中國(guó)社保綜述及詳解課件

1、中國(guó)社保綜述及詳解目錄頁(yè)CONTENTS PAGEP1.社保綜述P2.醫(yī)療保險(xiǎn)P3.工傷保險(xiǎn)P4.養(yǎng)老保險(xiǎn)P5.生育保險(xiǎn)社保綜述Part5社保綜述 社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法的形式，由社會(huì)集中建立基金，以使勞動(dòng)者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得國(guó)家和社會(huì)補(bǔ)償和幫助的一種社會(huì)保障制度。 社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家根據(jù)憲法所制定的基本社會(huì)政策，社會(huì)保險(xiǎn)具有法定性、保障性、互濟(jì)性、福利性、社會(huì)性。社會(huì)保險(xiǎn)不以盈利為目的。Part5社保綜述社會(huì)保險(xiǎn)的組成：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)（2）醫(yī)療保險(xiǎn)（3）失業(yè)保險(xiǎn)（4）工傷保險(xiǎn)（5）生育保險(xiǎn)Part5醫(yī)療保險(xiǎn)是指當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一

2、種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)定義Part5基本險(xiǎn)種種類細(xì)分適用人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)未就業(yè)，靈活就業(yè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額救助自愿公務(wù)員補(bǔ)助公務(wù)員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有條件企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分類醫(yī)保分類Part5城鎮(zhèn)醫(yī)療繳費(fèi)政策破產(chǎn)企業(yè)繳費(fèi)政策退休人員繳費(fèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到國(guó)家規(guī)定

3、的退休年齡，辦理退休手續(xù)，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)年限）女滿20年，男滿25年，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。辦理退休時(shí)，不足繳費(fèi)年限的，需由本人及其用人單位以其退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)（保底），按規(guī)定一次性補(bǔ)交至最低繳費(fèi)年限。未按規(guī)定一次性補(bǔ)繳的，不享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。破產(chǎn)、注銷、關(guān)閉的用人單位（無(wú)在職職工），應(yīng)有限償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按全市上年度人均醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，為每一位退休人員一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策保險(xiǎn)待遇分類住院急診（急診轉(zhuǎn)住院）門診大病普通門診統(tǒng)籌基金支付分

4、檔報(bào)銷額否個(gè)人賬戶可支付全部個(gè)人負(fù)擔(dān)金額；或只能支付納入統(tǒng)籌分檔報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分支付普通門診費(fèi)對(duì)于每一個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，可以劃分為全額統(tǒng)籌、部分統(tǒng)籌、部分自負(fù)、全額自負(fù)四種，其中全額統(tǒng)籌和部分統(tǒng)籌的費(fèi)用之和納入統(tǒng)籌金報(bào)銷范圍。醫(yī)療撥付的業(yè)務(wù)險(xiǎn)種待遇人員類別在職、退休、靈活就業(yè)均依托系統(tǒng)管理，離休部分依托，特殊人群農(nóng)民工等基本醫(yī)療、大額救助、公務(wù)員，少數(shù)地市有差異，基本在大額醫(yī)療和公務(wù)員方面。就醫(yī)方式就醫(yī)類別本地就醫(yī)，轉(zhuǎn)外治療、異地安置、長(zhǎng)期駐外、出差探親住院、家床、門診大病，普通門診，有些地區(qū)門診大病會(huì)再次劃分醫(yī)療政策說(shuō)明醫(yī)療政策說(shuō)明城鎮(zhèn)職工享受醫(yī)保的條件在職職工是否設(shè)置了暫停統(tǒng)籌或免于暫緩單位是

5、否連續(xù)繳費(fèi)是否處于免責(zé)期如未設(shè)置免于暫緩，從參保到報(bào)銷日起，每月均需繳費(fèi)住院期間是否允許門診大病結(jié)算門診大病結(jié)算是否在備案醫(yī)院參保人費(fèi)用是否在參保日期之前，是不是死亡之后的費(fèi)用，是否允許減員之后的費(fèi)用結(jié)算退休職工退休醫(yī)療待遇享受標(biāo)志是否是1是否設(shè)置了暫停統(tǒng)籌或免于暫緩如未設(shè)置免于暫緩，根據(jù)信任等級(jí)判斷某險(xiǎn)種某月繳費(fèi)情況單位是否連續(xù)繳費(fèi)上月是否存在個(gè)人賬戶（單位在職職工是否繳滿）住院期間是否允許大病結(jié)算門診大病結(jié)算是否在備案醫(yī)院是不是死亡之后的費(fèi)用，是否允許減員之后的費(fèi)用結(jié)算工傷保險(xiǎn)Part5待遇類別項(xiàng)目計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療康復(fù)待遇醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付康復(fù)費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支

6、付統(tǒng)籌地區(qū)外交通食宿按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金終止或解除勞動(dòng)合同時(shí)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付傷殘待遇一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資1-10級(jí)支付工資月份逐漸減少傷殘津貼本人工資一至四級(jí)逐漸降低90%-75%生活護(hù)理費(fèi)統(tǒng)籌區(qū)上年度平均工資生活完全、大部分、部分不能自理50%40%30%輔助器具配置費(fèi)按規(guī)定項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)支付工亡待遇一次性工亡補(bǔ)助金上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入20倍喪葬補(bǔ)助金統(tǒng)籌區(qū)上年度平均工資6個(gè)月供養(yǎng)親屬撫恤金本人工資配偶40%孤寡老人或孤兒每人每月在此基礎(chǔ)上增加10%其他親屬30%Part5工傷業(yè)務(wù)報(bào)銷流程P18截圖Part5職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因

7、工作原因受到事故傷害的；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；（四）患職業(yè)病的；（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的；（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。職工有下列情形之一的，視同工傷：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)

8、的Part5其他規(guī)定（1）同時(shí)在兩個(gè)或者兩以上用人單位同時(shí)就業(yè)的 ， 各用人單位應(yīng)當(dāng)分別為職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi) 。 職工發(fā)生工傷，由職工受到傷害時(shí)工作的單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任 。（2）公務(wù)員可參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位 、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用 （3）無(wú) 業(yè)執(zhí)照或者未經(jīng)依法登記 、備案的單位以及被依法吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的 ， 由該單位向傷殘職工或者死亡職工的近親屬給予一次性賠償 （4）用人單位不得使用童工，用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的，由該單位向童工或者童工的近親屬給予一次性賠償待遇。養(yǎng)老保險(xiǎn)

9、1234SUGGESTIONPart5養(yǎng)老保險(xiǎn)定義城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中最重要的險(xiǎn)種之一。所謂養(yǎng)老保險(xiǎn)（或養(yǎng)老保險(xiǎn)制度）是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律和法規(guī)，為解決勞動(dòng)者在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的解除勞動(dòng)義務(wù)的勞動(dòng)年齡界限，或因年老喪失勞動(dòng)能力退出勞動(dòng)崗位后的基本生活而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。1234SUGGESTIONPart5相關(guān)法律條文第十條 職工應(yīng)當(dāng)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，由用人單位和職工共同繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)。 第十三條 國(guó)有企業(yè)、事業(yè)單位職工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)前，視同繳費(fèi)年限期間應(yīng)當(dāng)繳納的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由政府承擔(dān)。 第十四條 個(gè)人賬戶不得提前支取，記賬利率不得

10、低于銀行定期存款利率，免征利息稅。 個(gè)人死亡的，個(gè)人賬戶余額可以繼承。 第十五條 基本養(yǎng)老金由統(tǒng)籌養(yǎng)老金和個(gè)人賬戶養(yǎng)老金組成。 基本養(yǎng)老金根據(jù)個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限、繳費(fèi)工資、當(dāng)?shù)芈毠て骄べY、個(gè)人賬戶金額、城鎮(zhèn)人口平均預(yù)期壽命等因素確定。 第十六條 參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)滿十五年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。 第十七條 參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金； 第十八條 國(guó)家建立基本養(yǎng)老金正常調(diào)整機(jī)制。 根據(jù)職工平均工資增長(zhǎng)、物價(jià)上漲情況，適時(shí)提高基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平。 第十九條 個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)

11、年限累計(jì)計(jì)算。 1234SUGGESTIONPart5繳費(fèi)基數(shù)（1）參保單位統(tǒng)一以上一年度本單位全部參保職工個(gè)人繳費(fèi)工資總額作為本單位各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)年繳費(fèi)基數(shù)。（2）職工個(gè)人按本人上一年度月平均工資作為個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)，月平均工資按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算，其中包括工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)助等收入，在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的 60%-300%的范圍內(nèi)進(jìn)行核定。 （3）企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一般封頂保底，機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)不封頂保底繳費(fèi)比例企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例在 18%-20%，個(gè)體工商戶單位繳費(fèi)比例 20%，其中 12%進(jìn)入養(yǎng)老統(tǒng)籌基金，8%進(jìn)入養(yǎng)老個(gè)人賬戶機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例

12、 22%-34%，個(gè)人繳費(fèi)比例在 1%-3%。1234SUGGESTIONPart5指數(shù)計(jì)算方法（1）按年（零指數(shù)）平均指數(shù)：（參數(shù) ad301022 = 2） 當(dāng)年指數(shù)計(jì)算辦法：(當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù))/(上年年社平工資) 平均指數(shù)計(jì)算如下： 【(當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù))/(上年年社平工資)】/(當(dāng)年指數(shù)月數(shù))/12 （2）按年（非零指數(shù) 1）平均指數(shù)：（參數(shù) ad301022=1） 若當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和為 0，當(dāng)年指數(shù)為 0。 當(dāng)年指數(shù)計(jì)算辦法： (當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和)*(12/(應(yīng)繳月數(shù)-視同月數(shù)-失業(yè)月數(shù))/上年年社平工資 平均指數(shù)計(jì)算如下： 【(當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和)*(12/(應(yīng)繳月數(shù)-

13、視同月數(shù)-失業(yè)月數(shù))/上年年社平工資】 /(當(dāng)年指數(shù)月數(shù))/12 1234SUGGESTIONPart5指數(shù)計(jì)算方法（3）按年（非零指數(shù)辦法 2）平均指數(shù)：（參數(shù) ad301022 = 3） 若當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和為 0，當(dāng)年指數(shù)為 0。 當(dāng)年指數(shù)計(jì)算辦法： (當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和)*(12/（該年實(shí)際繳過(guò)費(fèi)的月數(shù)）/上年社平工資 平均指數(shù)計(jì)算如下： 【(當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)之和)*(12/（該年實(shí)際繳過(guò)費(fèi)的月數(shù)）/上年社平工資】 /(當(dāng)年指數(shù)月數(shù))/12 （4）按月：（非零指數(shù)）平均指數(shù)： 當(dāng)年指數(shù)計(jì)算辦法：當(dāng)年月繳費(fèi)基數(shù)之和/上年月平均工資 平均指數(shù)計(jì)算如下： 【當(dāng)年月繳費(fèi)基數(shù)之和/上年月平均

14、工資】/(當(dāng)年實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)) 在政策實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，社平工資有些年份是取在崗平均工資，有些年份是取職工平均工資。 生育保險(xiǎn)1234SUGGESTIONPart5生育保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)立法，對(duì)生育職工給予一定幫助的一項(xiàng)社會(huì)政策。其目的在于通過(guò)向生育女職工提供生育津貼、產(chǎn)假以及醫(yī)療服務(wù)等方面的待遇，保障她們因生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)的基本經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保健，幫助生育女職工恢復(fù)勞動(dòng)能力，重返工作崗位。兩種生育制度并存第一種是由女職工所在單位負(fù)擔(dān)生育女職工的產(chǎn)假工資和生育醫(yī)療費(fèi)。第二種是生育社會(huì)保險(xiǎn)。其檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照一定標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)。1234SUGGESTIONPart5生育保險(xiǎn)待遇生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)： （一）生育的醫(yī)療費(fèi)用； （二）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用； （三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。 生育津貼： （一）女職工生育享受產(chǎn)假； （二）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假； （三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。 生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)。1234SUGGESTIONPart5產(chǎn)假正常產(chǎn)產(chǎn)假為 90天，其中產(chǎn)前假期為 15 天，產(chǎn)后假期為 75 天。難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假 15 天。多胞胎生育，每多生育一個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假