介讀2014中國(guó)心衰指南(武漢15-05-16)課件

1、心力衰竭臨床 新理念新思維-介讀2014中國(guó)心衰指南 主要內(nèi)容1.2014中國(guó)心衰指南：框架、主要內(nèi)容2.2014中國(guó)心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)2014中國(guó)心衰指南內(nèi)容包括四大主題心力衰竭的診斷和檢查慢性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療心力衰竭的綜合治療和隨訪管理2014中國(guó)心衰指南框架結(jié)構(gòu)(全文約4.6萬(wàn)字)正文44000臨床評(píng)估4000治療38000隨訪管理整體治療2000 慢性心衰治療 15000 急性心衰治療 7000難治終末期心衰治療 2000心衰合并臨床情況治療 11000前言2000右心衰竭治療 1000 舒張

2、性心衰治療 2000主要修訂內(nèi)容1.醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHA-級(jí))的心衰患者2. 推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定3. 增加了急性心衰的內(nèi)容4. 心臟再同步化治療(CRT)的適用人群擴(kuò)大至NYHA級(jí)心衰患者提出了重要的新理念和新方案1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑 2.提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的金三角慨念3.提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議4.降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)新指南推薦：可攺善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰-級(jí)患者 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑(，A) 4

3、.血管緊張素受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定(?) 用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受阻滯劑的患者(b，C)新指南認(rèn)為可能有害 而不予推薦的藥物1. 噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化2. 大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用3. 非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 主要內(nèi)容1.2014中國(guó)心衰指南：框架、主要內(nèi)容2.2014中國(guó)心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：

4、基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)新指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑的人 群顯著擴(kuò)大應(yīng)用范圍：從NYHA -級(jí)擴(kuò)大至級(jí)。推薦等級(jí)：a，A 主要依據(jù)：EMPHASIS-HF 對(duì)象：NYHA-級(jí) 結(jié)果：主要復(fù)合終點(diǎn)顯著降低37% 全因死亡率降低24% 所有各個(gè)亞組結(jié)果與整個(gè)研究完全一致 EMPHASIS-HF研究:臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對(duì)慢性心衰有益的證據(jù)強(qiáng)度2. 擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍(從心功能NYHA-級(jí)擴(kuò)大至級(jí))推薦加用醛固酮拮抗劑的理由有改善心衰預(yù)后的充分證據(jù)適應(yīng)證已擴(kuò)大至所有伴癥狀 （NYHA-級(jí)）心衰患者該藥與ACEI聯(lián)合療效與安全性均較好有降低心臟性

5、猝死率證據(jù)心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角”慨念應(yīng)“盡早”和“廣泛”應(yīng)用醛固酮拮抗劑 盡早-是指在“黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用 廣泛-是指只要沒(méi)有禁忌癥（估計(jì)eGFR30 ml/min和血鉀5 mmol/L），所有級(jí)心衰患者（EF35%）均可以和應(yīng)該加用， 不需要等待-ACEI和受體阻滯劑達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。在治療早期就形成了這3種藥物合用和 并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個(gè)“金三角”。調(diào)整ACEI和阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2007中國(guó)指南強(qiáng)調(diào)： 1.先用利尿劑：消除液體滯留后，再用ACEI、受體阻滯劑(黃金搭擋) 2.心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。局限性：延長(zhǎng)了治療時(shí)間，推遲了可降低死亡率藥物開始

6、的時(shí)間調(diào)整ACEI和阻滯劑應(yīng)用的時(shí)間2014中國(guó)心衰指南建議： ACEI和阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用 主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住院而可以給予密切觀察利尿劑和黃金搭檔同時(shí)應(yīng)用的理由袢利尿劑作用強(qiáng)大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時(shí)間較短，此時(shí)ACEI和受體阻滯劑劑量又較低，一般不至于引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，隨液體滯留減輕，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，這就為患者贏得寶貴的時(shí)間，使黃金搭檔更早發(fā)揮作用這一推薦是積極的，有臨床意義的。實(shí)際上，我國(guó)一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無(wú)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)增加。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證 1. 已應(yīng)用受體阻滯劑ACEI/或ARB，以及醛固酮拮抗劑，心率仍70 次/分的患者，

7、可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(IIa ，B) 2. 心率70 次/分、不耐受受體阻滯劑的患者，可降低因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)(b，C）減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后隨訪時(shí)間（月）403020100061218243018%累積發(fā)生率（%）安慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.0001心率（bpm）Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29.0第2周148121620242832908070605067757564隨訪時(shí)間（月）伊伐布雷定安慰劑心率（bpm）Lancet. 20

8、10 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個(gè)月心源性死亡/心衰入院SHIFT試驗(yàn)的臨床意義證實(shí)伊伐布雷定治療心衰有效證實(shí)降低心率對(duì)心衰患者有益降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)降低心率也可能成為心血管疾病治療的新靶標(biāo)心衰研究亞組分析死亡率降幅與心率相關(guān)心率變化 (bpm)死亡率的變化 (%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CO

9、NSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)Kjekshus & Gullestad. Eur Heart J, 1999, h64-h69 )高血壓伴心衰心率與全因死亡率的關(guān)系5 6 7 9 0 12 34 8 2.50.5 0.7 0.9 1.11.3 1.51.71.92.12.3Ajusted ORAll-carse mortality(%)Ajusted odds ratio130European Heart Journal (2010) 31, 552-560.高血壓伴心衰心率與

10、卒中的關(guān)系 0 0.22.1 0.5 0.7 0.9 1.11.51.31.71.9Ajusted ORstroke(%)0.40.60.811.21.4Ajusted odds ratio130Heart rate categoryEuropean Heart Journal (2010) 31, 552-560.結(jié)論: 在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上伊伐布雷定使心衰患者進(jìn)一步獲益012345SOLVD 1991CIBIS II1999SHIFT2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰劑組隨訪人群心衰死亡率(%/人年)+醛固酮拮劑伊伐布雷定2014中國(guó)心衰指南慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，第

11、一步 利尿劑（只要有液體滯留）第二步 ACEI或阻滯劑笫三步 ACEI+ 阻滯劑,形成黃金搭檔第四步：醛固酮拮抗劑， 形成 金三角第五步：伊伐布雷定 慢性收縮性心衰治療流程利尿劑減輕癥狀A(yù)CEI如不耐受ACEI用ARB加用BB加用醛固酮拮抗劑加用依伐布雷定NYHA仍II-IV級(jí)QRS130ms/LBBB考慮CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV級(jí)EF35%竇律且HR70bpmNYHA仍II-IV級(jí)EF35%QRS130ms考慮ICDNYHA仍II-IV級(jí)1. 考慮地高辛，肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯2. 如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和/或心臟移植NoNo慢性心衰優(yōu)化的治療方案 利尿劑 ：使液體

12、滯留消失，處“干重”狀態(tài) ACEI：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 醛固酮拮抗劑： 最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：適用于不能應(yīng)用阻滯劑或不能用至目標(biāo)劑量（或最大耐受劑量)的患者ARB在心衰治療中的地位 爭(zhēng)論的問(wèn)題 ARB療效是否與ACEI相同 ARB可否直接或優(yōu)先使用？2014中國(guó)心衰指南 ACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。 適應(yīng)證： 所有LVEF值下降的收縮性心衰患者(階段C、D)，都必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級(jí))。 階段A和B患者也應(yīng)該考慮應(yīng)用，以預(yù)防心衰

13、癥狀出現(xiàn)（a類，A級(jí)）。0.5在心衰/LV功能不全中進(jìn)行的ACEI試驗(yàn) (死亡率）ACE抑制劑更差更好1.00.75SAVE, AIRE, TRACE研究SOLVD研究總計(jì)0.870.740.80隨機(jī)大規(guī)模 (1000名患者),長(zhǎng)期 (1 年) 試驗(yàn)對(duì)比ACE抑制劑與安慰劑4項(xiàng)試驗(yàn)中的12,763名患者Flather et al, Lancet 2000新指南給予ARB的定位慢性收縮性心衰首先要使用ACEI，ARB不是首先推薦的藥物2. ARB用于不能耐受ACEI的患者， 以替代AECI3. ACEI和阻滯劑后，仍有癥狀且不耐受醛固酮拮抗劑時(shí)可以改用ARB，即替代酸醛固酮拮抗劑。 主要內(nèi)容1.

14、2014中國(guó)心衰指南：框架、主要內(nèi)容2.2014中國(guó)心衰指南：主要修訂和推薦的藥物3.慢性心衰治療：基本思路和方案4.慢性心衰的非藥物治療(CRT)收縮性心衰的非藥物治療慢性心衰治療最重要進(jìn)展一心臟再同步化治療（CRT）中到重度心衰，應(yīng)用CRT降低全因死亡率和再住院風(fēng)險(xiǎn)，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和心室功能全因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點(diǎn)HF-REF治療進(jìn)展一心臟再同步化治療REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分組CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均EF26.77%245%22.65.4%QRS寬度平均15322ms2/3患者150ms1

15、5723.6NYHA82%的患者為II級(jí)80%患者為II級(jí)80%患者為II級(jí),20%為III級(jí)結(jié)果-CRT組在次要終點(diǎn)左室收縮末容積指數(shù)(LVESVi) 方面有顯著改善（p0.0001） -CRT能減少死亡或心衰住院達(dá)53% -降低死亡和非致命性心衰進(jìn)展聯(lián)合終點(diǎn)34%。-延長(zhǎng)觀察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)達(dá)25%-降低全因死亡率達(dá)25%輕到中度心衰，應(yīng)用CRT延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHA -a級(jí)且LVEF35%仍NYHA級(jí)LVEF35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月HF-REF治療新進(jìn)展CRT的適應(yīng)證LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS1