循 證 醫(yī) 學(xué)課件

1、循 證 醫(yī) 學(xué)21世紀的臨床醫(yī)學(xué)弋磯山醫(yī)學(xué)普外科 史良會循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EBM）是20世紀90年代初發(fā)展起來的一門新興交叉臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。其學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義，被譽為21世紀的臨床醫(yī)學(xué)。1992年10月英國牛津成立Cochrane中心；1993年10月Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立，到目前為上相繼有15個Cochrane中心注冊。我國醫(yī)學(xué)界對循證醫(yī)學(xué)研究處于初始階段1997年衛(wèi)生部批準華西醫(yī)科大學(xué)籌建循證醫(yī)學(xué)中心；1998年12月被國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)批準，成為世界

2、上第15個Cochrane中心；2000年中國循證醫(yī)學(xué)正式創(chuàng)刊，該刊為季刊。調(diào)查資料一：27.7%的臨床醫(yī)師對“循證醫(yī)學(xué)”一無所知，不知其涵義；46.7%的醫(yī)師通過各種渠道了解，但對其目的和內(nèi)容并不清楚；25.6%的醫(yī)師通過華西醫(yī)科大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心開設(shè)的有關(guān)講座了解較為深入，但對如何進行系統(tǒng)評價仍感到茫然，而且對系統(tǒng)評價（Meta分析）已為本專業(yè)提供了哪些可靠的證據(jù)不得而知；調(diào)查資料三：全世界每年約有200萬篇生物醫(yī)學(xué)文章發(fā)表；一個醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇專業(yè)文章，才能基本掌握本專業(yè)的新進展；教科書逐漸過時。臨床一線醫(yī)師每天會碰到大約16次因疾病診治問題需要查尋相應(yīng)臨床證據(jù)； 但是，不能

3、選出最佳證據(jù)，如不獲取臨床醫(yī)學(xué)研究新進展，現(xiàn)有知識和臨床技能將過時?；?本 概 念一、循 證 醫(yī) 學(xué)核心思想：對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要誠實、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。EBM的實踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強調(diào)任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)。是一種思維方法，是一種臨床醫(yī)學(xué)模式?；?本 概 念二、Cochrane協(xié)作網(wǎng)是循證醫(yī)學(xué)的代名詞。是一個國際非贏利民間學(xué)術(shù)團體。宗旨：通過制作、保存、傳播醫(yī)療保健干預(yù)措施效果的系統(tǒng)評價，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策。原則：合作，立足于每個參入者的熱情和奉獻精神。目

4、標(biāo)：保證提供各領(lǐng)域高質(zhì)量、最新的系統(tǒng)評價?；?本 概 念二、Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志圖：基 本 概 念四、Cochrane系統(tǒng)評價指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評價；有統(tǒng)一工作手冊（Cochrane handbook）；使用統(tǒng)一的系統(tǒng)評價軟件（RevMan軟件）；質(zhì)量控制措施非常嚴格；基 本 概 念EBM產(chǎn)生的背景一、信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展計算機與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息的存貯與傳播變得越來越便捷和普及；美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作的Medline文獻數(shù)據(jù)庫，每年有近40萬條醫(yī)學(xué)

5、文獻；中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫也每年16萬條文獻量；世界上與醫(yī)學(xué)有關(guān)的光盤數(shù)據(jù)庫還有荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、化學(xué)文摘、美國科學(xué)引文索引、美國生物學(xué)文摘等。EBM產(chǎn)生的背景一、信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展臨床日常工作需要診斷、治療和預(yù)防方面正確有效的信息（Valid information）；傳統(tǒng)的信息資料不能適應(yīng)當(dāng)前的需要，教科書過時，醫(yī)學(xué)雜志鋪天蓋地且觀點不一；診斷技術(shù)和臨床判斷能力與知識更新和臨床操作能力之間的脫節(jié)；不能及時發(fā)現(xiàn)和吸收采納現(xiàn)有證據(jù)，沒有足夠的時間用于閱讀學(xué)習(xí)。EBM產(chǎn)生的背景二、人類疾病譜發(fā)生變化威脅人類健康的一些重要疾病已由單因素疾病逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩丶膊?；許多傳染性疾病得到控制，在人類疾病死

6、亡譜上由過去以傳染性疾病占首位，現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、腦血管疾病、糖尿病等多因素疾病為主要致死性疾病。多因素疾病的診斷治療比單因素疾病要復(fù)雜得多；這類疾病的控制往往要依靠臨床試驗的宏觀證據(jù)來解決。EBM產(chǎn)生的背景三、臨床科研方法學(xué)興起20世紀80年代以來，歐美發(fā)達國家的臨床醫(yī)生越來越注重臨床科研方法學(xué)問題；隨機對照試驗（RCT）開始得臨床醫(yī)生的廣泛認可，并開展了大量單中心及多中心RCT臨床試驗。這些多中心臨床試驗所得出的結(jié)論與藥理學(xué)實驗的結(jié)論有所不同，很多從理論上應(yīng)該有效的療法被臨床試驗證實無效，很多過去認為無效或療效一直不肯定的方法被證明有效；臨床醫(yī)生已經(jīng)開始意識到，臨床決策應(yīng)以臨床的宏觀證據(jù)為

7、依據(jù)；EBM產(chǎn)生的背景四、Meta分析引入臨床研究70年代Meta分析作為一種研究方法開始出現(xiàn)于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域；80年代關(guān)于Meta分析的研究報告開始增多，并逐漸應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域；90年代初，國內(nèi)學(xué)者開始利用Meta分析方法開展疾病的診斷、治療、干預(yù)及決策等臨床各領(lǐng)域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果；這種對文獻定量分析的系統(tǒng)評價方法，比以往的文獻綜述更具客觀性。EBM產(chǎn)生的背景五、臨床經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展對臨床實踐提出新的要求醫(yī)療費用的增長，使各國政府不得不努力尋求更合理、更有效的醫(yī)療服務(wù)；據(jù)統(tǒng)計美國醫(yī)療費用為國民總產(chǎn)值的15%、日本為7%、瑞典為8%、德國為9%、中國為3.8%；醫(yī)療保險業(yè)的

8、興起，也強烈要求醫(yī)院為患者提供有效的價廉的診斷治療措施；EBM產(chǎn)生的背景七、臨床證據(jù)的出現(xiàn)大樣本的臨床RCT及Meta分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生很吃驚?。ǔ龊跻饬希┡R床醫(yī)生不得不承認，單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床行為有時不是可靠的。從理論上認為有效的療法，在臨床實踐中不一定真正有效；EBM 的三位創(chuàng)始人EBM的三位創(chuàng)始人第一位：Archie Cochrane1971年發(fā)表世界名著：Effectiveness and Efficiency“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”“應(yīng)用隨機對照試驗證據(jù)之所以重要，是因為它比其他任何證據(jù)更為可靠”EBM的三位創(chuàng)始人第一

9、位：Archie Cochrane1979年提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論”。1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，成為隨機對照試驗和系統(tǒng)評價方面的一個真正里程碑，并指出其它專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。1992年在英國成立了一個國際性的非贏利性的循證醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體，為了紀念這位循證醫(yī)學(xué)思想的先驅(qū)，決定以他的名字命名， Cochrane協(xié)作網(wǎng)。EBM的三位創(chuàng)始人第二位：David Sackett1934 EBM的三位創(chuàng)始人第二位：David Sackett1993年Cochrane

10、協(xié)作網(wǎng)首任主席；美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部 （ACP Journal Club）雜志主編；循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine）雜志主編；1997年出版巨著：Evidence-Based Medicine:How to Practice and Teach EBMEBM的三位創(chuàng)始人第二位：David SackettEBM的三位創(chuàng)始人第三位：Iain ChalmersCochrane 的學(xué)生；1992年在英國創(chuàng)建了世界上第一個Cochrane中心英國Cochrane 中心，并任該中心主任；1993年發(fā)起成立了Cochrane 協(xié)作網(wǎng)；2000年被英女王授予英國騎士勛章；EBM

11、的三位創(chuàng)始人第三位：Iain ChalmersCochrane 的學(xué)生；1992年在英國創(chuàng)建了世界上第一個Cochrane中心英國Cochrane 中心，并任該中心主任；1993年發(fā)起成立了Cochrane 協(xié)作網(wǎng)；2000年被英女王授予英國騎士勛章；EBM的三位創(chuàng)始人第三位：Iain ChalmersEBM實踐的基本步驟（ 五 步 法 ）EBM實踐的基本步驟一、提出明確的臨床問題無論是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究者（doer）還是證據(jù)的使用者（user）都應(yīng)首先提出恰當(dāng)?shù)?、需要回答的問題，這是實踐循證醫(yī)學(xué)的起點；“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵；應(yīng)將有限的時間集

12、中使用在直接與病人的需要有關(guān)的證據(jù)上（病人角度）；應(yīng)將有限的時間集中使用在直接與自己臨床實踐有關(guān)的證據(jù)上（醫(yī)生角度）；EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)要有足夠的信息資源： （1）教科書、專著、專業(yè)雜志； （2）電子出版物或數(shù)據(jù)庫檢索范圍、方法和策略對信息收集至關(guān)重要；應(yīng)采用多渠道查詢： （1）計算機檢索、手工檢索 （2）已發(fā)表的、未發(fā)表的文獻 （3）多國別、多語種文獻EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)要有足夠的信息資源： （1）教科書、專著、專業(yè)雜志； （2）電子出版物或數(shù)據(jù)庫檢索范圍、方法和策略對信息收集至關(guān)重要；應(yīng)采用多渠道查詢： （1）計算機檢索、手工檢索

13、（2）已發(fā)表的、未發(fā)表的文獻 （3）多國別、多語種文獻EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)原始研究證據(jù)：MEDLINE數(shù)據(jù)庫 美國國立醫(yī)學(xué)圖書館開發(fā)，收錄了自1966年以來出版的3900余種雜志，包括47種中國的醫(yī)學(xué)雜志，以 PubMed 最常用。 網(wǎng)址： /EMBASE數(shù)據(jù)庫 歐洲的一個付費數(shù)據(jù)庫，收錄了3500余種雜志，以其對藥物研究文獻的收錄而著名。 網(wǎng)址：http:/EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)原始研究證據(jù)：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所開發(fā)，收錄了自1980年以來100

14、0多種中國生物醫(yī)學(xué)期刊。 網(wǎng)址： /中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。目前數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中。 網(wǎng)址：/EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)二次研究證據(jù)：Cochrane圖書館（Cochrane Library；CL） 由國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作，是臨床研究證據(jù)的基本來源，也是臨床療效研究證據(jù)的最好來源，每季更新。 網(wǎng)址： / （1）Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫 （2）Cochrane臨床對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫 （3）

15、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫 （4）衛(wèi)生技術(shù)評價數(shù)據(jù)庫 （5）NHS衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)二次研究證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)評價（Evidence Base Medicine Reviews，EBMR） Ovid科技公司開發(fā)，付費數(shù)據(jù)庫，集Cochrane圖書館中系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、療效評價文摘數(shù)據(jù)庫和最佳證據(jù)三個數(shù)據(jù)庫為一體，并與MEDLINE和Ovid收錄的雜志全文相鏈接，使讀者可以方便地同時獲得二次與原始研究證據(jù)。臨床證據(jù)（Clinical Evidence，CE） 由英國醫(yī)學(xué)雜志（British Medical Journal，BMJ）出版，以在線和文字形式（付費）發(fā)

16、行。EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)二次研究證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)雜志 雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（ACP）聯(lián)合主辦。 網(wǎng)址：http:/ 季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理有關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志。 網(wǎng)址：http:/ 圖書館（CL）臨床證據(jù)（CE）循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）等。檢索者可根據(jù)不同需要對選擇順序進行調(diào)整。EBM實踐的基本步驟二、系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻收集證據(jù)臨床治療研究證據(jù)按質(zhì)量及可靠程度分為五級：級：所有隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價（Meta分析）；級：單個的樣本量足夠的RCT；級：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究；級：

17、無對照組的系列的病例觀察；級：專家的意見；嚴 格 評 價 文 獻嚴格評價文獻一、系 統(tǒng) 評 價系統(tǒng)評價（Systematic review，SR） 是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)性的臨床研究文章，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準，篩選出符合標(biāo)準、質(zhì)量好的文獻，用定性或定量的方法進行綜合，去粗取精，去偽存真，得出可靠的結(jié)論。同時，不斷地及時更新。嚴格評價文獻一、系 統(tǒng) 評 價SR是由已故的流行病學(xué)家Cochrane 1979年提出來的；Cochrane基于以下事實：從19721979年有7項RCT均顯示用潑尼松龍治療早產(chǎn)孕婦，可降低早產(chǎn)兒的死亡率達30%50%，但大多數(shù)

18、產(chǎn)科醫(yī)師不知道該療法有效，結(jié)果1%的早產(chǎn)兒由于沒有得到相應(yīng)的治療而死亡；繁忙的臨床醫(yī)師沒有時間去查詢和評價文獻；嚴格評價文獻一、系 統(tǒng) 評 價Sackett等調(diào)查一周之內(nèi)內(nèi)科臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文獻的時間，平均每天0.05 WMD 95%可信區(qū)間包含0等價于P0.05 3、Revman軟件嚴格評價文獻三、Meta 分 析Revman軟件 是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價的標(biāo)準化專用軟件，其中包含了Cochrane系統(tǒng)評價的各項功能，也包含了該組織推薦的Meta分析功能，該軟件具有操作簡單、結(jié)果直觀的特點。該軟件是一個免費軟件，下載網(wǎng)址：http:/www.cochrane.es/downloa

19、d/files/revman.htm/software/revman.htm嚴格評價文獻三、Meta 分 析舉例：嚴格評價文獻三、Meta 分 析舉例：嚴格評價文獻三、Meta 分 析怎樣閱讀Meta分析圖（森林圖）圖中從左到右依次為單個試驗、試驗組、對照組、比值比（OR）、權(quán)重等項目。中間的短橫線代表一個試驗結(jié)果的可信區(qū)間，位于橫線中部的小方塊代表OR?？尚艆^(qū)間指OR可能存在的范圍，橫線越長，說明樣本量較小，結(jié)論欠精確可靠；橫線越短，說明樣本量較大，結(jié)論較精確可靠。中線代表OR=1，最下方的棱型符號代表所納入全部試驗綜合結(jié)果。橫線與中線接觸或相交示

20、差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在左邊示有效；在右邊示無效。應(yīng) 用 最 佳 證 據(jù)應(yīng)用最佳證據(jù)找出最佳證據(jù)最終目的是應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床決策。即便是最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床時也要尊重患者的意愿和選擇。站在床邊的人和睡在床上的人是不在同一個視平線上。舉 例：應(yīng)用最佳證據(jù)一項評價心得安預(yù)防食管靜脈首次出血的RCT研究中，結(jié)果說明患者服用心得安兩年中發(fā)生首次出血的危險性較對照組減少57%。2001年Imperiale等在Hepatology雜志發(fā)表“內(nèi)鏡下靜脈套扎預(yù)防食管靜脈曲張出血的Meta分析”結(jié)果顯示套扎治療比心得安效果更好。肝硬化食管靜脈中-重度曲張預(yù)防出血的首選措施是內(nèi)鏡下套扎治療，心得安治療作為備選方案。應(yīng)

21、用最佳證據(jù)制定治療決策時必須考慮以下問題：考慮治療措施的可能性 內(nèi)鏡下套扎治療需要內(nèi)鏡設(shè)備，并非所有醫(yī)院都能提供，多在國內(nèi)大中城市三級醫(yī)院開展，患者是否能接受到這些單位治療。而心得安藥物來源充足，口服方便?？紤]治療措施的利弊 內(nèi)鏡治療具有一定創(chuàng)傷性，心得安治療有很大一部分病人出現(xiàn)副作用（如心率減慢）而不能耐受，且長期每天服藥，容易遺漏或不方便?？紤]治療費用 心得安費用低廉，而內(nèi)鏡治療一次費用目前國內(nèi)3000元5000元，24 次治療的費用不是小數(shù)字?；颊咦铌P(guān)心的是成本效果比。后效評價循證實踐和結(jié)果后效評價循證實踐和結(jié)果最佳證據(jù)應(yīng)用臨床時，由于患者病情及所處環(huán)境、醫(yī)療條件、醫(yī)師技能的差異等都可能與“最佳證據(jù)”的條件有所不同。醫(yī)師和患者所最終共同關(guān)心的是能否得到預(yù)期的結(jié)果。若達到預(yù)期結(jié)果則用于指導(dǎo)進一步實踐，反之則分析原因，進行新的循證研究，不斷去偽存真，止于至善?！白罴选弊C據(jù)也有明顯的時效性，需要不斷的更新。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的是當(dāng)前最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗醫(yī)學(xué)區(qū)別一、評價結(jié)果的指標(biāo)不同 經(jīng)驗醫(yī)學(xué)以適