心力衰竭的診斷新進(jìn)展課件

1、心力衰竭的臨床診斷新進(jìn)展-NT-proBNP應(yīng)用的國(guó)際共識(shí)歐家滿陽(yáng)江市人民醫(yī)院心內(nèi)一區(qū)鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先報(bào)道了NT-proBNP測(cè)定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個(gè)全自動(dòng)NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AH

2、A心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫入中國(guó)心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國(guó)際共識(shí)問世對(duì)普通人群和兒童的意義 特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等) 包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性HF的診斷HF的預(yù)后評(píng)估HF病人的監(jiān)測(cè)ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險(xiǎn)分層NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷考慮其他診斷正常ECG, 胸片, 鈉素肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒 繼續(xù)2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指

3、南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長(zhǎng)，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91和80。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測(cè)值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預(yù)后良好。腎

4、功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計(jì)85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預(yù)測(cè)值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭無(wú)論BMI，NT-proBNP仍是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)!NT-

5、proBNP在 1103個(gè)呼吸困難病人的測(cè)定ICON 試驗(yàn)在BMI分層后三重界值陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等效Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007NT-proBNP檢測(cè)的合理應(yīng)用: 腎功能衰竭*Anwaruddin, et al, JACC, 2006McCullough, et al, AJKD, 2003N.R.= “Not Reported”腎功能和鈉素肽: ICON 的三重界值無(wú)需根據(jù)腎功能對(duì)NT-proBNP界值進(jìn)一步調(diào)整NT-proBNP檢測(cè)的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么*ICON 三重界值ICON “排除” 界值 (300 ng/L)Krauser, et

6、al, JCF, 2006糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1 - Specificity (false positives)Sensitivity (true positives)糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001非糖尿病患者: AUC 0.93, P0.001糖尿病患者應(yīng)用ICON 的三重界值:敏感性 92%特異性 90%ODonoghue et al 2007, AJC, In Press病人因急性呼吸困難來(lái)急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP450p

7、g/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005灰色區(qū)域Adapted from Jourdain et al300年齡調(diào)整的陽(yáng)性*450/900/1800 by age 灰色區(qū)域中心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子van Kimmenade, et al, AJC, 2006氨基末端腦利鈉肽前體檢測(cè)是急診評(píng)估呼吸困難病人除病史和體格檢查之外有用的輔助檢查。在評(píng)估呼吸困難病人時(shí)，氨基末端腦利鈉肽前體的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該與病史和體格檢查相結(jié)合。對(duì)懷疑急性心力衰竭的病人進(jìn)行評(píng)估和診斷，合理的使用氨基末

8、端腦利鈉肽前體檢測(cè)，花費(fèi)-功效比是合理的。排除和診斷充血性心力衰竭慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長(zhǎng)期預(yù)測(cè)穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險(xiǎn)評(píng)估NT-proBNP預(yù)后為什么擔(dān)心慢性和急性心力衰竭的預(yù)后? 心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病每5個(gè)人中有1個(gè)乳腺癌: 每9個(gè)女性中有1個(gè)髖關(guān)節(jié)骨折: 每6 個(gè)女性中有1 個(gè), 每20 個(gè)男性中有1個(gè)心力衰竭是致命性疾病Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭 是花費(fèi)巨大的疾病預(yù)計(jì)在2050花費(fèi)會(huì)增加75%Lloyd-Jones et al. Circulation 2002Ho et al. C

9、irculation 1993Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001Garett et al. Dis Manag 2007 NT-proBNP的預(yù)后意義短期長(zhǎng)期- 多標(biāo)志物策略充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭 :短期5%18%急性心力衰竭: 長(zhǎng)期Januzzi et al. Arch Intern Med 2006NT-proBNP 預(yù)后多種標(biāo)志物檢測(cè)進(jìn)行危險(xiǎn)分層? 多種標(biāo)志物檢測(cè): + 肌鈣蛋白TSakuja et al. Clin Chim 2007Van Kimmenade et al. JACC 2006多種標(biāo)志物檢測(cè): + GFRBag

10、gish et al. Clin Chim Acta 2007多種標(biāo)志物檢測(cè): + Hb充血性心力衰竭的預(yù)后無(wú)論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強(qiáng)的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測(cè)指標(biāo).所以不管診斷如何,對(duì)急性呼吸困難者推薦檢測(cè)NT-proBNP急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期預(yù)后的界值，對(duì)于1年危險(xiǎn)度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時(shí)的NT-proBNP值高效評(píng)估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過(guò)治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測(cè)NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對(duì)急性左心衰有很強(qiáng)的

11、預(yù)測(cè)作用外,對(duì)右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評(píng)估作用.急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時(shí)患者NT-proBNP為低水平 (基礎(chǔ)值 250 ng/L), 但是在以后的72小時(shí)內(nèi)快速下降，說(shuō)明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險(xiǎn)。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說(shuō)明患者心臟病危險(xiǎn)在增加。急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測(cè)的動(dòng)態(tài)危險(xiǎn)評(píng)估Heeschen, C Hamm et al. C

12、irculation 2004; 110穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨(dú)立的很強(qiáng)的對(duì)不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評(píng)估的標(biāo)志,對(duì)冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測(cè)價(jià)值更強(qiáng).穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險(xiǎn)性成比例,即升高水平越高,危險(xiǎn)性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(shí)(或盡早)檢測(cè)NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時(shí)升高者,應(yīng)考慮早期介入治療.入院24-72小時(shí)應(yīng)再次檢測(cè)NT-proBNP,出院后應(yīng)3-6個(gè)月再測(cè),這比入院時(shí)僅測(cè)一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)250pg/ml提示不良預(yù)

13、后.充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP監(jiān)測(cè)N=182Decrease 大于30% - 25%Decrease 30% - -30%Increase 大于30% - 80%6 個(gè)月Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168NT-proBNP監(jiān)測(cè)住院患者失代償性心力衰竭的住院患者NT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療嗎? 監(jiān)測(cè)NTproBNP 指導(dǎo)治療臨床穩(wěn)定后患者入選200pmol/l=1691pg/mLTroughton et al. Lancet 2000;355:1126連續(xù)測(cè)定NTproBNP水平183513361159218220132004042384612681691211425372960Baseline3 month6 monthNTproBNP (pg/mL)NTproBNP臨床*對(duì)急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-p