骨科抗凝共識(shí)

1、骨科抗凝共識(shí)四、骨科手術(shù)后骨科抗凝共識(shí)四、骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施目前，臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行分層次預(yù)防，因此現(xiàn)階段應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈回流.鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級加壓彈力襪。（二）機(jī)械預(yù)防措施包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪，它們均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加

2、速，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率.但在臨床試驗(yàn)中,抗栓藥物的療效優(yōu)于非藥物預(yù)防措施,因此這些方法只用于有高危出血因素的患者，或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。（三）藥物預(yù)防措施（細(xì)則見后）五、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）:.術(shù)前12h或術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。戊聚糖鈉：2。5mg,術(shù)后68h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥劑量需要作監(jiān)測,維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,I

3、NR）在2。02.5,勿超過3。0。上述任一種抗凝方法的用藥時(shí)間一般不少于710d.（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥。（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置或足底靜脈泵預(yù)防血栓,也不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器。六、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：1。術(shù)前12h或術(shù)后1224卜（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。2。戊聚糖鈉：2.5mg,術(shù)后68h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。3.術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚

4、開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測，INR維持在2。02。5,勿超過3.0。上述三種抗凝方法的任一種用藥時(shí)間一般不少于710d.（二）上述藥物的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加出血并發(fā)癥的可能性,故不推薦聯(lián)合用藥.（三）不建議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預(yù)防血栓,不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器.七、髖部骨折手術(shù)DVT的藥物預(yù)防（一）目前有下列三種方法（選其中之一）：.術(shù)前12h或術(shù)后1224卜（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量.戊聚糖鈉：2。5mg,術(shù)后68h開始應(yīng)用（國內(nèi)尚未上市）。.術(shù)前

5、或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑，用藥時(shí)監(jiān)測，INR維持在2。02。5,勿超過3。0.（二）如果手術(shù)延遲,建議自入院之日起到手術(shù)期間應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓。如術(shù)前已應(yīng)用藥物抗凝,應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不少于710d。八、開始預(yù)防的時(shí)間和時(shí)限對于大部分接受低分子量肝素預(yù)防的患者,首劑既可在術(shù)前也可在術(shù)后給予。建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開始用藥的時(shí)機(jī)。骨科大手術(shù)患者,抗栓治療往往于出院時(shí)停藥,而臨床研究顯示,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血途徑持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后VTE的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,人工

6、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的抗栓預(yù)防時(shí)限更長。因此,在骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當(dāng)延長抗栓預(yù)防時(shí)限，這一措施可將有癥狀的DVT降低60%以上。維生素K拮抗劑（INR2.03。0）也能有效預(yù)防VTE,但出血危險(xiǎn)較高。全髖關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)后DVT高?；颊叩念A(yù)防時(shí)間應(yīng)延長至2835d.九、注意事項(xiàng)骨科抗凝共識(shí)（一）采取各種預(yù)防及治療措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械制造商提供的使用指南或產(chǎn)品說明。（二）對DVT高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施.有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施.（三）不建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防DVT.（四）決定低分子量肝素、維生素

7、K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時(shí)，應(yīng)考慮患者的肝、腎功能和血小板計(jì)數(shù)的情況.（五）應(yīng)用抗凝藥物后，如出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向，應(yīng)根據(jù)具體情況做相應(yīng)的檢查，或請血液科等相關(guān)科室會(huì)診，及時(shí)處理.（六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應(yīng)在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時(shí)（下次給藥前2h）拔管或拔針；拔管或拔針后2h或更長時(shí)間再給低分子量肝素。（七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴(yán)重的凝血障礙。表3靜脈血栓形成相關(guān)的名詞英文縮寫英文全稱中文意義APC-RactivatedproteinCresistance活

8、化蛋白C抵抗由于活化蛋白C無法正常、有效地水解、滅活FVa,使得凝血酶原酶復(fù)合物、凝血酶生成增加、造成體內(nèi)高凝狀態(tài)aPTTactivatedpartialthromboplastintime活化部分凝血活酶時(shí)間1.手術(shù)前檢查內(nèi)源性途徑凝血因子VIII、IX、XI、XII，檢查骨科抗凝共識(shí)骨科抗凝共識(shí)是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2.是肝素治療（監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)），凝血因子治療以及檢測狼瘡抗凝物的主要手段FUTfibrinogenuptaketest纖維蛋白原攝入試驗(yàn)FVLeidenfactorVmutationeiden因子Vleiden變異會(huì)引起抗凝體系的APC不能滅活變異的FV分子

9、，西方人種20%40%的靜脈血栓癥是由此引起的。FVLeiden突變會(huì)使血栓癥的風(fēng)險(xiǎn)增加到80倍FIIG20210AG20210Amutationinprothrombingene凝血酶原G20210A突變凝血酶原基因3端非編碼區(qū)的20210核苷酸GTA的轉(zhuǎn)變，可增高血漿凝血酶原的水平與發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性GCSgraduatedcompressionstockings分級加壓彈性長襪HITheparininducedthrombocytopenia肝素誘發(fā)血小板減少癥INRinternationalnormalizedratio國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR=PR的ISI次方（ISI:internat

10、ionalsensetivityindex，國際敏感指數(shù)）；INR的參考值一般為0.81。5IPCintermittentpneumaticcompression間歇充氣加壓裝置IPGimpedanceplethysmography阻抗體積描記測定IVCFinferiorvenacavafilter下腔靜脈濾器LDUHlowdoseunfractionatedheparin低劑量普通肝素LMWHlow-molecularweightheparin低分子量肝素PCdeficiencyproteinCdeficiency蛋白C缺乏癥蛋白C是依賴維生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纖溶作用。蛋白C缺乏癥

11、患者有血栓形成增加的傾向PTSpostthromboticsyndrome血栓后綜合征tPAtissueplasminogen組織型纖溶酶原激活劑activatorUFHunfractionatedheparin普通肝素VKAvitaminKantagonist維生素K拮抗劑參考文獻(xiàn)GeertsWH,PineoGF,HeitJA,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest，2004,126(3Suppl):338-400。A

12、ndersonFAJr,SpencerFARiskfactorsforvenousthromboembolism。Circulation,2003，107(23Suppl1)：9-16.LiewNC，MoissinacK，GulY。PostoperativevenousthromboembolisminAsia:acriticalappraisalofitsincidence.AsianJSurg,2003,26：154158.GeertsWH，HeitJA，ClagettGP，etal。Preventionofvenousthromboembolism。Chest，2001,119(1sup

13、pl):132-175。TurpieAG,BauerKA，ErikssonBI,etal。Fondaparinuxvsenoxaparinforthepreventionofvenousthromboembolisminmajororthopedicsurgery:ameta-analysisof4randomizeddouble-blindstudies.ArchInternMed，2002,162：1833-1840。FitzgeraldRHJr，SpiroTE,TrowbridgeAA,etal。Preventionofvenousthromboembolicdiseasefollowi

14、ngprimarytotalkneearthroplasty。JBoneJointSurg(Am),2001，83:900-906。KearonC.Durationofvenousthromboembolismprophylaxisaftersurgery。Chest，2003，124（6Suppl）:386-392.ODonnellM,LinkinsLA，KearonC，etal.Reductionofoutofhospitalsymptomaticvenousthromboembolismbyextendedthromboprophylaxiswithlow-molecularweight

15、heparinfollowingelectivehiparthroplasty：asystematicreview。ArchInternMed，2003,163：1362-1366.SamamaCM,VrayM，BarreJ，etal.Extendedvenousthromboembolismprophylaxisaftertotalhipreplacement:acomparisonoflow-molecularweightheparinwithoralanticoagulant.ArchInternMed，2002，162：2191-2196.AIDA:45thAmericanSociet

16、yofHematologyAnnualMeeting.SanDiego，2003.HardwickME,ColwellCWJr。AdvancesinDVTprophylaxisandmanagementinmajororthopaedicsurgery。SurgTechnolInt,2004,12:265-268.DahlOE，AspelinT，LybergT.Theroleofbonetraumatizationintheinitiationofproximaldeepveinthrombosisduringcementedhipreplacementsurgeryinpigs。BloodC

17、oagulFibrinolysis，1995，6:709717.HullRD,PineoGF,SteinPD，etal。Extendedoutof-hospitallowmolecularweightheparinprophylaxisagainstdeepvenousthrombosisinpatientsafterelectivehiparthroplasty:asystematicreview.AnnInternMed，2001,135:858869。HullRD，PineoGF,FrancisC，etal。Low-molecular-weightheparinprophylaxisus

18、ingdalteparinextendedout-ofhospitalvsin-hospitalwarfarin/out-of-hospital骨科抗凝共識(shí)placeboinhiparthroplastypatients:adouble-blind,randomizedcomparison。NorthAmericanFragminTrialInvestigators.ArchInternMed，2000,160:22082215。LeeA，AgnelliG,BullerH，etal。Dose-responsestudyofrecombinantfactorVIIa/tissuefactorin

19、hibitorrecombinantnematodeanticoagulantproteinC2inpreventionofpostoperativevenousthromboembolisminpatientsundergoingtotalkneereplacement.Circulation，2001，104:74-78.RaskobGE，HirshJ.Controversiesintimingofthefirstdoseofanticoagulantprophylaxisagainstvenousthromboembolismaftermajororthopedicsurgery.Che

20、st，2003,124(6Suppl):379385。PrandoniP，BruchiO,SabbionP，etal。Prolongedthromboprophylaxiswithoralanticoagulants25。DahlOE,BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery。CurrOpinPulmMed，2002,8:394397。AgnelliG,TalianiMR，VersoM.Buildingeffectiveprophylaxisofdeepveinth

21、rombosisintheoutpatientsetting.BloodCoagulFibrinolysis,199，910suppl2:29-35.DahlOE。Continuingout-ofhospitalprophylaxisfollowingmajororthopaedicsurgery:whatnow?Haemostasis,2000,30suppl2:101105.CompPC,SpiroTE，F(xiàn)riedmanRJ，etal.Prolongedenoxaparintherapytopreventvenousthromboembolismafterprimaryhiporkneer

22、eplacement。EnoxaparinClinicalTrialGroup.JBoneJointSurg(Am)，2001，83:336345.骨科抗凝共識(shí)AgnelliG，ManciniGB,BiaginiD.Therationaleforlong-termprophylaxisofvenousthromboembolism.Orthopedics，2000，23(6Suppl)：643646。CommitteeforProprietaryMedicinalProducts：Pointstoconsideronclinicalinvestigationofmedicinalproduct

23、sforprophylaxisofintra-andpostoperativevenousthromboembolicrisk.London.2000.CPMP/EWP，707-708。DahlOE,BergqvistD。Currentcontroversiesindeepveinthrombosisprophylaxisafterorthopaedicsurgery.CurrOpinPulmMed,2002,8:394397。LieSA，EngesaeterLB，HavelinLI,etal.Earlypostoperativemortalityafter67,548totalhipreplacements:causesofdeathandthromboprophylaxisin68hospitalsinNorwayfrom1987to1999。ActaOrthopScand,2002，73:392399.LieSA,EngesaeterLB，HavelinLI，etal.Mortalityaftertotalhipreplacement:0-10-yearfollow-upof39