開辦藥品經(jīng)營零售企業(yè)申請書

1、開辦藥品經(jīng)營零售企業(yè)申請書申 請 人 擬辦企業(yè)名稱擬辦企業(yè)注冊地址地址（蓋章） 隸屬單位郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式擬經(jīng)營范圍麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品；生物制品；中藥材、中藥（對擬經(jīng)營范飲片、中成藥、化學(xué)原料藥、化學(xué)藥制劑、抗生素原料藥、抗生圍在內(nèi)打）制劑、生化藥品、診斷藥品。擬辦企業(yè)法定職務(wù)代表人擬辦企業(yè)技術(shù)職稱、學(xué)歷負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量職務(wù)技術(shù)職稱、學(xué)歷技術(shù)職稱、負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人職務(wù)從事藥品經(jīng)營管理工作年限學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師 技術(shù)職稱聯(lián) 系 人電話傳真人職工總數(shù)從事質(zhì)量管藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)員理、驗收、情情況養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師倉庫面積總建

2、筑面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積（平方米）年月日受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請表擬辦企業(yè)名稱： 申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期：年月日填 報 說 明1、申辦單位或申請人，填寫封面和表 1，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè) 業(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、其他申報材料，應(yīng)統(tǒng)一使用 A4 紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。表 1企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱（對擬經(jīng)營范圍在內(nèi)打）隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品；生物制品；中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥、化學(xué)藥制劑、抗生

3、素原料藥、抗生素制劑、生化藥品、診斷藥品。企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人職工總數(shù)從事質(zhì)量職務(wù)從事藥品經(jīng)營管理工作年限電話學(xué)歷學(xué)歷及學(xué)歷技術(shù)職稱郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)人管理、驗員收、養(yǎng)護(hù)人情員總數(shù)況副主執(zhí)業(yè)主任藥任藥藥師師師主管藥師藥士從業(yè)藥師藥師倉庫面積總使用面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積（平方米）倉儲設(shè)施設(shè)備（平方米）倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計算機（臺）配備總量設(shè)施購進(jìn)記錄用設(shè)備入庫驗收用銷售記錄用出庫復(fù)核用檢成員所在單位檢成員所在單位查組成姓名（簽字）組長：檢查項目員參所在單位姓名職務(wù)加檢查人員檢查檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日公公示時間公公示時間公示形式公示結(jié)果示自:年月日情況至:年月日審查發(fā)證意見經(jīng)辦人：年月日部審門核審意負(fù)責(zé)人：年月日批見意見審批意審批人：年月日（公章）見企業(yè)名稱許可注冊地址登 倉 庫 地 址記 事 （項 負(fù) 責(zé) 人 ）內(nèi) 經(jīng) 營