機(jī)械通氣基礎(chǔ)和臨床課件

1、機(jī)械通氣PUMCH-ER-徐勝勇2011-7-20什么叫有創(chuàng)機(jī)械通氣?凡需要建立氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的方式叫做有創(chuàng)機(jī)械通氣而通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無需建立人工氣道的通氣方式叫做無創(chuàng)機(jī)械通氣廣義的無創(chuàng)通氣還包括體外負(fù)壓通氣、胸壁震蕩通氣、體外膈肌起搏等有創(chuàng)呼吸機(jī)的鼻祖“鐵肺”嚴(yán)格意義上講是一個(gè)無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣歷史機(jī)械通氣從有創(chuàng)開始，后進(jìn)入無創(chuàng)，然后又進(jìn)入有創(chuàng)，最終進(jìn)入共存的時(shí)代有創(chuàng)通氣自SRAS之后有了很大的發(fā)展有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣之間沒有嚴(yán)格和絕對的適應(yīng)癥區(qū)別機(jī)械通氣的適應(yīng)征機(jī)械通氣的作用：維持通氣，改善換氣，緩解呼吸肌疲勞因此機(jī)械通氣的適應(yīng)征應(yīng)該

2、從它的功用出發(fā)，簡單的羅列幾個(gè)適應(yīng)征疾病是不對的，而根據(jù)血?dú)獾慕Y(jié)果來判斷上機(jī)的適應(yīng)征更常常是滯后而不準(zhǔn)確的一般認(rèn)為，心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭、低氧和二氧化碳潴留是上機(jī)的適應(yīng)征以往的根據(jù)血?dú)鈦砼袛鄼C(jī)械通氣的指證現(xiàn)已幾乎不用： 1. FiO2 0.6 , SaO2 50 mmHg, pH 35 /min 4.最大吸氣壓力 25 cm H2O 5.VT 40 cmH2O)問題 3首選的干預(yù)措施以改善心血管順應(yīng)性的是：增加靜脈輸液量左側(cè)第二肋間放置一根16G的套管針停止捏皮球，讓患者充分呼出氣體泵入多巴胺 5 mg/kg/minute答案首選的干預(yù)措施以改善心血管順應(yīng)性的是：增加靜脈輸液量左側(cè)第二肋間放置一

3、根16G的套管針停止捏皮球，讓患者充分呼出氣體泵入多巴胺 5 mg/kg/minuteAssessment of Pulmonary HyperinflationTimeTidal volumeTrapped gasLung VolumeFRCTidal vol.Tidal hyper-inflationApneaTidal Ventilation問題 4經(jīng)上述措施后，血壓升至 95/65。呼吸機(jī)參數(shù)以下哪一項(xiàng)最合適？ (60 kg)VC， RR 22, Vt 400 mL, PEEP 5 cm H2O, FIO2 1.0VC， RR 12, Vt 500 mL, PEEP 5 cm H2O,

4、 FIO2 0.6VC，RR 20, Vt 700 mL, PEEP 5 cm H2O, FIO2 0.6PC，RR 15, PC 25 cm H2O, I:E ratio 1:1, PEEP 5 cm H2O, FIO2 1.0答案經(jīng)上述措施后，血壓升至 95/65。呼吸機(jī)參數(shù)以下哪一項(xiàng)最合適？ (60 kg)VC， RR 22, Vt 400 mL, PEEP 5 cm H2O, FIO2 1.0VC， RR 12, Vt 500 mL, PEEP 5 cm H2O, FIO2 0.6VC，RR 20, Vt 700 mL, PEEP 5 cm H2O, FIO2 0.6PC，RR 15,

5、 PC 25 cm H2O, I:E ratio 1:1, PEEP 5 cm H2O, FIO2 1.0如何延長呼氣相時(shí)間Higher flow rate do little to increase TEVtRRflowTE0.515 603.500.5151203.750.514 603.80The importance of minimizing minute ventilation in reducing autoPEEP問題 5VC模式時(shí)，如果呼吸頻率定為16次/分，Vt 600ml，如果患者的呼吸頻率實(shí)測是22次/分，下列哪項(xiàng)陳述正確?每次呼吸的潮氣量均為600ml16次是600

6、mL，剩下的6次呼吸取決于患者的呼吸工每次潮氣量均取決于患者的呼吸工潮氣量因肺的順應(yīng)性而不同答案VC模式時(shí)，如果呼吸頻率定為16次/分，Vt 600ml，如果患者的呼吸頻率實(shí)測是22次/分，下列哪項(xiàng)陳述正確?每次呼吸的潮氣量均為600ml16次是600 mL，剩下的6次呼吸取決于患者的呼吸工每次潮氣量均取決于患者的呼吸工潮氣量因肺的順應(yīng)性而不同問題 6機(jī)械通氣3天后，患者清醒了，并能遵囑活動(dòng)，存在咳嗽反射。PS設(shè)為5 cm H2O，通氣1分鐘后，患者的呼吸頻率是20，潮氣量是300ml。當(dāng)日最合適的計(jì)劃是什么？鎮(zhèn)靜，繼續(xù)VC模式通氣鎮(zhèn)靜，予以PC模式通氣給予PS模式或者T管通氣，開始脫機(jī)準(zhǔn)備建

7、議患者行氣管切開Answer for Question 6當(dāng)日最合適的計(jì)劃是什么？鎮(zhèn)靜，繼續(xù)VC模式通氣鎮(zhèn)靜，予以PC模式通氣給予PS模式或者T管通氣，開始脫機(jī)準(zhǔn)備建議患者行氣管切開案例 229歲年輕女性，60kg主訴：服藥后被發(fā)現(xiàn)暈倒在公園內(nèi)。120到場后予復(fù)蘇并氣管插管送到急救室時(shí)， BT 38.4C, HR 110, BP 130/78氣管插管內(nèi)吸出大量濃痰肺部體征：右下肺濕羅音，無哮鳴音。心、腹（-）。泌尿生殖系統(tǒng)（-）。CXR：右下肺密度增高影案例 2予患者SIMV模式， Vt 450 mL, RR 16 bpm, PEEP 5 cm H2O, and FiO2 0.40實(shí)測 RR

8、30 bpmABG: pH 7.45, PaCO2 34 mm Hg, PaO2 50 mm Hg, and SaO2 83%FiO2 增至1.030分鐘后復(fù)查血?dú)猓?pH 7.43, PaCO2 36 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, and SaO2 89%患者呼吸頻率沒有變化問題 7生理學(xué)角度來解釋低氧的原因是：過多死腔通氣心輸出量減低肺內(nèi)分流低通氣答案生理學(xué)角度來解釋低氧的原因是：過多死腔通氣心輸出量減低肺內(nèi)分流低通氣Iso-shunt Diagram2030405060708090100100200300400PaO2, mmHgFiO2, %Qs/Qt50%30%20%0

9、%5%10%問題 8下列哪項(xiàng)關(guān)于SIMV的描述是正確的？在設(shè)定頻率之上患者觸發(fā)的呼吸的潮氣量取決于設(shè)定的潮氣量在設(shè)定頻率之上患者觸發(fā)的呼吸的潮氣量取決于患者的呼吸工每一次呼吸的潮氣量均取決于患者的呼吸工SIMV 是一種壓力控制及壓力支持的聯(lián)合模式答案下列哪項(xiàng)關(guān)于SIMV的描述是正確的？在設(shè)定頻率之上患者觸發(fā)的呼吸的潮氣量取決于設(shè)定的潮氣量在設(shè)定頻率之上患者觸發(fā)的呼吸的潮氣量取決于患者的呼吸工每一次呼吸的潮氣量均取決于患者的呼吸工SIMV 是一種壓力控制及壓力支持的聯(lián)合模式案例 2某一天晚上，護(hù)士呼你過來查看病人，盡管將吸入氧濃度上調(diào)至100%，患者血氧還是在5分鐘內(nèi)由94%下降至80%查體發(fā)現(xiàn)

10、雙側(cè)呼吸音對稱減低，未聞及哮鳴音氣道峰壓由40升至65 cm H2O ，而平臺(tái)壓沒有變化，還是25 cm H2O. 呼吸頻率現(xiàn)在是42, HR is 110, BP is 150/85問題 9下列哪項(xiàng)干預(yù)措施最可能有效改善低氧？考慮氣胸，緊急扎個(gè)粗枕頭減壓考慮肺栓塞，用rtPA后接著用肝素充分吸痰，若無改善考慮更換氣管插管補(bǔ)液并用支氣管擴(kuò)張劑答案下列哪項(xiàng)干預(yù)措施最可能有效改善低氧？考慮氣胸，緊急扎個(gè)粗枕頭減壓考慮肺栓塞，用rtPA后接著用肝素充分吸痰，若無改善考慮更換氣管插管補(bǔ)液并用支氣管擴(kuò)張劑氣道阻力當(dāng)吸氣流速不變時(shí)，峰壓和平臺(tái)壓的壓差越大，則氣道阻力越大PpeakPplatPEEP氣道阻力

11、增加的原因氣道分泌物過多 粘滯在氣管插管上粘膜腫脹 (哮喘, 支氣管炎, 肺水腫)支氣管痙攣肺氣腫 異物腫瘤導(dǎo)致的狹窄案例 2在你的正確干預(yù)下，患者情況趨于穩(wěn)定在接下來的3天內(nèi)，氧合情況逐漸好轉(zhuǎn)患者改為PS模式，吸氣壓20 cm H2O，PEEP of 5 cm H2O問題 10下列哪項(xiàng)陳述是正確的?每一次呼吸的潮氣量相同分鐘通氣量是恒定的分鐘通氣量根據(jù)患者的呼吸工和吸氣程度是不一樣的PS模式的吸呼比是由醫(yī)生來設(shè)定的答案下列哪項(xiàng)陳述是正確的?每一次呼吸的潮氣量相同分鐘通氣量是恒定的分鐘通氣量根據(jù)患者的呼吸工和吸氣程度是不一樣的PS模式的吸呼比是由醫(yī)生來設(shè)定的案例 356歲老年女性，基礎(chǔ)有糖尿病

12、主訴：后背痛伴排尿困難3天查體：反應(yīng)遲鈍，呼吸急促BT 38.9C, RR 28, HR 120, BP 80/50, IBW 60 kg皮膚粘膜干燥，毛細(xì)血管充盈好肺：雙側(cè)吸氣相羅音心：心動(dòng)過速腹：（-）無可凹性水腫案例 3化驗(yàn)室檢查WBC 13,000/mL尿檢： WBC 100,000，可見大量細(xì)菌CXR:：雙側(cè)簡直浸潤，無滲出ABG：（面罩吸入純氧） pH 7.30, PaCO2 25 mm Hg, PaO2 62 mm Hg, and SaO2 90%開始靜脈補(bǔ)液及使用抗生素，該考慮呼吸支持問題 11此刻最合適的呼吸支持方案是下列哪一項(xiàng)？無創(chuàng)正壓通氣 (BiPAP)氣管插管，VC模式

13、，呼吸頻率 20, Vt 360 mL氣管插管，SIMV模式，呼吸頻率 20, Vt 700 mL氣管插管，VC模式，呼吸頻率 20,Vt 700 mL答案此刻最合適的呼吸支持方案是下列哪一項(xiàng)？無創(chuàng)正壓通氣 (BiPAP)氣管插管，VC模式，呼吸頻率 20, Vt 360 mL氣管插管，SIMV模式，呼吸頻率 20, Vt 700 mL氣管插管，VC模式，呼吸頻率 20,Vt 700 mLCase 3住院第二天，VC模式通氣BP 100/70, HR 90藥物鎮(zhèn)靜， Ppeak 40 cm H2O, Pplat 24 cm H2O, FiO2 0.60, PEEP 5.0ABG: pH 7.2

14、8, PaCO2 36 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, SaO2 85%問題 12下一步哪一項(xiàng)是正確的?增加 FiO2 至 0.80在原來的基礎(chǔ)上增加潮氣量100 mL在原來的設(shè)置上增加呼吸頻率4次/分將PEEP增至10 cm H2O答案 下一步哪一項(xiàng)是正確的?增加 FiO2 至 0.80在原來的基礎(chǔ)上增加潮氣量100 mL在原來的設(shè)置上增加呼吸頻率4次/分將PEEP增至10 cm H2O問題 13VC模式通氣時(shí)，下列哪一項(xiàng)干預(yù)措施能延長呼氣時(shí)間 (“E time”)?增加呼吸頻率增加吸氣流速增加PEEP增加潮氣量答案VC模式通氣時(shí)，下列哪一項(xiàng)干預(yù)措施能延長呼氣時(shí)間 (“E tim

15、e”)?增加呼吸頻率增加吸氣流速增加PEEP增加潮氣量案例 3治療數(shù)天后，改為PC模式，RR 18, PEEP 12 cm H2O, 總的吸氣壓是 30 cm H2O. I:E ratio 1:1給這些參數(shù)后，初始的潮氣量是400ml2天后，還是同樣的參數(shù)，患者的潮氣量增加至500ml問題 14潮氣量得到改善的原因是什么?患者的呼吸工增加了肺順應(yīng)性改善了死腔通氣量增加了氣體陷閉導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP增加 (“auto-PEEP”)答案潮氣量得到改善的原因是什么?患者的呼吸工增加了肺順應(yīng)性改善了死腔通氣量增加了氣體陷閉導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP增加 (“auto-PEEP”)案例 3住院第14天，患者體溫正

16、常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， CVP是 12過去的7天患者是VC模式通氣， Vt 360 mL, RR 24 bpm, PEEP 15 cm H2O, FiO2 0.5ABG: pH 7.35, PaCO2 50 mm Hg, PaO2 90 mm Hg, SaO2 97%, Serum HCO3 27 mEq/L氣道峰壓 48 cm H2O, 平臺(tái)壓 38 cm H2O問題 15下一步該采取什么措施?減少 PEEP靜脈輸注 NaHCO3增加潮氣量靜脈給予速尿答案下一步該采取什么措施?減少 PEEP靜脈輸注 NaHCO3增加潮氣量靜脈給予速尿案例 3住院21天，床旁順利的做了氣管切開當(dāng)天晚上，翻身時(shí)，

17、呼吸機(jī)氣道峰壓報(bào)警，監(jiān)護(hù)儀顯示血氧下降檢查病人，發(fā)現(xiàn)患者呼吸窘迫，心動(dòng)過速。氣切的插管有移位肺部聽診顯示雙側(cè)呼吸音減低，未聞及哮鳴音患者頸部出現(xiàn)腫脹，頸部及上胸部皮膚觸診有皮下握雪感問題 16上述情況，你應(yīng)該怎么辦？呼叫床胸來拍胸片雙側(cè)放置胸腔引流管嘗試重新放置氣管切開插管去掉氣切管，經(jīng)口放置氣管插管答案上述情況，你應(yīng)該怎么辦？呼叫床胸來拍胸片雙側(cè)放置胸腔引流管嘗試重新放置氣管切開插管去掉氣切管，經(jīng)口放置氣管插管案例 435歲年輕女性 (60 kg) ，既往哮喘病史，因呼吸困難來急診前已經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)模式VC；FiO2 0.6 (60% 氧), Vt 500 mL, PEEP 5 cm H2

18、O, RR 22 bpm, 吸氣流速 80 L/min患者完全鎮(zhèn)靜，無自主呼吸上述才參數(shù)15分鐘后ABG： pH 7.22, PaCO2 60 mm Hg, PaO2 85 mm Hg, SaO2 95%PIP 70 cm H2O, Pplat 40 cm H2OBP 85/60 并有逐漸下降趨勢, 心率由96 升至 120問題 17需立即進(jìn)行哪項(xiàng)措施?減慢呼吸頻率至12 bpm增加PEEP至 15 cm H2O增加潮氣量至600 mL減少FiO2 至 0.3 (30%)答案需立即進(jìn)行哪項(xiàng)措施?減慢呼吸頻率至12 bpm增加PEEP至 15 cm H2O增加潮氣量至600 mL減少FiO2 至 0.3 (30%)問題 18如何估測患者的內(nèi)源性PEEP？（當(dāng)患者被鎮(zhèn)靜并肌松時(shí)）吸氣末暫停1s，測得患者的氣道壓，減去呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP呼氣末暫停1s，測得患者的氣道壓，減去呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP吸氣峰壓減去平臺(tái)壓流速乘以潮氣量答案如何估測患者的內(nèi)源性PEEP？（當(dāng)患者被鎮(zhèn)靜并肌松時(shí)）吸氣末暫停1s，測得患者的氣道壓，減去呼吸機(jī)設(shè)定的PEEP呼氣末暫停1s