加加。解決決疑難病病例；審審查對新新入院，重重危病員員的診斷斷、治療療計劃；決定重重大手術(shù)術(shù)及特殊殊檢查治治療；檢檢查醫(yī)囑囑、病歷歷、護理理質(zhì)量：聽取醫(yī)醫(yī)師、護護士對診診療護理理意見，進進行必要要的臨床床教學(xué)工工作。（三）主治治醫(yī)師查查房：一一般每日日一次，查查房時應(yīng)應(yīng)有住院院醫(yī)師及及有關(guān)護護理人員員參加，要要求對所所管病人人分組進進行系統(tǒng)統(tǒng)查房。尤尤其對新新入院、危危重、診診斷不明明、治療療效果不不好的病病員進行行重點檢檢查與討討論，并并向科主主任匯報報，檢查查病

54、歷并并糾正其其中的錯錯誤，了了解病員員病情變變化征求求病員意意見，檢檢查醫(yī)囑囑執(zhí)行情情況及治治療效果果，決定定出、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院問題題。（四）住院院醫(yī)師查查房：一一般每日日至少二二次查房房。對所所管轄病病人要逐逐個檢查查。重點點巡視重重危疑難難，待診診斷、新新入院、手手術(shù)后病病員；根根據(jù)病情情變化，更更改醫(yī)囑囑，對診診斷不明明、療效效不佳病病人要重重點研究究，提請請上級醫(yī)醫(yī)師診查查或會診診，對檢檢驗、XX線報告告和其他他檢查結(jié)結(jié)果、要要仔細(xì)分分析，提提出進一一步檢查查與治療療意見、檢檢查當(dāng)天天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況況，給予予必要的的臨時醫(yī)醫(yī)囑，開開具次日日特殊檢檢查醫(yī)囑囑，認(rèn)真真做好病病程記錄錄。（五）值班班

55、醫(yī)生查查房：要要詳細(xì)聽聽取交班班醫(yī)生和和護理情情況的報報告，接接班后對對重點病病人(危危重、新新入院病病人等)及時巡巡查(夜夜間巡查查須有護護士隨同同)，發(fā)發(fā)現(xiàn)問題題及時處處理，必必要時請請會診。下下班前做做好交班班記錄。（六）護理理查房：護士長長組織護護理人員員每周進進行一次次護理查查房，檢檢查護理理質(zhì)量；研究解解決疑難難問題，傾傾聽病人人對護理理工作的的反映，按按計劃結(jié)結(jié)合臨床床實際進進行教學(xué)學(xué)。五、會診制制度（一）醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要以高度度的負(fù)責(zé)責(zé)精神對對疑難病病例組織織會診，使使病人得得到及時時、正確確的診斷斷和治療療。(二)會診診前，申申請會診診醫(yī)生做做好準(zhǔn)備備，詳細(xì)細(xì)介紹病病情、說說明

56、會診診目的，做做好會診診記錄。(二)科內(nèi)內(nèi)會診，本本科內(nèi)疑疑難病例例或住院院三日未未能確診診的病例例，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師提出，科科主任召召集有關(guān)關(guān)醫(yī)務(wù)人人員參加加。(四)科間間會診，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師提出出，上級級醫(yī)師同同意后填填寫會診診單。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)師師一般當(dāng)當(dāng)天內(nèi)完完成，并并書寫會會診記錄錄。(五)院內(nèi)內(nèi)會診，疑疑難病例例或病情情需要多多科會診診時，由由科主任任提出，由由業(yè)務(wù)院院長主持持進行。(六)院外外會診，由由科主任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科科同意；進行會會診。(七)急診診會診，被被邀請的的醫(yī)師，必必須隨請請隨到。(八)會診診中，應(yīng)應(yīng)詳細(xì)檢檢查，發(fā)發(fā)揚技術(shù)術(shù)民主，充充分討論論，明確確提出會會診意見見。主

57、持持人要進進行小結(jié)結(jié)，認(rèn)真真組織實實施。六、病例討討論制度度(一)疑難難病例討討論1、凡遇疑疑難病例例由科主主任主持持，組織織科內(nèi)有有關(guān)人員員參加，與與他科有有關(guān)時，報報請分管管院長，組組織他科科人員參參加。2、討論時時由經(jīng)治治醫(yī)師將將有關(guān)材材料整理理齊全，并并報告病病情，幾幾科聯(lián)合合討論時時由經(jīng)治治科主任任負(fù)責(zé)提提出分析析意見。3、參加人人員應(yīng)認(rèn)認(rèn)真討論論，由主主持人負(fù)負(fù)責(zé)總結(jié)結(jié)，盡早早明確診診斷，提提出檢查查治療方方案，討討論情況況應(yīng)專頁頁記錄。(二)術(shù)前前病例討討論會1、對重大大、疑難難及新開開展的手手術(shù)，必必須進行行術(shù)前討討論。2、由科主主任或主主治醫(yī)師師主持，手手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醉醫(yī)師

58、、護護士長、護護士及有有關(guān)人員員參加。3、訂出手手術(shù)方案案，術(shù)前前準(zhǔn)備，術(shù)術(shù)中可能能出現(xiàn)的的問題與與處理方方法，術(shù)術(shù)后觀察察事項及及護理要要求等。4、討論情情況必須須記錄。一一般手術(shù)術(shù)也應(yīng)進進行相應(yīng)應(yīng)討論。(三)死亡亡病例討討論會1、凡死亡亡病例，一一般應(yīng)在在死亡后后3日內(nèi)內(nèi)進行討討論，特特殊情況況應(yīng)及時時討論。2、認(rèn)真總總結(jié)經(jīng)驗驗教訓(xùn)，討討論情況況，載入入病歷。七、麻醉工工作制度度(一)麻醉醉醫(yī)師應(yīng)應(yīng)于手術(shù)術(shù)前到科科室檢查查病人，熟熟悉手術(shù)術(shù)病員的的病歷，各各項檢查查結(jié)果，了了解術(shù)前前準(zhǔn)備情情況，確確定麻醉醉方式，重重大手術(shù)術(shù)與術(shù)者者一起參參加術(shù)前前討論，共共同制訂訂麻醉方方案，凡凡施行麻麻

59、醉，必必須書寫寫麻醉記記錄。(二)麻醉醉前，應(yīng)應(yīng)認(rèn)真檢檢查和準(zhǔn)準(zhǔn)備麻醉醉藥品，器器械及急急救設(shè)備備，嚴(yán)格格執(zhí)行技技術(shù)操作作常規(guī)和和查對制制度，保保證安全全。(三)麻醉醉醫(yī)師在在麻醉期期間要堅堅守崗位位，密切切觀察，認(rèn)認(rèn)真記錄錄。如有有異常情情況及時時與術(shù)者者聯(lián)系，共共同研究究，妥善善處理。(四)手術(shù)術(shù)完畢，麻麻醉終止止，麻醉醉者要把把麻醉記記錄單各各項內(nèi)容容填寫清清楚。危危重和全全麻的病病員，麻麻醉者應(yīng)應(yīng)親自護護送，并并向值班班人員交交待手術(shù)術(shù)麻醉的的經(jīng)過及及注意事事項。(五)麻醉醉者應(yīng)進進行術(shù)后后隨訪，對對全麻及及其他危危重病員員，新開開展的麻麻醉技術(shù)術(shù)，應(yīng)于于24小小時內(nèi)隨隨訪，將將有關(guān)情

60、情況記入入麻醉記記錄單。遇遇有并發(fā)發(fā)癥，應(yīng)應(yīng)協(xié)助處處理，嚴(yán)嚴(yán)重并發(fā)發(fā)癥應(yīng)向向上級匯匯報。(六)術(shù)后后應(yīng)及時時清理麻麻醉器械械，妥善善保管，定定期檢修修，麻醉醉藥品應(yīng)應(yīng)及時補補充。(七)麻醉醉醫(yī)師應(yīng)應(yīng)隨時參參加搶救救呼吸、心心跳突然然停止等等危重病病人，應(yīng)應(yīng)在技術(shù)術(shù)操作，急急救器械械等方面面做好準(zhǔn)準(zhǔn)備，必必要時應(yīng)應(yīng)晝夜值值班。八、手術(shù)室室工作制制度(一)科室室應(yīng)于手手術(shù)前一一天填好好手術(shù)通通知單，送送交手術(shù)術(shù)室，并并注明特特殊用品品，有經(jīng)經(jīng)血液或或體液傳傳播可能能的患者者應(yīng)注明明，急診診手術(shù)可可先電話話通知，以以后再填填手術(shù)通通知單，手手術(shù)室隨隨時做好好急診手手術(shù)的準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作。(二)各科科事先