讓胃藥束手無策的食管裂孔疝

1、讓胃藥束手無策的食管裂孔疝食管裂孔疝是指除食管以外的任何腹腔組織結(jié)構(gòu)通過擴(kuò)大的膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔形成的疝。該病在全世界的發(fā)病率約為10%-15%，腹內(nèi)壓增高是食管裂孔疝最常見的致病因素，同時(shí)其發(fā)病率與年齡及肥胖呈正相關(guān)。一、食管裂孔疝的4個(gè)分型根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，食管裂孔疝共分為4型：圖1 食管裂孔疝的分型 I型為滑動(dòng)型食管裂孔疝，常在平臥時(shí)出現(xiàn)站立時(shí)消失。其食管長(zhǎng)度正常，只是胃食管結(jié)合部及部分胃腔隨著擴(kuò)大的食管裂孔疝進(jìn)入胸腔。 II型為單純型食管裂孔旁疝，即經(jīng)典食管旁疝。表現(xiàn)為胃的一部分（胃體或胃竇）在食管左前方通過增寬松弛的裂孔進(jìn)入胸腔，而胃食管結(jié)合部位置正常。 III型為混合型食管裂孔旁疝

2、，即I、II型食管裂孔疝共同存在。 IV型為多器官型食管裂孔旁疝，除胃以外還伴有腹腔其他臟器進(jìn)入胸腔，如大網(wǎng)膜、小腸等。I型食管裂孔疝最常見，約占95%，II、III、IV型食管裂孔疝同屬于食管旁疝，約占5%。二、食管裂孔疝的原因有哪些？病因主要有先天性和后天性兩種，以后者多見。 食管發(fā)育不全； 食管裂孔部位結(jié)構(gòu)削弱； 長(zhǎng)期腹腔壓力增高，如妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等； 手術(shù)后裂孔疝； 創(chuàng)傷性裂孔疝。三、食管裂孔疝有怎樣的臨床表現(xiàn)？食管裂孔疝缺乏特異的臨床表現(xiàn)，患者發(fā)病初期多因胃灼燒感、反流或吞咽困難而就診。滑動(dòng)型食管裂孔疝癥狀與胃食管反流病相似。當(dāng)疝入胸腔的胃組織壓迫食管遠(yuǎn)端而形成機(jī)械性梗阻

3、時(shí)出現(xiàn)吞咽困難癥狀，多見于食管旁疝。食管旁疝的進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)梗阻、缺血、腸扭轉(zhuǎn)，巨大的食管旁疝甚至可出現(xiàn)心臟壓迫的危急癥狀。食管旁疝出現(xiàn)的胸痛、上腹痛、餐后飽脹感、惡心、干嘔等間斷癥狀多與局部組織缺血及梗阻相關(guān)，滑動(dòng)型食管裂孔疝由于長(zhǎng)期的Cameron 糜爛，會(huì)引起上消化道出血，甚至慢性缺鐵性貧血。四、食管裂孔疝與胃食管反流?。骸半y兄難弟”胃食管反流病是指位和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的臨床癥狀和組織器官的損害。食管裂孔疝是其常見原因之一，二者有著密切的聯(lián)系。胃的一部分疝入胸腔后，膈食管裂孔松弛，且改變了膈食管裂孔、賁門的位置，抗反流屏障大大削弱。胃液進(jìn)入食管次數(shù)增多，高度增加，停

4、留時(shí)間延長(zhǎng)，損傷食管及以上部位的黏膜，形成胃食管反流病。五、食管裂孔疝的診斷方法有哪些？1.放射影像學(xué)診斷胸部平片：胸部平片可以辨別軟組織密度影并判斷胸腔內(nèi)有無氣液平的出現(xiàn)，心影后方出現(xiàn)氣液平是食管旁疝的特征性表現(xiàn)。胸片是篩查食管裂孔疝簡(jiǎn)單、常用的方法，為進(jìn)一步的檢查提供依據(jù)，但對(duì)輕度食管旁疝，尤其是滑動(dòng)型食管裂孔疝易造成漏診。上消化道造影：上消化道造影能夠有效診斷食管裂孔疝并評(píng)估疝的大小和可復(fù)性，同時(shí)還能反映因長(zhǎng)期胃食管反流導(dǎo)致的食管蠕動(dòng)功能障礙及食管狹窄。目前，尚無上消化道造影的標(biāo)準(zhǔn)體位要求，加之吞咽動(dòng)作本身對(duì)造影檢查的影響，較小食管裂孔疝的確診仍存在一定難度。CT檢查：當(dāng)高度懷疑患者為食

5、管裂孔疝發(fā)生器官扭轉(zhuǎn)時(shí)，宜首選CT檢查，CT影像上可清晰地顯示疝的位置及疝入胸腔的器官。CT檢查簡(jiǎn)便可靠，能夠清晰顯示解剖層次并確定疝囊成分，可作為上消化道造影的補(bǔ)充檢查。2.內(nèi)鏡診斷上消化道內(nèi)鏡檢查可直視下觀察評(píng)估食管、胃及十二指腸的黏膜，能夠明確診斷侵蝕性食管炎和Barrett食管炎，同時(shí)可以確定食管裂孔疝的大小及類型。但內(nèi)鏡對(duì)食管裂孔疝的診斷亦存在一定的局限性，由于檢查時(shí)上消化道空氣充盈情況及患者呼吸的作用，甚至炎癥對(duì)黏膜的長(zhǎng)期刺激出現(xiàn)Barrett腸化生均會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生影響。3.食道測(cè)壓及pH值測(cè)定食管裂孔疝伴有胃食管反流癥狀的患者術(shù)前評(píng)估均應(yīng)行食管測(cè)壓和24 h pH值監(jiān)測(cè)。食管測(cè)壓可

6、以采集并反映從咽到胃部的全部連續(xù)壓力數(shù)據(jù)，明確膈肌腳、食管下括約肌以及呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置。24 h pH值監(jiān)測(cè)能夠反映患者全天內(nèi)反流時(shí)間與反流次數(shù)，明確反流與胸痛、咳嗽等相關(guān)癥狀及體位的關(guān)系。pH值監(jiān)測(cè)對(duì)于食管裂孔疝患者食管胃酸反流程度的判斷至關(guān)重要，進(jìn)而對(duì)手術(shù)干預(yù)及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，但pH值監(jiān)測(cè)不能單獨(dú)作為食管裂孔疝的診斷方法。六、食管裂孔疝的治療：“先禮后兵”食管裂孔疝，由于解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，目前沒有藥物能糾正食管裂孔疝。內(nèi)科藥物治療旨在控制癥狀，治愈食管炎，改善胃腸動(dòng)力?；瑒?dòng)型食管裂孔疝一般采用內(nèi)科保守治療即可，嚴(yán)重者需選擇手術(shù)治療。在過去，考慮食管旁疝易出現(xiàn)窒息、絞窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，臨

7、床上建議所有食管旁疝均應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)治療。而最近臨床研究認(rèn)為對(duì)于尚不影響患者生活質(zhì)量?jī)H伴有輕度噯氣、反酸等癥狀的食管旁疝應(yīng)進(jìn)行密切觀察，而不是過度的手術(shù)治療。經(jīng)內(nèi)科治療無效、合并嚴(yán)重并發(fā)癥、巨大疝引起呼吸循環(huán)障礙和不能除外惡變患者應(yīng)考慮手術(shù)治療。1.藥物治療質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）：PPIs是抑制胃酸分泌并治療反流性食管炎、控制胃食管反流癥狀最有效的藥物，能夠減輕胃灼熱、胸骨后疼痛等癥狀，但對(duì)增加食管下括約肌壓力、改善食管蠕動(dòng)功能并無效果。因此，對(duì)癥狀嚴(yán)重的食管裂孔疝應(yīng)合用促胃腸動(dòng)力藥物，提高食管動(dòng)力，促進(jìn)胃排空以減少胃內(nèi)容物反流對(duì)食管的刺激。對(duì)無并發(fā)癥的胃食管反流患者，由于考慮促胃腸動(dòng)

8、力藥物對(duì)心臟、神經(jīng)系統(tǒng)的潛在副作用，指南并不推薦單一使用該類藥物用于長(zhǎng)期治療?？菇M胺藥物H2受體拮抗劑：亦可用于食管裂孔疝治療，但其抑酸效果不及PPIs。2.傳統(tǒng)手術(shù)治療手術(shù)指征：癥狀明顯，經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期治療無效；有嚴(yán)重食管炎，反復(fù)出血等并發(fā)癥；疝囊較大，反復(fù)長(zhǎng)期嵌頓而產(chǎn)生心肺壓迫癥狀者；急性嵌頓或絞榨者。手術(shù)目的：修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，處理疝囊，恢復(fù)食管胃角關(guān)系，加強(qiáng)食管下括約肌張力和防止反流。手術(shù)方法：主要有修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔、食管賁門固定術(shù)、胃固定術(shù)加胃底折疊術(shù)、食管賁門角復(fù)原術(shù)。近年來開展的腹腔鏡下食管裂孔修補(bǔ)術(shù)，也有比較好的療效，術(shù)后復(fù)發(fā)率有所下降。3.微創(chuàng)手術(shù)治療機(jī)器人輔助食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)效果優(yōu)于開放手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)效果相當(dāng)，并具有更好的安全性和有效性。對(duì)巨大食管裂孔疝的修復(fù)，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，成為巨大裂孔疝患者微創(chuàng)手術(shù)新的選擇。機(jī)器人手術(shù)在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用尚缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究