外科及危重患者腸內營養(yǎng)支持的最佳方案課件

1、外科及危重患者腸內營養(yǎng)支持的最佳方案Prof. Jonathan Asprer, MD, MHPEdUniversity of Santo Tomas, Manila, PhilippinesPENSA Congress President 2007Past President, PhilSPEN需求外科/危重患者的營養(yǎng)需求和支持日支持能量 &營養(yǎng)間隙由身體儲備的能量補充間隙越大，預后越差!生理范圍開始營養(yǎng)支持的時間亦很重要.開始時間越晚，預后越差.外科/危重患者營養(yǎng)不良影響的后果瘦體組織的丟失傷口愈合不好吻合口裂開肌無力 通氣問題，肺炎免疫功能障礙器官功能受損 發(fā)病率和死亡率增加營養(yǎng)風險評估

2、導致營養(yǎng)相關并發(fā)癥的危險因素：傷口或吻合口裂開感染并發(fā)癥。例如：手術部位感染, 肺炎免疫系統(tǒng)受損 膿毒癥 感染性休克 全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙 多器官功能衰竭*不僅僅評估營養(yǎng)狀態(tài)外科患者營養(yǎng)風險的評估菲律賓腸內/外營養(yǎng)學會 - 菲律賓外科學會 BMI 18.5 淋巴細胞總數血清白蛋白30 g/l主觀性整體評估 “C”低白蛋白水平與發(fā)病率和致死率相關全國退伍軍人手術風險研究探討前10位影響發(fā)病率和致 死率的危險因素美國44家退伍軍人醫(yī)院的87,078 例大型外科手術低白蛋白血癥是影響發(fā)病率 和致死率的首位危險因素Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9 4.5

3、3.5 2.5 1.5 血清白蛋白PancreasEsophagusGastricColon手術并發(fā)癥的發(fā)生率隨白蛋白水平的降低而升高，具體升高數值因手術類型而異。National surgical risk study, J Am Coll Surg, Oct 97Guide to combining EN-PNLLido, SLMC/PhilSPEN早期腸內營養(yǎng)刺激腸道免疫保護淋巴組織全身免疫的50% 產生70-80%的免疫球蛋白(3倍于肝臟、骨髓和脾臟的產生量)刺激腸粘膜，活化并維持腸道免疫功能G.A.L.T.M.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. Jul

4、y- Aug 2008腸內營養(yǎng)可改善患者通氣時的血流動力學 2006年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會有關腸內營養(yǎng)的指南:早期開始腸內營養(yǎng) (250ml:恢復殘余容積 (直至 400ml)開始應用胃動力藥維持相同速度喂養(yǎng)如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放棄總殘余容積以30ml/hr的速度減少營養(yǎng)液的用量，直至減至每小30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.)持續(xù)應用胃動力藥考慮幽門后（空腸）喂養(yǎng)途徑早期腸內營養(yǎng)( 6 h) 與延遲腸內營養(yǎng)(24h) 對喂養(yǎng)耐受性改善的比較 多發(fā)性創(chuàng)傷患者的胃內腸內營養(yǎng)(ISS 20) 早期營養(yǎng)n= 27晚期營養(yǎng)n= 25P val

5、ueISS30.1 9.135.5 10.9NA開始營養(yǎng)支持時間h10.3 3.538.5 15.6NA第4天腸內營養(yǎng)量ml1175 485803 5450.012消化不耐受d 6h后，胃殘余容積200 ml 1.0 0.92.2 2.70.045與晚期腸內營養(yǎng)相比，傷后10.3 3.5小時開始的早期胃內腸道營養(yǎng)可減少營養(yǎng)不耐受問題的發(fā)生Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.危重病患者, ICU住院時間5天 ，死亡率= 38%負能量平衡與ICU患者的并

6、發(fā)癥緊密相關能量不足與感染并發(fā)癥和住院時間延長相關 (p.05)負能量平衡與ICU并發(fā)癥明顯相關(急性呼吸窘迫綜合征, 腎衰, 膿毒癥等) 隨時間變化的負能量平衡 能量缺乏和感染Dvir et al. Clin Nutr 25:37-44, 2006什么是評分？腸內營養(yǎng)支持:1-6天內僅能完成目標的 50-70% 機械通氣患者腸內營養(yǎng)支持提供的能量存在差異 (Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792)住院期間，機械通氣患者較非機械通氣患者更易存在腸內營養(yǎng)不足的風險(Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-

7、735)應用胃腸動力藥協(xié)助腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)臨床病程(天)1500075060%100%紅霉素/ 甲氧氯普胺聯(lián)合應用腸內/外營養(yǎng)可達成目標臨床病程(天腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 刺激腸道免疫早期腸內營養(yǎng)確實有用？薈萃分析作者 /雜志研究參數試驗設計結果MarikCCM 2001喂養(yǎng) 36h15個研究中心753 例患者 減少感染縮短住院時間Lewis BMJ 2001禁食 vs 24h11 個研究中心837 例患者減少感染縮短住院時間減少嘔吐風險HeylandJPEN 20035 mg/kg/min可樂定抗精神病藥激素突然停用1 Mutlu GM et al. Ches

8、t. 2001;119:12221241.2 Koch KL et al. Dig Dis Sci .1999;44:10611075.腸內營養(yǎng)禁忌癥嘔吐梗阻上消化道大出血無法給予腸內營養(yǎng)血流動力學不穩(wěn)定需求壓力增加 MAP 60 mmHg能否腸內營養(yǎng)取決于臨床評估 - 有無腸鳴音根據患者的需要選擇腸內營養(yǎng)制劑根據病人的具體情況選擇個體化的EN治療富含MCT的 EN 盡早開始腸內營養(yǎng)考慮使用胃腸動力藥考慮胃、空腸置管改良型碳水化合物的EN 高脂并含有魚油的EN富含蛋白質的腸內營養(yǎng)高蛋白腸內營養(yǎng)制劑(占能量的20%)可改善瘦體組織的丟失:蛋白% of E蛋白per RDD標準腸內營養(yǎng)15%E57

9、= 1500 mL瑞高750 MCT20% E112.5= 1500 mL高分解代謝和低蛋白血癥計算舉例以70 kg患者為例: 所需蛋白質: 1.5 g 蛋白質/ kg 體重 = 105 g 蛋白質 1400ml的高蛋白腸內營養(yǎng)制劑(20E%) 與標準腸內營養(yǎng)相比: 要攝入100 g 蛋白質，約需2000ml以上的標準 腸內營養(yǎng)制劑優(yōu)化的脂肪酸組份改善高分解代謝疾病的腸內營養(yǎng)耐受性許多疾病與消化不良及吸收不良有關標準脂肪的消化，基于吸收的若干機制：(部分消化, 乳化微粒，乳糜顆粒) 適當的腸腔內胰脂肪酶及膽鹽水平 足夠的消化面積相對于LCT更容易消化及吸收 相對于LCT更快及更易完成水解膽汁/

10、胰脂肪酶在小腸的吸收LCT+ + +經淋巴系統(tǒng)MCT + 經血液不依賴于胰脂肪酶和膽汁分泌在臨床營養(yǎng)產品中含MCT的原理 MCT在胃腸道的吸收比LCT更快 小腸對MCT的吸收比 LCT更快高血糖癥和標準腸內營養(yǎng) - 與美國糖尿病學會2007年指南的比較標準腸內營養(yǎng): 大量快速吸收CHO (麥芽糖糊精) 可促進血糖失調不推薦每天130gCHO的低碳水化合物飲食特殊改良的碳水化合物(緩釋淀粉和果糖)可帶來較低的餐后反應 根據病情需要，合理應用含平衡型碳水化合物組成(麥芽糖糊精和果糖)的特殊腸內營養(yǎng)Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于平穩(wěn)II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通飲食傳統(tǒng)早餐瑞代普通飲食傳統(tǒng)早餐瑞代Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于降低胰島素反應（非胰島素治療病人）評估胃腸功能和腸內營養(yǎng)的可行性當胃腸功能合適時