淺析呼吸系統(tǒng)疾病的檢查

1、34/34HYPERLINK /第七章 呼吸系統(tǒng)疾病的檢查由于大氣污染、吸煙、工業(yè)化進(jìn)展等所導(dǎo)致的理化因子、生物因子的吸入和人口老齡化等因素的阻礙，近年來呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核及其所致的并發(fā)癥等嚴(yán)峻威脅著人類健康。呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷內(nèi)容較廣，最常用的血細(xì)胞檢查、呼吸道感染的病原體檢查和血清學(xué)診斷、電解質(zhì)與酸堿平衡檢查、過敏原檢查等分不在有關(guān)章節(jié)已述，本章要緊介紹痰液、支氣管-肺泡灌洗液、胸腔積液的一般檢查，并結(jié)合前述內(nèi)容論述呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷策略和常見呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷。第一節(jié) 痰液檢

2、查痰液（sputum）是氣管、支氣管和肺泡所產(chǎn)生的分泌物。生理狀況下支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持濕潤，健康人有時可咯出少量無色或灰白色粘液痰或泡沫樣痰。當(dāng)呼吸系統(tǒng)由于各種緣故使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管通透性增高、腺體和杯狀細(xì)胞分泌增加，滲出物或漏出物、感染的病原體、組織破壞產(chǎn)物和吸入的塵埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性狀及痰內(nèi)成分也發(fā)生顯著變化。因此，痰液檢查包括痰液的一般性狀、顯微鏡檢查、免疫學(xué)檢查等，對呼吸系統(tǒng)疾病的診治有重要價值。一、適應(yīng)癥：各種感染性呼吸系統(tǒng)疾病，如急、慢性支氣管炎、各類肺炎、細(xì)菌性肺膿腫、支氣管胸膜瘺、阿米巴肺膿腫、肺吸

3、蟲病、肺結(jié)核、艾滋病等。支氣管擴張、支氣管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。二、標(biāo)本采集1、一般檢查應(yīng)該取清晨第一口痰為宜，留痰時應(yīng)先漱口，然后用力咯出氣管深處痰液，放入清潔干燥的專用痰盒內(nèi)送檢。注意不要將唾液混入。2、細(xì)胞學(xué)檢查可取上午910時深咳的痰液送檢，尤其注意取有病理變化，如含血液、膿液的部分。3、做24小時痰量和分層檢查時，把痰留在無色廣口瓶內(nèi)，需要時可加少許石炭酸以防腐。4、對咳痰困難者，可由臨床醫(yī)師用喉拭子取痰，或用化痰藥、汽浴法采集，必要時也可用支氣管鏡抽取。三、檢測方法一般性狀檢查：包括痰液的量、性狀、顏色、氣味及異物等。顯微鏡檢查：

4、包括直接涂片和涂片染色檢查。隱血試驗與含鐵血黃素檢查：用化學(xué)法或單克隆抗體法可檢查微量的呼吸道出血或疑為呼吸道出血的痰液。普魯士藍(lán)染色可檢查痰液中含鐵血黃素。免疫學(xué)檢查：可測定痰液中的免疫球蛋白。四、參考范圍：健康人一般無痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞，無紅細(xì)胞及其他異常成份。IgA (2.030.21)mg/L。五、臨床意義痰液的一般性狀1、痰量：排痰量以ml/24h計。急性呼吸道炎癥時，痰量增加不多；慢性支氣管炎、肺炎，支氣管哮喘，肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時，痰液量增多。細(xì)菌性炎癥比病毒感染時痰量多。痰量較多時，把痰留在容器內(nèi)，靜置后可出

5、現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡沫、中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎屑。2、痰液的性狀及顏色：依照痰液的性狀可分為粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性、血性等。膿痰或粘液膿痰：要緊成分為膿細(xì)胞，多為黃色，提示呼吸道有化膿性感染，見于化膿性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、空洞型肺結(jié)核、支氣管胸膜瘺等。當(dāng)銅綠假單胞菌感染時，可有黃綠色或翠綠色膿痰。紅色或棕紅色血痰：要緊因呼吸道出血所致，可見于肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張、及非肺部疾病如二尖瓣狹窄等。粉紅色泡沫痰，多為左心功能不全，肺瘀血導(dǎo)致毛細(xì)血管擴張，形成急性肺水腫的特征性表現(xiàn)。鐵銹色痰：因痰中所含血紅蛋白變性產(chǎn)生大量含鐵血黃素顆粒所致，見于大葉性肺炎、肺

6、梗死、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等。泡沫樣痰：支氣管哮喘發(fā)作時為白色泡沫樣痰。粘液樣痰：為無色透明或灰色粘稠痰，由于炎癥刺激呼吸道分泌粘液增多所致，要緊見于支氣管炎、哮喘、早期肺炎等。棕褐色膿痰：見于阿米巴肺膿腫等。爛桃樣灰黃色痰：見于肺吸蟲病所致的肺組織壞死。黑色或灰黑色痰：由于吸入大量塵?；蜷L期吸煙者。稀薄漿液性痰：量多且含有粉皮樣物，常提示棘球蚴病。3、氣味糞臭味：多見于膈下膿腫與肺相通時。惡臭味：肺膿腫、支氣管擴張、晚期惡性腫瘤的痰液。血腥味：見于肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張等血性痰。 痰液中的有形成分顯微鏡檢查分為不染色痰涂片檢查和染色痰涂片檢查。1、不染色痰涂片檢查 紅細(xì)胞：膿性痰中可見

7、少量紅細(xì)胞。肺癌、支氣管擴張、肺結(jié)核及二尖瓣狹窄等引起咯血時，痰中可見大量紅細(xì)胞。 白細(xì)胞：呼吸道炎癥時，痰中白細(xì)胞明顯增多。大量中性粒細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞出現(xiàn)，表明呼吸道有化膿性感染。嗜酸性粒細(xì)胞增多見于支氣管哮喘、過敏性支氣管炎、肺吸蟲病及熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥等。肺結(jié)核患者痰中以淋巴細(xì)胞增生為主。 上皮細(xì)胞：圓形上皮細(xì)胞(肺泡上皮細(xì)胞)：來自肺泡，呈圓形或橢圓形，比白細(xì)胞大24倍，含12個圓形核，胞漿內(nèi)常有灰塵、煤煙等淺黑色顆粒。大量出現(xiàn)，見于肺部炎癥或肺組織破壞。柱狀上皮細(xì)胞(支氣管上皮細(xì)胞)：來自氣管、支氣管粘膜，呈狹長形，其寬端有一個圓形或橢圓形小核，新奇標(biāo)本中可見到細(xì)胞端邊的纖毛。增多

8、見于支氣管炎、氣管炎及支氣管哮喘等，粘膜癌變時也可見較多脫落柱狀上皮細(xì)胞。鱗狀上皮細(xì)胞： 來自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多邊形或圓形，扁而平，比白細(xì)胞大78倍，核位于細(xì)胞中央；在痰涂片中常見，增多見于急性喉炎及上呼吸道感染。 肺泡巨噬細(xì)胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞體較大，常吞噬異物或塵埃顆粒，又稱塵細(xì)胞，常見于吸煙者和接觸大量粉塵后；巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞后，并將其破壞使血紅蛋白降解，轉(zhuǎn)變?yōu)楹F血黃素，形成含鐵血黃素細(xì)胞，又稱心衰細(xì)胞（heart failure cell），常見于心功能不全時的長期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多見于慢性肺出血

9、，如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 寄生蟲或寄生蟲卵：在呼吸系統(tǒng)的一些寄生蟲感染時，可在痰中找到寄生蟲或寄生蟲卵，如卡氏肺孢子蟲、阿米巴滋養(yǎng)體、細(xì)粒棘球蚴和肺吸蟲卵等。彈力纖維：由小支氣管壁、肺泡壁或血管等組織壞死脫落所致，見于肺膿腫、肺壞疽、肺癌等。 夏科-萊登結(jié)晶：為無色菱形結(jié)晶，常與嗜酸性粒細(xì)胞同時出現(xiàn)，可見于支氣管哮喘、肺吸蟲感染等。干酪樣小塊：是肺組織壞死的崩解產(chǎn)物，形似干酪或豆腐渣，多見于肺結(jié)核患者痰中。2、染色涂片檢查 瑞氏染色檢查，要緊用于痰中各種細(xì)胞的分類及識不。 HE染色：瑞氏染色檢查發(fā)覺有巨大或成堆的疑似腫瘤細(xì)胞時，用HE染色進(jìn)行確認(rèn)。對疑為肺癌的患者進(jìn)行痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，

10、若發(fā)覺腫瘤細(xì)胞，有利于肺癌的早期診斷與治療。 銀染色 (silver stain )：要緊用于艾滋病患者等卡氏肺孢子蟲感染的檢查。 鐵染色：用普魯士蘭染色檢測痰中的含鐵血黃素，慢性肺瘀血和特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥患者痰中可見大量染成藍(lán)綠色的鐵血黃素顆粒。 其他檢查1、隱血試驗（occult blood test）：隱血檢查方法要緊有化學(xué)法和免疫法。常用的化學(xué)法有愈創(chuàng)木酯法和聯(lián)苯胺法，免疫法要緊為單克隆隱血試紙法。正常人痰液隱血試驗陰性，當(dāng)痰液中含有大量紅細(xì)胞，或由于紅細(xì)胞破壞使痰中血紅蛋白增多時，隱血試驗為陽性。常見于肺淤血、支氣管擴張、肺部腫瘤及肺結(jié)核等疾病。2、分泌型IgA(secreto

11、ry immunoglobulin A)測定：SIgA是呼吸道、消化道和泌尿生殖道等外分泌液的要緊免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是機體抗感染的一道重要“屏障”。一般采納放射免疫測定法(RIA)測定痰液中的分泌型IgA。當(dāng)SIgA減少時，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。臨床發(fā)覺部分反復(fù)肺部感染患者，痰液中SIgA明顯降低。經(jīng)有效治療后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。六、評價與問題1、痰液的檢查因其無創(chuàng)性、標(biāo)本收集方便，易被患者同意，它有助于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、觀看療效和預(yù)后推斷。2、痰液檢查雖可對呼吸道疾病的診斷提供關(guān)心，但不夠靈敏與特異，且對疾病定

12、位關(guān)心不大。痰易受唾液稀釋，分析結(jié)果時應(yīng)慎重。第二節(jié) 支氣管-肺泡灌洗液檢查支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技術(shù)是在纖維支氣管鏡基礎(chǔ)上進(jìn)展起來的一項新技術(shù)，是應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，采集肺泡表面襯液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)和免疫學(xué)等方面的檢驗，作為研究下呼吸道疾病的病因、發(fā)病機制，診斷、評價療效和推斷預(yù)后的一種手段。支氣管肺泡灌洗術(shù)分全肺灌洗和肺段亞肺段灌洗。前者多用于治療，后者多用于采集檢驗標(biāo)本。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：要緊用于肺部感染的病原學(xué)診斷、間質(zhì)性肺炎的診斷，同時也可用于支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征、布滿性肺出血、肺泡蛋白沉著

13、癥的病因?qū)W診斷。禁忌證： 嚴(yán)峻的肺功能損害者；新近發(fā)生急性心肌梗死患者；新近發(fā)生大咳血者；活動性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等。二、標(biāo)本采集1、用1%2%利多卡因?qū)粑肋M(jìn)行局部麻醉，然后將纖維支氣管鏡從鼻腔插入氣管，經(jīng)右或左總支氣管楔入右肺中葉或左肺的肺段支氣管口。2、用三路開關(guān)注射器經(jīng)支氣管鏡活檢孔緩慢注入37無菌生理鹽水，每次3050ml，總量100250ml，300ml時可導(dǎo)致并發(fā)癥增多。3、每次注液后以負(fù)壓6.6710.6kPa(5080mmHg)吸出。4、將灌洗液分不收集于用硅油處理過的容器中，容器周圍用冰塊包裹，并及時送檢。記錄回收液量（ml），至少應(yīng)回收30%40%以上，才能進(jìn)行支氣管-肺

14、泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）分析。5、對BALF采集的要求：達(dá)到規(guī)定回收的比例；不混有血液，RBC10%；上皮細(xì)胞應(yīng)800106/L?；撔匝装Y時，BALF中性粒細(xì)胞增多；外源性變應(yīng)原性肺泡炎時，淋巴細(xì)胞增多。BALF直接涂片或培養(yǎng)查到細(xì)菌，如結(jié)核分枝桿菌、軍團菌等可直接診斷。2、肺部腫瘤的診斷：BALF檢查對診斷呼吸道原發(fā)性或繼發(fā)性惡性腫瘤的效果較好，包括周圍型肺癌、布滿性肺惡性腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。但BALF檢查結(jié)果受癌類型和腫瘤大小的阻礙，以腺癌和肺泡癌陽性率最高。3、間質(zhì)性肺部疾病的鑒不診斷：間質(zhì)性肺部疾病要緊包括如結(jié)節(jié)病，外源性變應(yīng)性

15、肺泡炎，特發(fā)性間質(zhì)性纖維化。結(jié)節(jié)病患者大量輔助T淋巴細(xì)胞（CD4+T細(xì)胞）聚攏在肺泡中，因現(xiàn)在肺泡灌洗液中有大量CD4+T細(xì)胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；外源性變應(yīng)性肺泡炎患者抑制T淋巴細(xì)胞（CD8+T細(xì)胞）大量聚攏， CD4+/CD8+的比值減??；特發(fā)性間質(zhì)纖維化患者BALF中要緊為中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞也可能增加。據(jù)此與以淋巴細(xì)胞增多為主的其它肉芽腫肺疾病鑒不。六、評價與問題 BALF一般由有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師采集。支氣管-肺泡灌洗技術(shù)做為一種專門的檢查方法對某些其它肺疾患如支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征、布滿性肺出血、肺泡蛋白沉著癥等的臨床意義尚處于研究和觀看之中

16、。 BALF檢查中細(xì)胞計數(shù)和分類包括T淋巴細(xì)胞亞群分類，通過多年的研究已差不多標(biāo)準(zhǔn)化，但對可溶性物質(zhì)檢查還存在某些問題，要緊是灌洗液量與方法的不同，對肺襯液稀釋程度等阻礙測定結(jié)果，尚須進(jìn)一步的研究。BALF稀釋的比例推斷：由于尿素為小分子物質(zhì)，易穿過肺泡上皮孔道，故正常肺泡上皮表面襯液的濃度與血清中的濃度是相同的，通過計算BALF中尿素與血清中尿素濃度的比率即可推斷BALF稀釋的比例。BALF中的蛋白質(zhì)：BALF中的蛋白是血清中蛋白的2/3，要緊有白蛋白、免疫球蛋白和一些肺表面活性物質(zhì)。當(dāng)肺部炎癥時滲透壓增加導(dǎo)致BALF中蛋白質(zhì)增加。第三節(jié) 胸腔積液檢查健康成人胸腔液在20ml以下，在胸膜腔內(nèi)

17、要緊起潤滑作用。在病理情況下，如胸膜毛細(xì)血管靜水壓增加或膠體滲透壓下降，或者胸腔內(nèi)負(fù)壓和胸腔液內(nèi)膠體滲透壓增加，均可導(dǎo)致胸腔液產(chǎn)生過多而汲取明顯減少，從而形成病理性胸腔積液（pleural effusion），又稱為胸水。常見的緣故有胸膜或鄰近組織感染，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。胸腔積液檢查除傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)及微生物學(xué)檢查外，現(xiàn)已進(jìn)展到應(yīng)用免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法進(jìn)一步區(qū)不積液的性質(zhì)。一、適應(yīng)證：膿胸、胸膜炎、肺結(jié)核、肺梗死、胸腔轉(zhuǎn)移或原發(fā)的惡性腫瘤、真菌感染、狼瘡性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒癥性胸腔積液等。二、標(biāo)本采集：胸腔積液標(biāo)本采集是通過胸腔穿刺方法獵取。抽取標(biāo)本后要立即送檢，以免細(xì)

18、胞變性、破壞或出現(xiàn)凝塊而阻礙結(jié)果。三、檢測方法一般性狀檢查：要緊包括積液的量、顏色、透明度、比密、凝固性等。顯微鏡檢查：胸水經(jīng)離心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多為瑞氏染色）后在高倍鏡和油鏡下觀看各種細(xì)胞、結(jié)晶、寄生蟲或蟲卵等有形成分。腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查1、巴氏或H-E染色檢查：疑為惡性腫瘤性胸水時，胸水經(jīng)離心后，取沉淀物涂片或?qū)Ｓ眉?xì)胞涂片離心機收集積液中的細(xì)胞，進(jìn)行染色，認(rèn)真查找有無腫瘤細(xì)胞。2、染色體檢查：胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常存在活躍的細(xì)胞分裂、增殖，可直接依照染色體檢查方法制片，檢查染色體。3、流式細(xì)胞DNA分析：直接用可產(chǎn)生熒光的核酸染料（如碘化丙啶）對胸水中細(xì)胞進(jìn)行染色，流式細(xì)胞儀分析

19、胸水細(xì)胞的DNA含量、細(xì)胞周期分布和DNA倍體數(shù)。臨床化學(xué)檢查：包括pH值、粘蛋白定性試驗（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶類（如乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶等）。免疫化學(xué)檢查：包括部分腫瘤標(biāo)志物、C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞亞群等檢查。微生物學(xué)檢查：要緊為胸水細(xì)菌培養(yǎng)、直接涂片經(jīng)革蘭染色或抗酸染色后查細(xì)菌等。四、參考范圍：由于健康人極難抽出胸腔液，因此參考范圍專門難得到。一般區(qū)不其為漏出液或滲出液。五、臨床意義胸腔積液的一般性狀1、積液量可因病情不同而有專門大差不。2、顏色及透明度：生理性胸腔液為清亮、淡黃色液體，病理狀況下可出現(xiàn)多種變化。由于炎癥等病變引起的滲出液（exud

20、ate）常呈深黃色，但因病因不同，可呈多種顏色，因含有大量細(xì)胞、細(xì)菌、乳糜物質(zhì)或脂肪等，因此顏色較深，多見混濁。滲出液要緊顏色有：紅色：多為血性，提示有創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肺梗死、結(jié)核分枝桿菌感染，或穿刺損傷出血。乳白色混濁：積液離心后，若上清液變清，則混濁為細(xì)胞或碎片所致；若上清液仍混濁，則專門可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸導(dǎo)管或淋巴管堵塞引起的；假乳糜液含有大量膽固醇或卵磷脂。膿樣淡黃色：見于化膿性感染，表明有大量白細(xì)胞和細(xì)菌。黃綠色：可能為銅綠假單胞菌感染或類風(fēng)濕病。棕色：見于阿米巴肝膿腫累及胸膜時。黑色：胸膜曲霉菌感染。3、胸腔積液的比密與凝固性： 漏出液（transudate）

21、比密多在1.015以下；滲出液因含有多量蛋白及細(xì)胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纖維蛋白少，一般不易凝固；滲出液因含有纖維蛋白、細(xì)菌及細(xì)胞裂解產(chǎn)物，易于自行凝固或有凝塊出現(xiàn)。胸腔積液中的顯微鏡檢查1、紅細(xì)胞計數(shù)：對滲出液與漏出液的鑒不意義不大。積液中紅細(xì)胞5109/L時，積液呈淡紅色；當(dāng)100109/L應(yīng)考慮可能患惡性腫瘤、結(jié)核病、肺栓塞，或創(chuàng)傷所致。2、白細(xì)胞計數(shù)：胸腔積液以100106/L為界時，80%以上漏出液低于此值，80%以上滲出液卻高于此值。滲出液常500106/L，結(jié)核性與癌性積液中白細(xì)胞通常超過200106/L，而化膿性積液時多達(dá)10000106/L。3、白細(xì)胞分類：漏出

22、液中細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主；滲出液則細(xì)胞種類較多。 中性粒細(xì)胞增多（大于50%），常見于化膿性感染、結(jié)核性胸腔積液早期、肺梗塞、隔下膿腫等。 淋巴細(xì)胞增多（大于50%）：要緊見于結(jié)核性、病毒性、腫瘤、乳糜性胸腔積液，以及風(fēng)濕性胸膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和尿毒癥等；漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多可能為骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病與良性淋巴細(xì)胞增多的積液難以區(qū)分時，可借助免疫細(xì)胞化學(xué)檢查或流式細(xì)胞術(shù)免疫分型作出正確推斷。 嗜酸性粒細(xì)胞增多（大于10%）：最常見的緣故是血胸和氣胸，也見于肺梗死、寄生蟲或真菌性感染、過敏綜合征、藥物反應(yīng)、風(fēng)濕病、霍奇金病、間皮瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，可伴有夏

23、科-萊登（Charcot-Leyden）結(jié)晶。4、間皮細(xì)胞（mesothelial cell）增多：常見于漏出液中。在結(jié)核性胸腔積液、肺氣腫、類風(fēng)濕胸膜炎時，間皮細(xì)胞則少。腫瘤細(xì)胞有時可與間皮細(xì)胞相似，常需做巴氏或H-E染色或免疫細(xì)胞化學(xué)染色鑒不。5、寄生蟲及蟲卵：乳糜性胸腔積液中可查到微絲蚴，阿米巴性肺膿腫的胸腔積液可見到阿米巴滋養(yǎng)體。腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查1、腫瘤細(xì)胞：在惡性積液中，巴氏或H-E染色檢查約60%可發(fā)覺形態(tài)不規(guī)則、細(xì)胞體大小不均、胞核大并可見核仁、胞質(zhì)受色較深的成堆或散在分布的惡性腫瘤細(xì)胞，易見呈腺腔樣排列的腺癌細(xì)胞。但積液中腫瘤細(xì)胞一般較難推斷腫瘤的來源。胸腔原發(fā)性腫瘤要緊是惡性間

24、皮瘤，發(fā)病率較低，約為1%4%。轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤約占95%左右，80%左右為腺癌，鱗癌僅占2%3%，淋巴瘤或白血病可占5%11%。2、流式細(xì)胞DNA分析：能夠研究間期細(xì)胞，并不受細(xì)胞增殖狀態(tài)的阻礙，對檢測胸腔積液中的惡性細(xì)胞的有重要意義。Huang等對71例胸腔積液做流式細(xì)胞DNA分析，結(jié)果顯示，對惡性胸腔積液診斷的敏感性為52%，特異性達(dá)100%。若與常規(guī)檢查聯(lián)合應(yīng)用，則可使診斷的敏感性達(dá)到94%。癌性胸水細(xì)胞的DNA分析可見異倍體和S期、G2/M期細(xì)胞比例增高。3、染色體檢查：染色體分析要緊是用于胸腔積液中轉(zhuǎn)移或原發(fā)性惡性腫瘤的診斷，可查到染色體的數(shù)量、非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常，如斷裂、易位

25、等，陽性率達(dá)75%左右。通過涂片的細(xì)胞學(xué)、染色體和DNA倍體的聯(lián)合檢查，可極大提高對胸腔積液惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異性。胸腔積液的臨床化學(xué)檢查1、pH值：滲出液一般偏低。pH值減低并伴有葡萄糖含量降低時，提示炎性積液；胸腔化膿性感染及食管破裂所致積液時，積液pH7.0。結(jié)核性積液pH7.3。pH降低還可見于風(fēng)濕病、結(jié)核、紅斑狼瘡性胸膜炎等。急性胰腺炎所致積液的pH7.3，pH7.4可見于惡性積液。2、蛋白質(zhì)定性與定量：胸腔炎癥反應(yīng)時，漿膜上皮細(xì)胞在炎性反應(yīng)的刺激下使分泌的粘蛋白量增加，粘蛋白定性試驗（rivalta test）呈陽性。一般非炎性積液（漏出液）多為陰性。滲出液蛋白定量常超過30

26、g/L；漏出液常低于30g/L，以白蛋白為主，粘蛋白定性試驗呈陰性。3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔積液中葡萄糖含量與血清近似，如出現(xiàn)積液中葡萄糖降低（3.35mmol/L，或積液中含量/血液含量200U/L或與血清LD比值超過0.6，可作為胸腔滲出液診斷的指標(biāo)。在滲出液中，化膿性積液的LD活性最高，其次為惡性積液。胸腔積液LD活性與胸膜炎程度成正比，LD活性降低提示炎癥消退，而LD活性增高則表明病情惡化。 腺苷脫氨酶（ADA）：在結(jié)核性積液中，ADA活性明顯增高；癌性積液ADA水平較低，漏出液最低。如ADA40U/L，甚至高于100U/L時，多為結(jié)核性積液，常見于結(jié)核性胸膜炎。當(dāng)經(jīng)抗結(jié)核藥物治療

27、有效時，其胸水中ADA也隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療時療效觀看指標(biāo)。淀粉酶（AMY）：急性胰腺炎伴胸腔積液時，AMY可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，這關(guān)于發(fā)生劇烈胸痛、呼吸困難的胰腺炎患者的鑒不診斷尤為重要。 免疫學(xué)檢查1、癌胚抗原（CEA）：CEA是一種分子量較大的糖蛋白，當(dāng)積液中CEA20g/L，積液CEA/血清CEA比值1時，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。2、補體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）引起的胸腔積液中，總補體活性（CH50）、C3、C4等補體成分降低，若積液CH50或C4減低，則SLE和RA的可能性專門大。同時，此類患者胸腔積液中免疫復(fù)合物的含量與血清中的比值

28、1；而其他緣故引起的胸腔積液此值200U/L；積液LD/血清LD比值0.6，積液總蛋白/血清總蛋白比值0.5，三項同時存在時能夠推斷為滲出液，反之為漏出液，大大提高了臨床符合率，但還有約5%誤診率。呼吸系統(tǒng)疾病的實驗診斷呼吸系統(tǒng)疾病在我國屬于常見病，要緊包括上呼吸道感染、氣管-支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染性疾病，以及慢性堵塞性肺病、肺原性心臟病和呼吸衰竭等重癥?；颊叱Ｓ锌人?、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)明顯的癥狀時，疾病往往已進(jìn)展至中晚期，因而早期診斷、治療和預(yù)防更有意義。通過對痰液、支氣管-肺泡灌洗液、胸腔積液的檢查，有助于呼吸系統(tǒng)疾病的病原學(xué)診斷、鑒不診斷，尤其

29、是通過分子生物學(xué)檢查手段可特異性、早期診斷結(jié)核分枝桿菌、軍團菌、病毒、支原體感染。血液細(xì)胞、血液生化與免疫學(xué)檢查已常規(guī)應(yīng)用于臨床，對輔助診斷、推斷感染的種類、了解心肺功能和療效觀看等有重要的臨床意義。一、呼吸系統(tǒng)感染的實驗診斷 呼吸系統(tǒng)感染的病原學(xué)特點1、常見細(xì)菌感染：呼吸道細(xì)菌菌群復(fù)雜，正常寄生和攜帶細(xì)菌種類繁多，因此痰和咽拭子所分離出來的細(xì)菌不一定都與疾病相關(guān)，有時還會因病人已同意治療，使某些細(xì)菌培養(yǎng)、生長受到抑制，或結(jié)果發(fā)生變異。正常上呼吸道常見細(xì)菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌等，這些細(xì)菌大多為條件致病菌，數(shù)量顯著占優(yōu)勢時，可提示有感染存在。在院內(nèi)獲得性肺炎的病原體中，革

30、蘭陰性桿菌占60%以上，以銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）最多；革蘭陽性菌約占20%，以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主。在社區(qū)獲得性肺炎的病原體中，以革蘭陽性球菌和流感嗜血桿菌感染為主。2、其他病原體感染：軍團菌、厭氧菌、病毒、支原體、衣原體感染比例增加。上呼吸道感染多為病毒感染，而且病毒的種類較多。肺部感染多為細(xì)菌感染，但病毒、支原體感染近年來不斷增多，同時常出現(xiàn)細(xì)菌與病毒的混合感染。3、專門病原體感染：在免疫功能低下或免疫功能缺陷患者的呼吸系統(tǒng)感染中，真菌、卡氏肺孢子蟲、弓形體、結(jié)核分枝桿菌等感染較多。 實驗檢查項目的選擇1、結(jié)合臨床癥狀，初步推斷為細(xì)菌感染依舊其他病原微生物感染；可選擇全

31、血細(xì)胞計數(shù)和白細(xì)胞分類計數(shù)、血清CRP測定進(jìn)行篩查。2、依照發(fā)病部位、選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，如為上呼吸道感染，應(yīng)取咽拭子或痰液為樣本進(jìn)行檢查；如為下呼吸道感染，且難以推斷病因，可選擇肺泡灌洗液。出現(xiàn)胸腔積液時，應(yīng)及時抽取送檢。3、結(jié)合臨床癥狀，適當(dāng)選擇血液學(xué)、免疫學(xué)和臨床化學(xué)檢查項目，協(xié)助對病變程度及病程的推斷及療效監(jiān)測等。常見呼吸系統(tǒng)感染性疾病的實驗診斷1、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔、咽或喉部炎癥的概稱，是呼吸道最常見的一種急性傳染病，70%80%由病毒感染引起，少數(shù)由細(xì)菌引起。要緊臨床表

32、現(xiàn)為急性鼻炎或上呼吸道卡他性咽炎和喉炎、咽峽炎、扁桃體炎等。全血細(xì)胞計數(shù)與白細(xì)胞分類計數(shù)（血常規(guī)檢查或血象）：病毒性感染時，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，有時可見異型淋巴細(xì)胞增多；細(xì)菌感染時，白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，重者血涂片中可見中性桿狀核粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象和中性粒細(xì)胞中毒現(xiàn)象（出現(xiàn)中毒顆粒等）。急性上呼吸道感染的血象變化并無特異性，只具有輔助診斷價值。病原體檢查：可取痰或咽拭子做病毒或細(xì)菌培養(yǎng)、分離和鑒定，推斷病原體的類型，區(qū)不病毒和細(xì)菌感染。要緊病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等。當(dāng)培養(yǎng)發(fā)覺優(yōu)勢菌或致病菌生長時，

33、可鑒定細(xì)菌類型并進(jìn)行藥敏試驗。常見的細(xì)菌感染為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。血清學(xué)診斷：可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清中的感染病原體的抗體，尤其需要區(qū)不抗體的類型和測定滴度，IgM型抗體出現(xiàn)有診斷意義?？共《究贵w的檢測簡便、快速，比病毒培養(yǎng)鑒定更有使用價值。2、肺炎肺炎（pneumonia）是肺實質(zhì)的炎癥，以感染性肺炎最常見，可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等。按病因可分為：細(xì)菌性肺炎：如肺炎雙球菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌等；病毒性肺炎：如腺病毒、流感病毒等；支原體肺炎；真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌等；其他病原體引起的肺

34、炎：如立克次體、衣原體、弓形體、結(jié)核分枝桿菌等。按發(fā)病區(qū)域可分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎，兩種肺炎的病原體類型有差不。常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點（見表7-4-1）表7-4-1常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點病原體易感因素痰涂片革蘭染色病原體及抗體檢查并發(fā)癥肺炎球菌上呼吸道感染后、慢性肺心病革蘭陽性雙球菌痰、胸水、血培養(yǎng)，PCR菌血癥、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎流感嗜血桿菌上呼吸道感染后、慢性心肺疾病多形性革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、心內(nèi)膜炎金黃色葡萄球菌慢性疾病、流感流行、支氣管擴張革蘭陽性球菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、醫(yī)院獲得性粗大

35、、有莢膜的革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞大腸桿菌醫(yī)院獲得性多見革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸綠膿桿菌醫(yī)院獲得性、囊性纖維化革蘭陰性桿菌痰、血培養(yǎng)膿胸厭氧菌吸入、口腔及牙齒不衛(wèi)生混雜菌胸水培養(yǎng)、胸腔引流物培養(yǎng)壞死性肺炎、膿胸軍團菌夏秋季、接觸污染環(huán)境、社區(qū)或醫(yī)院獲得性痰涂片中少量白細(xì)胞，無細(xì)菌痰或組織直接免疫熒光試驗，血清抗體滴度，痰或組織培養(yǎng)，PCR膿胸、空洞、心內(nèi)膜炎、心包炎肺炎支原體秋、冬季痰涂片中有巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞，無細(xì)菌血清肺炎支原體抗體測定，補體結(jié)合試驗皮疹、大皰性鼓膜炎、心包炎肺炎衣原體秋冬季對診斷無特異性血清衣原體IgM型抗體測定慢性堵塞性肺病或心功能不全易并發(fā)感染卡氏

36、孢子蟲AIDS，應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、惡性腫瘤對診斷無關(guān)心痰或支氣管灌洗液銀染色或Giemsa染色可見卡氏肺孢子蟲孢子體的包囊或滋養(yǎng)體。氣胸、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征在社區(qū)獲得性肺炎中，最常見的致病菌是肺炎鏈球菌，約占分離出細(xì)菌的2/3，其他包括流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌等；最常見的病毒為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。在醫(yī)院獲得性肺炎中，最常見的致病菌是銅綠假單胞菌（綠膿桿菌），其他包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。對醫(yī)院獲得性肺炎至少應(yīng)從不同部位采血作兩次血培養(yǎng)，陽性率一般為20%左右。痰

37、涂片革蘭染色在醫(yī)院獲得性肺炎的診斷中不敏感，也無特異性；通過痰培養(yǎng)所鑒定的一般細(xì)菌并不能證明確實是下呼吸道的病原菌；分枝桿菌和一些真菌能夠通過痰涂片染色和培養(yǎng)作出診斷。厭氧菌感染：患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降等，常伴有膿臭痰的咳嗽提示厭氧菌感染。痰涂片可見大量細(xì)菌，但一般細(xì)菌培養(yǎng)卻為陰性?？瘸龅奶狄虮豢谇痪何廴?，不適于厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)皮肺穿刺、胸腔穿刺或帶愛護(hù)刷的支氣管鏡獲得的標(biāo)本才能用于厭氧菌培養(yǎng)。血常規(guī)檢查：細(xì)菌性肺炎有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增高和核左移現(xiàn)象，感染嚴(yán)峻者中性粒細(xì)胞可達(dá)85%以上，并有明顯的中毒現(xiàn)象（中毒顆粒、空泡變性、Dhle小體等）。病毒性感染、結(jié)核感染時，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例多升高；但某些病毒感染，如引起嚴(yán)峻急性呼吸綜合征（SARS）的新型冠狀病毒感染可引起淋巴細(xì)胞明顯減低。血氣分析：對推斷疾病的嚴(yán)峻性和決定是否需要氧療有意義。胸腔積液檢查：對出現(xiàn)胸水的患者，應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺，進(jìn)行胸水有關(guān)分析，包括一般性狀、化學(xué)成分、有形成分和微生物學(xué)檢查，對