心力衰竭的診斷新進(jìn)展課件

1、心力衰竭的臨床診斷新進(jìn)展-NT-proBNP應(yīng)用的國際共識歐家滿陽江市人民醫(yī)院心內(nèi)一區(qū)鈉尿肽大事記上世紀(jì)中葉，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)心房擴(kuò)張可促進(jìn)尿鈉排泄1981年Kuroski de Bold清楚的闡述了心臟的內(nèi)分泌功能1983年心房利尿鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分離提純1988年，Sudoh從豬大腦中提取出一種類似ANP的鈉尿肽，命名為腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先報道了NT-proBNP測定2002年11月19日，F(xiàn)DA批準(zhǔn)全球首個全自動NT-proBNP診斷試劑上市2005年ESC/AH

2、A心衰防治指南推薦腦鈉肽作為心衰的診斷指標(biāo)2007年寫入中國心衰診療指南2008年2月NT-proBNP國際共識問世對普通人群和兒童的意義 特殊的臨床病人的處理(腎病,肥胖等) 包涵的主要內(nèi)容生物學(xué)與分析特性HF的診斷HF的預(yù)后評估HF病人的監(jiān)測ACS,CAD,糖尿病,高血壓等病人的危險分層NT-proBNP在急性呼吸困難鑒別中作用NT-proBNP診斷考慮其他診斷正常ECG, 胸片, 鈉素肽提示心臟病 ESC急性心力衰竭的指南 Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384癥狀、體征懷疑心力衰竭不正常超聲-多普勒 繼續(xù)2007中國慢性心力衰竭診斷治療指

3、南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP相比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，因此更能反映BNP通路的激活。血漿NT-proBNP水平隨心衰程度加重而升高。50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感性和特異性分別為93和95；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異性分別為91和80。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰性預(yù)測值為99。心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預(yù)后良好。腎

4、功能不全，腎小球濾過率75 歲 (n=519)86%66%88%84%90%總計85%88%82%82%90%900 pg/ml所有 50-75 歲 (n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有 50 歲 (n=183)精確度陰性預(yù)測值陽性預(yù)測值特異性敏感性合適界值年齡分層Januzzi, et al, Eur Heart J 2005*Very superior to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models診斷急性心力衰竭無論BMI，NT-proBNP仍是診斷和預(yù)后的重要指標(biāo)!NT-

5、proBNP在 1103個呼吸困難病人的測定ICON 試驗在BMI分層后三重界值陽性預(yù)測值等效Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用: 腎功能衰竭*Anwaruddin, et al, JACC, 2006McCullough, et al, AJKD, 2003N.R.= “Not Reported”腎功能和鈉素肽: ICON 的三重界值無需根據(jù)腎功能對NT-proBNP界值進(jìn)一步調(diào)整NT-proBNP檢測的合理應(yīng)用我們不應(yīng)該擔(dān)心什么*ICON 三重界值ICON “排除” 界值 (300 ng/L)Krauser, et

6、al, JCF, 2006糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的診斷1 - Specificity (false positives)Sensitivity (true positives)糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001非糖尿病患者: AUC 0.93, P0.001糖尿病患者應(yīng)用ICON 的三重界值:敏感性 92%特異性 90%ODonoghue et al 2007, AJC, In Press病人因急性呼吸困難來急診病史采集, 體格檢查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭可能,其他檢查NTproBNP450p

7、g/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 歲1800pg/mL 病人 75歲Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005灰色區(qū)域Adapted from Jourdain et al300年齡調(diào)整的陽性*450/900/1800 by age 灰色區(qū)域中心力衰竭的獨立預(yù)測因子van Kimmenade, et al, AJC, 2006氨基末端腦利鈉肽前體檢測是急診評估呼吸困難病人除病史和體格檢查之外有用的輔助檢查。在評估呼吸困難病人時，氨基末端腦利鈉肽前體的檢測結(jié)果應(yīng)該與病史和體格檢查相結(jié)合。對懷疑急性心力衰竭的病人進(jìn)行評估和診斷，合理的使用氨基末

8、端腦利鈉肽前體檢測，花費-功效比是合理的。排除和診斷充血性心力衰竭慢性和急性心力衰竭病死率分析 短期和長期預(yù)測穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病的危險評估NT-proBNP預(yù)后為什么擔(dān)心慢性和急性心力衰竭的預(yù)后? 心力衰竭的預(yù)后心力衰竭是一種流行病每5個人中有1個乳腺癌: 每9個女性中有1個髖關(guān)節(jié)骨折: 每6 個女性中有1 個, 每20 個男性中有1個心力衰竭是致命性疾病Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，腸癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要嚴(yán)重心力衰竭 是花費巨大的疾病預(yù)計在2050花費會增加75%Lloyd-Jones et al. Circulation 2002Ho et al. C

9、irculation 1993Stewart et al. Eur J Heart Fail 2001Garett et al. Dis Manag 2007 NT-proBNP的預(yù)后意義短期長期- 多標(biāo)志物策略充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭 :短期5%18%急性心力衰竭: 長期Januzzi et al. Arch Intern Med 2006NT-proBNP 預(yù)后多種標(biāo)志物檢測進(jìn)行危險分層? 多種標(biāo)志物檢測: + 肌鈣蛋白TSakuja et al. Clin Chim 2007Van Kimmenade et al. JACC 2006多種標(biāo)志物檢測: + GFRBag

10、gish et al. Clin Chim Acta 2007多種標(biāo)志物檢測: + Hb充血性心力衰竭的預(yù)后無論是何種原因引起的呼吸困難,NT-proBNP水平升高是很強(qiáng)的預(yù)后不良(包括死亡)的預(yù)測指標(biāo).所以不管診斷如何,對急性呼吸困難者推薦檢測NT-proBNP急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期預(yù)后的界值，對于1年危險度的分層，最佳界值是1000 pg/ml 。雖然急性心力衰竭患者就診時的NT-proBNP值高效評估預(yù)后,但從邏輯的角度看,經(jīng)過治療后的NT-proBNP值有較大的意義.所以推薦系列檢測NT-proBNP值包括基線和治療后水平.NT-proBNP除對急性左心衰有很強(qiáng)的

11、預(yù)測作用外,對右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞癥也有很強(qiáng)的評估作用.急性冠脈綜合征的危險評估急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110盡管入院時患者NT-proBNP為低水平 (基礎(chǔ)值 250 ng/L), 但是在以后的72小時內(nèi)快速下降，說明在以后的27天內(nèi)心臟病屬低度危險。若患者NT-proBNP 持續(xù)在高水平，說明患者心臟病危險在增加。急性冠脈綜合征的危險評估對ACS患者進(jìn)行系列NT-proBNP檢測的動態(tài)危險評估Heeschen, C Hamm et al. C

12、irculation 2004; 110穩(wěn)定和不穩(wěn)定性缺血性心臟病的預(yù)后NT-proBNP是獨立的很強(qiáng)的對不穩(wěn)定性冠心病(CAD)病情評估的標(biāo)志,對冠心病并發(fā)的心衰或死亡預(yù)測價值更強(qiáng).穩(wěn)定和不穩(wěn)定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高與其危險性成比例,即升高水平越高,危險性越高.因ACS就診的患者推薦就診即時(或盡早)檢測NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌鈣蛋白同時升高者,應(yīng)考慮早期介入治療.入院24-72小時應(yīng)再次檢測NT-proBNP,出院后應(yīng)3-6個月再測,這比入院時僅測一次提供更充分的信息.缺血性心臟病患者NT-proBNP值持續(xù)250pg/ml提示不良預(yù)

13、后.充血性心力衰竭病人的院內(nèi)和院外管理NT-proBNP監(jiān)測N=182Decrease 大于30% - 25%Decrease 30% - -30%Increase 大于30% - 80%6 個月Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168NT-proBNP監(jiān)測住院患者失代償性心力衰竭的住院患者NT-proBNP的變化可以指導(dǎo)治療嗎? 監(jiān)測NTproBNP 指導(dǎo)治療臨床穩(wěn)定后患者入選200pmol/l=1691pg/mLTroughton et al. Lancet 2000;355:1126連續(xù)測定NTproBNP水平183513361159218220132004042384612681691211425372960Baseline3 month6 monthNTproBNP (pg/mL)NTproBNP臨床*對急性不穩(wěn)定性心衰住院患者的NT-p