xx中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者病情評(píng)估表

1、XX中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者病情評(píng)估表患者姓名:患者姓名:患者姓名:性別：年齡:科室或病區(qū):住院號(hào):床號(hào):患者姓名:性別：年齡:科室或病區(qū):住院號(hào):床號(hào):門(mén)診（初步）診斷:入院時(shí)間:入院方式：口步行 口輪椅 口平車(chē) 口背入一般資料病史采集、體檢：口管床醫(yī)師 口值班醫(yī)師聯(lián)系人: 與患者關(guān)系入院時(shí)間:入院方式：口步行 口輪椅 口平車(chē) 口背入一般資料病史采集、體檢：口管床醫(yī)師 口值班醫(yī)師聯(lián)系人: 與患者關(guān)系（-） 望神: 面色: 形態(tài): 形體: 情志: 皮膚:望診： 口有神 口紅潤(rùn) 口正常 口正常 口開(kāi)朗中醫(yī) 四診 情況呼吸: 咳嗽: 咳痰: 舌苔: 舌質(zhì):（二） 聲音:口均勻 口喘息 口氣短 口

2、氣息衰微 口氣粗聲重 其它: 口無(wú) 口有（口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳無(wú)痰口咳嗽陣作口無(wú)口有（痰量:口薄白口淡紅聞診:口正常濁口其他:（三）問(wèn)診：寒熱：口正?？诒↑S口黃苔口淡白口紅絳口音啞口失音 氣味：口無(wú),口白苔口青紫口澹語(yǔ)口痰黃口痰白口粘稠口稀薄口膩腐口白膩口黃膩口黑苔（-） 望神: 面色: 形態(tài): 形體: 情志: 皮膚:望診： 口有神 口紅潤(rùn) 口正常 口正常 口開(kāi)朗中醫(yī) 四診 情況呼吸: 咳嗽: 咳痰: 舌苔: 舌質(zhì):（二） 聲音:口均勻 口喘息 口氣短 口氣息衰微 口氣粗聲重 其它: 口無(wú) 口有（口咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳無(wú)痰口咳嗽陣作口無(wú)口有（痰量:口薄白口淡紅聞診:口正常濁口其他:（

3、三）問(wèn)診：寒熱：口正?？诒↑S口黃苔口淡白口紅絳口音啞口失音 氣味：口無(wú),口白苔口青紫口澹語(yǔ)口痰黃口痰白口粘稠口稀薄口膩腐口白膩口黃膩口黑苔口咳甚那么喘口其他：）口不爽口其它： ）口花剝口少苔口無(wú)苔口舌邊尖紅口齒痕口裂紋口胖大口瘦小口其它:口呃逆口呻吟口語(yǔ)音卑微口喘息氣粗口咳聲無(wú)力或重口有：口臭口腥臭口:其他:口惡寒口發(fā)熱口潮熱口狀熱口其他:患者家屬態(tài)度：口關(guān)心口不關(guān)心 口過(guò)于關(guān)心 口無(wú)人照顧口萎靡 口倦怠 口煩躁 口恍惚 口其它：口兩額潮紅 口蒼白 口萎黃 口晦暗 口青紫 其它：口步履艱難 口步履蹣跚 口半身不遂 口蹬臥 口不得平臥 口其它口肥胖口消瘦口其它：口憂(yōu)慮 口易怒 口恐懼 口悲觀 口

4、思慮 口其它：色澤：口正?？邳S染口紅斑口紫組口潮紅口干燥口甲錯(cuò)口其他:完整性：口完整 口丘疹 口瘀斑/紫瘢 口破潰 口癰拜 口水腫 口其它汗：口正?？跓o(wú)汗口有汗口自汗口盜汗口大汗口其他:感知:口渴:聽(tīng)力:口疼痛 口不渴 口正常睡眠：口正常 輔助用藥：口瘙癢 口麻木 口部位：性質(zhì)：口渴欲飲 口渴不欲飲 口其它：口下降 口耳聾（右左）視力：口正常 口下降 口失明（右左） 口難入眠 口夜夢(mèng)多 口易醒 口早醒 口其它：飲食：食欲：口欽食如?？诩{呆大便：口正常 小便：口正常 經(jīng)產(chǎn)：胎：口澹薄 口清長(zhǎng) 產(chǎn)：口秘結(jié) 口短赤 人流：口饑不欲食口食后作脹口多食善饑口厭油膩口其它：感知:口渴:聽(tīng)力:口疼痛 口不渴

5、 口正常睡眠：口正常 輔助用藥：口瘙癢 口麻木 口部位：性質(zhì)：口渴欲飲 口渴不欲飲 口其它：口下降 口耳聾（右左）視力：口正常 口下降 口失明（右左） 口難入眠 口夜夢(mèng)多 口易醒 口早醒 口其它：飲食：食欲：口欽食如常口納呆大便：口正常 小便：口正常 經(jīng)產(chǎn)：胎：口澹薄 口清長(zhǎng) 產(chǎn)：口秘結(jié) 口短赤 人流：口饑不欲食口食后作脹口多食善饑口厭油膩口其它：口柏油便 口便中帶血 口完谷不化 口大便失禁 口造瘦口 口渾濁 口尿中帶血 口淋漓不盡 口尿失禁 口其它：自然流產(chǎn):月經(jīng):白帶:（四）切診：脈：口正常 口浮 口沉 口遲 口數(shù) 口弦 口滑 口澀 口洪 口細(xì) 口結(jié)代 其它:基 本 情 況 評(píng) 估病情簡(jiǎn)介（或主訴）：過(guò)敏史：無(wú)口有：手術(shù)外傷、輸血史：無(wú) 口有：個(gè)人特殊嗜好：無(wú) 口有：家族遺傳及傳染病史：無(wú) 口有：大小便：正常 口異常：意識(shí)狀態(tài)：口清楚 口嗜睡 口煩躁口昏迷其它自主能力：口正常 全癱 口截癱口偏癱口其它.體格檢查：T P R BP W陽(yáng)性體征：無(wú) 口有：重要的輔助檢查：無(wú) 口有：特殊的陰性體征：無(wú)口有：風(fēng)險(xiǎn) 因素 評(píng)估心腦血管：口無(wú)口有：呼吸系統(tǒng)：無(wú)口有：消化系統(tǒng)：口無(wú)口有：泌尿系統(tǒng)：無(wú)口有：神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)口有：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)口有：其他：無(wú)口有：其它不良后果及