機(jī)械通氣模式的新進(jìn)展課件

1、機(jī)械通氣模式的新進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院呼吸科 陳宇清近十余年來，隨著微電子技術(shù)的迅猛發(fā)展，以及醫(yī)學(xué)科研人員對(duì)呼吸生理學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，機(jī)械通氣新技術(shù)、新模式不斷涌現(xiàn)。 前 言機(jī)械通氣的分類通氣介質(zhì)：氣體通氣、液體通氣通氣頻率：常頻通氣、高頻通氣通氣壓力：正壓通氣、負(fù)壓通氣通氣途徑：侵入性(有創(chuàng))、非侵入性(無創(chuàng))不同通氣類型的結(jié)合有創(chuàng)/無創(chuàng)性常頻正壓通氣(最常用)常頻+高頻正壓通氣部分液體通氣不同氣體混合的正壓通氣(He、NO)VCVPCVBIPAP/BiLevelBIPAP的通氣參數(shù)設(shè)置PCV+CPAPBIPAP / BiLevel / DuoPAP / Bi-vent方法：通過調(diào)整P

2、high、Plow、Thigh和Tlow四個(gè)參數(shù)，模擬出自CMVCPAP的不同模式。缺點(diǎn)：BIPAP為定壓型通氣，不能保證VT的恒定；不同的BIPAP又有各自的特點(diǎn)，對(duì)使用者的要求較高。BiLevel與BIPAP的不同雙重控制通氣技術(shù)(dual control mode)概 念通過在呼吸機(jī)內(nèi)建立起自動(dòng)反饋功能，在患者的呼吸力學(xué)特性和吸氣努力發(fā)生不斷變化時(shí)，呼吸機(jī)對(duì)通氣壓力和容積進(jìn)行同步控制以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量(VTtarget)，且通氣支持水平能適應(yīng)患者的實(shí)際需要。具有定容 (VCV)和定壓 (PCV)型兩大類通氣的優(yōu)點(diǎn)。 VCV時(shí)患者的吸氣需求與呼吸機(jī)供氣流速的矛盾患者吸氣觸發(fā)強(qiáng)制通氣臨床

3、應(yīng)用Amato MBP, Barbos CSV, Bonassa J, et al. Volume assisted pressure support ventilation(VAPSV): a new approach for reducing muscle workload during acute respiratory failure. Chest, 1992; 102:1225-1234 我們的經(jīng)驗(yàn)：應(yīng)用時(shí)吸氣壓(Pinsp)=VCV時(shí)的Pplat，恒定供氣流速(CF)為1015L/min，保持CF/PIF25%。 氣道峰壓(PIP)與預(yù)置Pinsp 之差 3.0 cmH2O中華急診

4、醫(yī)學(xué)雜志，2005，1對(duì)連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths特點(diǎn)：所有的通氣均以壓力控制性方式實(shí)施。呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力以達(dá)到預(yù)置潮氣量(target VT)。呼吸機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣參數(shù)并負(fù)反饋調(diào)控。對(duì)連續(xù)多次通氣的雙重控制 Dual control between breaths優(yōu)點(diǎn)：同步性較PCV更佳；優(yōu)點(diǎn)：潮氣量趨于穩(wěn)定(like VCV)；優(yōu)點(diǎn)：更適合撤機(jī)？缺點(diǎn)：可能容易導(dǎo)致auto-PEEP。PRVCVSAutomode適應(yīng)性支持通氣(Adaptive Support Ventilation, ASV)代表機(jī)型：Hamilton Gaelil

5、eo輸入?yún)?shù)： 理想體重 (ideal body weight)； 吸入氧濃度(FiO2)； PEEP； 分鐘通氣量 (% of minute ventilation to support) Advanced dual control ( between bresths )ASV呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)： 分鐘通氣量(MV)； 呼吸力學(xué)參數(shù)：Cst、Raw、RC、PTP，etc； 自動(dòng)調(diào)整通氣參數(shù)：rate、pressure limit、inspiratory time； 自動(dòng)調(diào)整通氣模式以減少患者的WOB。ASV優(yōu)點(diǎn)： 提供與與患者的實(shí)際情況相符的通氣； 有利于撤機(jī)； 減少VILI的發(fā)生？缺點(diǎn)： 若存在漏

6、氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)內(nèi)計(jì)算不準(zhǔn)； 生理死腔的精確估計(jì)； %MV的正確設(shè)置。臨床應(yīng)用Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 2001, 164(4):614-619. 撤機(jī)：IBW不變，遞減MV% (?)比例輔助通氣 (PAV/PPS)通過對(duì)患者的吸氣努力進(jìn)行成比例的放大，

7、提供輔助通氣支持。在PAV中，吸氣壓力和吸入潮氣量不再是預(yù)設(shè)值，而是隨著患者的實(shí)際需求相應(yīng)增減；呼吸機(jī)僅提供容積輔助(volume assist, VA)和流速輔助(flow assist, FA)。VA和FA分別用于克服呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和氣道阻力。 PAV是一種正反饋控制機(jī)械通氣模式，可明顯改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。 PAV during ETMV VCV模式(CMV/IPPV)： 患者處于鎮(zhèn)靜和/或肌松狀態(tài)(?)； 恒流速(5-10L/min)、正常潮氣量(10-15ml/kg)、低通氣頻率(4-8次/min)； 吸氣末阻斷法測(cè)定PIP、Pplat； 呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPtotal、VTE； 計(jì)

8、算患者的Rrs、Ers。有創(chuàng)性PAV/PPS的設(shè)置 預(yù)置VA=80%Ers或Ers-2cmH2O/L； 預(yù)置FA=80%Rrs或Rrs- 2cmH2O/L/s； 根據(jù)P-V環(huán)設(shè)置PEEP。NI-PAV/PPS的設(shè)置 脫逸法(run-away)： 輔助比例：100%； VA、FA均為0； VA的設(shè)置：FA不變，遞增VA，增幅2cmH2O/L，監(jiān)測(cè)波形，直至出現(xiàn)脫逸。此時(shí)VA值的80%或-2cmH2O/L即為預(yù)置值。 FA的設(shè)置：與上相同(VA為0)。脫逸法與阻斷法測(cè)定的相關(guān)性（r = 0.928） 確定輔助比例 明確預(yù)置VA和FA水平后； 將輔助比例設(shè)置為20%，進(jìn)行試通氣； 調(diào)整輔助比例，每次

9、5%，監(jiān)測(cè)波形及詢問患者舒適程度。 EPAP/PEEP：36 cmH2O。觀察壓力時(shí)間曲線了解輔助比例是否恰當(dāng)脫逸設(shè)置恰當(dāng)不足明顯不足臨床應(yīng)用Wrigge H, Golisch W, Zinserling J, et al. Proportional assist versus pressure support ventilation: effects on breathing pattern and respiratory work of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med, 1999

10、, 25: 790-798.我們的經(jīng)驗(yàn)： 應(yīng)用PAV治療COPD呼吸衰竭的先決條件是獲得患者的Rrs和Ers，并因此確定VA、FA的大小。通過監(jiān)測(cè)通氣波形調(diào)節(jié)PAV的參數(shù)能在較小氣道壓的前提下提供適當(dāng)?shù)某睔饬?。中華結(jié)核和呼吸雜志2003，26(11)PSV技術(shù)的改進(jìn)壓力上升時(shí)間(rise time/ramp/slope)： 不可調(diào)人工調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)。呼氣觸發(fā)靈敏度(Esens/ETS)： 不可調(diào)人工調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)。PS水平： 人工調(diào)節(jié)雙重控制(VS/VTPS)。Rise timeEsens通過一套由電腦控制、根據(jù)對(duì)患者的實(shí)際呼吸頻率(RR)、潮氣量(VT)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)連續(xù)監(jiān)

11、測(cè)而進(jìn)行閉環(huán)(負(fù)反饋)控制的壓力支持通氣(PSV)系統(tǒng)對(duì)10例呼吸衰竭患者進(jìn)行輔助通氣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)PSV相比，患者在閉環(huán)控制PSV狀態(tài)下通氣更加穩(wěn)定，RSBI也有所降低。 Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 11611166, 2000Clinical Evaluation of a Computer-controlled Pressure Support Mode MICHEL DOJAT, ALAIN HARF, DOMINIQUE TOUCHARD, et al. SmartCare技術(shù)生物工程學(xué)上的結(jié)合根據(jù)監(jiān)測(cè)的相關(guān)參數(shù)：VT300ml；12

12、RR28次/min；PetCO255mmHg；自動(dòng)調(diào)整PSV的吸氣壓力。根據(jù)P 0.1調(diào)控PSV氣道閉合壓(P0.1)：主要反映機(jī)體呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力及神經(jīng)肌肉功能狀況，目前多作為一個(gè)撤機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 P0.1 6 cmH2O，預(yù)計(jì)撤機(jī)失敗。Method for the automatic measurement of P0.1 based on pressure-trigger related mini-occlusion. On the basis of the flow signal, the mini-occlusion period is identified. Within this p

13、eriod, the minimum value (Pmin) of the real time airway pressure is identified. From the Pmin point, Paw is analyzed backwards for its slope (dashed lines) and the maximum slope is identified (thick dashed line). P0.1 is calculated from the maximum slope, as the drop in Paw corresponding to a time o

14、f 100 ms. (Galbusera C, Palo A, Iotti G, et al. Relationship between P0.1 and inspiratory work of breathing during pressure support ventilation (PSV). Am Rev Respir Dis 1993; 147: A876)P 0.1調(diào)控PSV的機(jī)制lotti GA, Brunner J, Braschi A, et al. Closed-loop control of airway occlusion pressure at 0.1 second

15、(P0.1) applied to pressure-support ventilation: Algorithm and application in intubated patients. Crit Care Med. 1996, 24(5): 771-779 展 望微電子技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸機(jī)內(nèi)置電腦的運(yùn)行速度及運(yùn)算程序的改進(jìn)，將使得新的通氣模式不斷產(chǎn)生： 生物可變性通氣 (biologically variable ventilation，BVV)可能是下一個(gè)登場(chǎng)的“明星”。1. Mutch WAC, Harms S, Graham MR, et al. Biologically variable or naturally noisy mechanical ventilation recruits atelectatic lung.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:319323.2. Mutch WAC, Eschun GM, Kowalski SE, et al.