上海市徐匯區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用和滿意度評價(jià)調(diào)查

1、 上海市徐匯區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用和滿意度評價(jià)調(diào)查姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1. 請問您所居住的街道是？（ ）天平路街道（ ）斜土路街道（ ）龍華街道（ ）徐家匯街道2. 請問您居住在天平路街道的哪個(gè)社區(qū)？（ ）高安社區(qū)（ ）永康社區(qū)（ ）廣元社區(qū)（ ）永嘉新村社區(qū)3. 請問您居住在斜土路街道的哪個(gè)社區(qū)？（ ）恒泰社區(qū)（ ）上影社區(qū)（ ）康巨社區(qū)（ ）目暉新城社區(qū)4. 請問您居住在龍華街道的哪個(gè)社區(qū)？（ ）周家灣社區(qū)（ ）濱江社區(qū)（ ）云錦路社區(qū)（ ）民苑社區(qū)5. 請問您居住在徐家匯街道的哪個(gè)社區(qū)？（ ）西塘社區(qū)（ ）名園社區(qū)（ ）科匯社區(qū)（ ）交大新村社區(qū)6. 您的性別

2、是（ ）男（ ）女7. 您的戶口所在地是（ ）上海市（ ）其他8. 請問您的年齡是？（ ）1845歲（ ）4669歲（ ）70歲及以上9. 您的文化程度是？（ ）小學(xué)及以下（ ）初中（ ）高中或中專（ ）大專（ ）本科及以上10. 您的婚姻情況是？（ ）未婚（ ）已婚（ ）離婚（ ）喪偶11. 您與誰共同生活？(可多選)（ ）獨(dú)居（ ）配偶（ ）子女（ ）父母（ ）其他人12. 您的醫(yī)保類型（ ）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（ ）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（ ）商業(yè)保險(xiǎn)（ ）其他13. 您的月平均收入是(元)？（ ）1500以下(不含1500)（ ）1500-3000(不含3000)（ ）3000-5000(不

3、含5000)（ ）5000及以上（ ）不清楚14. 您是否患有慢性??？（ ）否（ ）是15. 您平時(shí)就診最多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是？（ ）社區(qū)服務(wù)中心/站(衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室)（ ）區(qū)醫(yī)院或二級醫(yī)院（ ）三級綜合或?qū)？漆t(yī)院（ ）中醫(yī)醫(yī)院（ ）企事業(yè)單位醫(yī)院/保健站（ ）其他16. 您知道附近有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院嗎？（ ）知道（ ）不知道17. 您知道您所在社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的具體位置嗎（ ）不知道（ ）大概知道（ ）明確知道18. 您一年內(nèi)訪問社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次數(shù):（ ）0（ ）1-5次（ ）6-9次（ ）10次及以上19. 您往年是否去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（ ）是（ ）否20. 您家到最近

4、的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最快需要花多少時(shí)間？（ ）10分鐘以下（ ）10-20分鐘（ ）20-30分鐘（ ）30分鐘及以上（ ）不清楚21. 您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的原因是（ ）距離近（ ）服務(wù)態(tài)度好（ ）指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（ ）醫(yī)護(hù)技術(shù)好（ ）就診流程便利（ ）等待時(shí)間短（ ）費(fèi)用低（ ）習(xí)慣在這里看病（ ）就診環(huán)境舒適（ ）其他22. 您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還應(yīng)該發(fā)展的服務(wù)項(xiàng)目（ ）家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)（ ）臨終關(guān)懷服務(wù)（ ）急救服務(wù)（ ）生育指導(dǎo)（ ）其他（ ）無23. 您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施存在問題的看法(可多選)（ ）設(shè)備陳舊（ ）藥品種類缺乏（ ）就診環(huán)境差（

5、）就診流程復(fù)雜（ ）服務(wù)態(tài)度差（ ）費(fèi)用貴（ ）其他（ ）無以下為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度情況的調(diào)查 (1為非常不滿意，5為非常滿意) 24. 您是否滿意看病前的候診時(shí)間（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）525. 看病時(shí)，您感覺到有足夠時(shí)間和社區(qū)醫(yī)生交流（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）526. 在醫(yī)生這里，你很放心和容易講述您的身體不適和疾?。?）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）527. 在診治過程中，社區(qū)醫(yī)生告訴您有關(guān)對您疾病的處理方式并讓您參與決策（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）528. 社區(qū)醫(yī)生能快速全面地提供

6、診治和治療等服務(wù)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）529. 社區(qū)醫(yī)生給您提供有關(guān)預(yù)防疾病的服務(wù)（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）530. 社區(qū)醫(yī)生告訴您想知道的癥狀和疾病的知識（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）531. 社區(qū)醫(yī)生幫助您解決與病情相關(guān)的心理問題（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）532. 社區(qū)醫(yī)生知道上一次看病的時(shí)候您的診治情況（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）533. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心其他員工提供了良好的幫助（ ）1（ ）1（ ）2（ ）3（ ）4（ ）5（ ）534. 根據(jù)您的時(shí)間，社區(qū)醫(yī)生