病例討論總結(jié)1肺減容手術(shù)的麻醉

1、肺減容手術(shù)的麻醉一、肺減容手術(shù)的適應(yīng)癥終末期肺氣腫，內(nèi)科治療無(wú)效嚴(yán)重呼吸困難1秒用力吸氣量小于預(yù)期的35%體積描計(jì)器和胸片提示肺過(guò)度充氣能完成術(shù)前肺功能訓(xùn)練二、肺減容手術(shù)的禁忌癥年齡75歲未戒煙使用高劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇高碳酸血癥肺動(dòng)脈高壓低CO彌散率（小于預(yù)期30%）1秒用力吸氣量小于預(yù)期20%低運(yùn)動(dòng)耐量嚴(yán)重合并癥三、術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練健康教育、戒煙改善肺部通氣建立有效呼吸模式，如：膈肌呼吸/呼吸控制、吹笛式呼吸/縮唇呼吸、局部呼吸/胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)胸腔松動(dòng)練習(xí)呼吸肌訓(xùn)練，如：膈肌阻力訓(xùn)練、吸氣肌阻力訓(xùn)練、誘發(fā)呼吸訓(xùn)練促進(jìn)肺部清潔氣道分泌物廓清，如：支氣管擴(kuò)張劑治療、抗生素治療、吸入糖皮質(zhì)激素、祛痰劑治

2、療體位引流胸部叩擊改善營(yíng)養(yǎng)氧療四、術(shù)中管理盡量不使用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物必要時(shí)小劑量滴定使用苯二氮卓類(lèi)藥物必要時(shí)小劑量使用阿片類(lèi)藥物麻醉選擇 選擇硬膜外阻滯/神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉3. 術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、血壓（有創(chuàng)）、體溫呼氣末二氧化碳神經(jīng)肌肉功能麻醉深度監(jiān)測(cè)（防止術(shù)中知曉）必要時(shí)PA、TEE4. 麻醉誘導(dǎo)前充分給氧去氮5. 推薦使用丙泊酚作為麻醉藥物6. 避免使用氧化亞氮7. 不推薦強(qiáng)效吸入麻醉藥8. 液體管理目標(biāo)：早期蘇醒拔管控制輸液總量，避免液體過(guò)剩、肺水腫、肺損傷可使用血管活性藥物治療因硬膜外阻滯引起的血壓下降9. 術(shù)中維持患者體溫五、術(shù)中通氣管理推薦使用左側(cè)雙腔管支氣管阻塞導(dǎo)管亦可

3、（肺委陷較慢，吸痰不便）術(shù)中通氣策略合適的氧供、小潮氣量、盡可能長(zhǎng)的呼氣時(shí)間（1:3-1:5）壓力控制通氣vs容量控制通氣雙肺通氣時(shí)潮氣量9ml/kg，單肺通氣時(shí)潮氣量5ml/kg低呼吸頻率，長(zhǎng)呼氣時(shí)間允許性高碳酸血癥單肺通氣策略患側(cè)肺委陷較慢大多數(shù)患者有內(nèi)源性PEEP通氣側(cè)肺根據(jù)情況謹(jǐn)慎使用PEEP患側(cè)肺可使用CPAP以保證氧合主要手術(shù)步驟結(jié)束后肺復(fù)張緩慢而輕柔密切注意漏氣情況繼續(xù)小潮氣量、長(zhǎng)呼氣時(shí)間的通氣策略六、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理完善鎮(zhèn)痛術(shù)中滴定使用阿片類(lèi)藥物多模式鎮(zhèn)痛胸段硬膜外穿刺置管鎮(zhèn)痛非甾體類(lèi)抗炎藥如有必要，可靜脈復(fù)合使用小劑量阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛七、復(fù)蘇與術(shù)后管理盡可能早拔管頭高位霧化吸入漏氣