兒童膿毒性休克診治專家共識培訓(xùn)課件

1、兒童膿毒性休克診治專家共識兒童膿毒性休克診治專家共識全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）2兒童膿毒性休克診治專家共識全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （Systemic inflammat概 念SIRS是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫炎癥反應(yīng))不是一種疾病，是對感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機制提出的新概念1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會（ACCP）和危重急救醫(yī)學(xué)會（SCCM），芝加哥聯(lián)合會議1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會，Hayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)3兒童膿毒性

2、休克診治專家共識概 念SIRS是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺病 因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIRS的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱SIRSSepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%4兒童膿毒性休克診治專家共識病 因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥S機制致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強烈炎癥為主的臨床綜合征5兒童膿毒性休克診治專家共識機制致病因素（感染，非感染

3、）5兒童膿毒性休克診治專家共識機 制機體過多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴重失衡， SIRS是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機體反應(yīng)的強弱6兒童膿毒性休克診治專家共識機 制機體過多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實質(zhì)6兒童膿炎癥介質(zhì)1 致炎因子-harm or help? TNF、IL-1、IL6、和GCSF 細胞因子的全身作用包括調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌體液，反饋抑制細胞因子分泌局部作用通過旁分泌形式產(chǎn)生調(diào)節(jié)免疫細胞與內(nèi)皮細胞間的反應(yīng)。2 抗炎因子-harm or help?S

4、TNRFR、 SIL2等受體拮抗劑，IL4、IL10、IL13等產(chǎn)生。4 其他 核因子-KB：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟 前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進程 CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬細胞炎性蛋白-1（MIP-1）7兒童膿毒性休克診治專家共識炎癥介質(zhì)1 致炎因子-harm or help? 7兒童膿毒 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路的活化TNF、IL-1、IL-8、IL-10、IL-12、iNOS、MCP-1、ICAM-1合成 SRFATF2LPS：脂多糖；LBP：脂多糖結(jié)合蛋白；TLR4：Toll樣受體4；MyD88：骨

5、髓分化因子88；IRAK：IL-1受體相關(guān)激酶；TRAF6：TNF 受體相關(guān)因子； SRF：血清反應(yīng)因子；AP-1：活化子蛋白1；ATF2：活化轉(zhuǎn)錄因子。內(nèi)毒素（LPS）啟動SIRS過程8兒童膿毒性休克診治專家共識 絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路的活化TN炎癥細胞活化（Activation of inflammatory cells）炎癥細胞 Mo-M、NG、噬酸性粒細胞、VEC、PLT 嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）損傷部位炎癥細胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、

6、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素正反饋放大反應(yīng)播散性炎性細胞活化和組織細胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS正常局部殺死細菌、清除壞死組織，防止炎癥擴散9兒童膿毒性休克診治專家共識炎癥細胞活化（Activation of inflammat炎癥介質(zhì)泛濫(Proinflammatory mediator spillover)炎癥細胞（單核-巨噬細胞、VEC） 第一次打擊 病情穩(wěn)定炎癥細胞“致敏狀態(tài)”（priming） 炎癥反應(yīng)可逐漸消退 第二次打擊（ROS、ET）致敏狀態(tài)炎癥細胞反應(yīng)異常 突破自我限制作用 失控的自我持續(xù)放大反應(yīng) 大量促炎介質(zhì)泛濫 遠隔部位炎癥細胞

7、活化 MODS SIRS 炎癥向全身擴散 10兒童膿毒性休克診治專家共識炎癥介質(zhì)泛濫(Proinflammatory mediato臨床特點1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御自損） 細胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放2、高動力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻低排高阻循環(huán)衰竭， 組織氧傳輸障礙（Ca-vO2降低）3、持續(xù)高代謝：高氧耗，BMR（基礎(chǔ)代謝率）明顯升高，耗能異常，對 外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差，蛋白營養(yǎng)不良，偽神經(jīng)介質(zhì) 11兒童膿毒性休克診治專家共識臨床特點1、失控的全身炎癥:免疫應(yīng)答失控（防御自損）11兒診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1991年8月ACCP/SCCM： T38或36 HR90次/分 RR20次/分或PaC

8、O24.3kPa (32mmHg) WBC12109/L或4109/L或未成熟細胞0.10 這套標(biāo)準(zhǔn)實際臨床應(yīng)用存在顯著局限性(過度敏感、缺少特異)，缺乏臨床特征性的動態(tài)描述，對SIRS的發(fā)展和預(yù)后無預(yù)示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 199212兒童膿毒性休克診治專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1991年8月ACCP/SCCM：ACCP/S診斷標(biāo)準(zhǔn)2、1994年Hayden兒科標(biāo)準(zhǔn)：T38或正常年齡均值2SDRR正常年齡均值2SD 或PaCO24.3kPa(32mmHg)WBC12109/或0.10入院24具備上述兩項或兩項以上者診斷H

9、ayden, 1994, J Pediatr13兒童膿毒性休克診治專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)2、1994年Hayden兒科標(biāo)準(zhǔn)：13兒童膿毒性休診斷標(biāo)準(zhǔn)3、1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會)小兒SIRS標(biāo)準(zhǔn):年齡 RR HR T WBC(109/)及分類(%)5 60 190 38或35或3060 190 38或20或251-12 45 160 38.5或15或201-2y 40 140 39或15或152-5y 35 130 39或15或155-12y 30 120 38.7或12或1012-15y 25 100 38 5或12或1015y 20 90 38或12或10具備4項中2項（

10、白細胞計數(shù)增加、降低或分類異常中任意一項）為SIRS14兒童膿毒性休克診治專家共識診斷標(biāo)準(zhǔn)3、1996年Hayden(第二屆世界兒科ICU大會至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項,其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常1. 中心溫度 38.5 或 同年齡組正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ,或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54 h ;或 1 歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率 各年齡組正常值2 個標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)) 。4. 白細胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥) ,或未成熟嗜中性粒細胞 10 %。Criteria up-to-date15

11、兒童膿毒性休克診治專家共識至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項,其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常C抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療NOS阻斷劑活化蛋白C（APC） :兒科不用激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療CRRT干預(yù)臨床治療16兒童膿毒性休克診治專家共識抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療臨床治療16兒童膿毒性休克診治專臨床治療及時、徹底清除感染灶：毒素釋放選擇性腸道脫污染（ G菌）腸用抗生素，大黃，乳果糖保持腸功能：經(jīng)腸飲食腸梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干預(yù)切斷SIRS連鎖反應(yīng)：腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量、長療程（2004） 內(nèi)毒素抗體，抗自由基，血漿超濾改善微循環(huán)、保護腎功能17兒童膿毒性休克診治專家共識臨床

12、治療及時、徹底清除感染灶：毒素釋放17兒童膿毒性休克診小 兒 膿 毒 癥（Sepsis）18兒童膿毒性休克診治專家共識小 兒 膿 毒 癥（Sepsis）18兒童膿毒性休克診治專 膿毒癥(Sepsis) 是指感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 嚴重膿毒癥(Severe Sepsis) 是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克(Septic shock) 是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙.定 義19兒童膿毒性休克診治專家共識 膿毒癥(Sepsis)定 義19兒童膿毒性休克診敗血癥（septicemia）：病原菌進入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)生毒素菌血癥（bac

13、teremia）：細菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥（toxemia）：血液只含有毒素而無細菌膿毒血癥（pyemia）：敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰20兒童膿毒性休克診治專家共識敗血癥（septicemia）：病原菌進入血循環(huán)，在其中生長過去10 年, 嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3% 以每年1.5% 8.0% 的速度上升全世界每年大約1 000 人中3 人發(fā)生嚴重感染和感染性休克膿毒癥的病死率1318嚴重感染的病死率仍高達30% 70%流行病學(xué)21兒童膿毒性休克診治專家共識過去10 年, 嚴重感染的發(fā)生率增加了91.3%

14、流行病學(xué)2 感染 SIRS病 因 及 機 制22兒童膿毒性休克診治專家共識病 因 及 機 制22兒童膿毒性休克診治專家共識1991年成人醫(yī)學(xué)會議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國際膿毒癥定義會議”(無兒科定義)(international sepsis definitions Conference)美國危重病醫(yī)學(xué)會()、歐洲加強治療醫(yī)學(xué)會()、美國胸科醫(yī)師學(xué)院()、美國胸科學(xué)會()和外科感染學(xué)會()(北美和歐洲29位專家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會議”(以成人為基礎(chǔ)的兒科定義,并于2005年正式公布)2008/2012國際新指南認識 進展23兒童膿毒性休克診

15、治專家共識1991年成人醫(yī)學(xué)會議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克認識 1991年成人醫(yī)學(xué)會議公布SIRS/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國際膿毒癥定義會議”(無兒科定義)(international sepsis definitions Conference)美國危重病醫(yī)學(xué)會()、歐洲加強治療醫(yī)學(xué)會()、美國胸科醫(yī)師學(xué)院()、美國胸科學(xué)會()和外科感染學(xué)會()(北美和歐洲29位專家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會議”(以成人為基礎(chǔ)的兒科定義,并于2005年正式公布)2008/2012國際新指南認識 進展24兒童膿毒性休克診治專家共識1991年成人醫(yī)學(xué)會議公布SIRS/膿毒癥

16、/膿毒性休克認識 認識 進展嚴重膿毒癥對于成人來說，病死率相對較低，但仍是發(fā)達國家先進ICU中兒童死亡的主要原因。2002年兒科膿毒癥定義大會的召開，確定了兒童感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥和多臟器功能障礙的概念 。2004,2008年發(fā)布了嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(簡稱指南)，2012年來自30個國際組織的68位專家更新了2008版指南。新版指南納入的研究文獻及手稿更新至2012年。2012版指南繼續(xù)采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，Development and EvMuafion)分級系統(tǒng)。GRADE分級系統(tǒng)由推薦等級與證據(jù)

17、強度兩部分構(gòu)成 。25兒童膿毒性休克診治專家共識認識 進展嚴重膿毒癥對于成人來說，病死率相對較低，但仍是發(fā)達認識 進展 2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識已得到全世界兒科界廣泛認可;2006年我國兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”,對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義.2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴重膿毒癥、膿毒性休克國際指南加入了血液動力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性基于國際指南，結(jié)合中國實際情況，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，提出更新的專家共識新版共識納入的研究

18、文獻檢索時間截至2015年3月此次修訂先后舉行了多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，經(jīng)反復(fù)多次修改后形成此共識 26兒童膿毒性休克診治專家共識認識 進展 2005年首次公布的國際兒科膿毒癥相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) 至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項,其中一項必須包括體溫或白細胞計數(shù)異常:中心溫度 38.5或同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ;或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54.0 h。 或 1歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上;或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))白細胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療

19、的白細胞減少癥) ;或未成熟嗜中性粒細胞 10%全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克定義 （2015專家共識）27兒童膿毒性休克診治專家共識全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) 全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果(如正常無菌體液中出現(xiàn)白細胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥：感染(可疑或證實)引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果嚴重膿毒癥：膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織

20、低灌注膿毒癥+下列之一:器官功能障礙(2個或更多其他器官功能障礙)或組織低灌注；膿毒性休克：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙膿毒性休克主要為分布異常性休克,在兒童常同時伴低血容量性休克.兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓.全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克定義（2015專家共識）28兒童膿毒性休克診治專家共識感染：存在任何病原體引起的可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或內(nèi)毒素（LPS）或DNA：膿毒癥的主要觸發(fā)劑前降鈣素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，細菌與非細菌，特異性高CRP：重疊高，細菌與非細菌促炎與抗炎介質(zhì)：IL-6、TNF

21、活化蛋白C（APC）：預(yù)后高遷移率族蛋白B (HMGB1)：DNA過程巨噬細胞移動抑制因子(MIF)腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)29兒童膿毒性休克診治專家共識內(nèi)毒素（LPS）或DNA：膿毒癥的主要觸發(fā)劑膿毒癥診斷生物學(xué)診 斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）有關(guān)兒童膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考下表1。 30兒童膿毒性休克診治專家共識診 斷30兒童膿毒性休克診治專家共識表1與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)感

22、染（可疑或已證實）伴以下情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥一般指標(biāo)體溫變化：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫12*109/L ），白細胞減少（4*109/L），白細胞計數(shù)正常，未成熟白細胞超過10% 血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓；低于正常年齡相關(guān)值的2個標(biāo)準(zhǔn)差）臟器功能障礙指標(biāo)低氧血癥：（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿:足量液體復(fù)蘇后仍尿量0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能異常：（INR1.5或APTT60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少：血小板4 mg/dL或70umol/L）組織低灌注表現(xiàn)高乳酸血癥（

23、乳酸1mmol/L）毛細血管再充盈時間延長（3s）或花斑膿毒癥診斷：發(fā)熱（肛溫38.5）或低體溫（肛溫35 ）、心動過速（低體溫者可以無心動過速），伴以下至少一個臟器功能異常：意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或洪脈嚴重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注或器官功能障礙注：各年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考表2；PaO2/FiO2 ：動脈氧分壓吸入氧濃度；INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；APTT:活化部分凝血活酶時間：CRT:毛細血管再充盈時間；1mmHg0.133kPa31兒童膿毒性休克診治專家共識表1與膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)感染（可疑或已證實）膿毒性（感染性）休克(septic shock)32兒童膿毒性

24、休克診治專家共識膿毒性（感染性）休克32兒童膿毒性休克診治專家共識膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克，表現(xiàn)為：1.低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5ug/(kg.min)或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。3.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：（1）心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快，見表2.（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。33兒童膿毒性休克診治專家共識膿毒性休克診斷及表現(xiàn)膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能膿毒性休克診斷及表現(xiàn)（3）毛細血管再充盈時間（CRT

25、）延長（3s）(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時CRT可以正常。（4）意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol/L。34兒童膿毒性休克診治專家共識膿毒性休克診斷及表現(xiàn)（3）毛細血管再充盈時間（CRT）延長1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2.失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考見表3。膿毒性休克分期35兒童膿毒性休克診治專家共識1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同

26、之處在于不一定具備1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。判斷冷休克與暖休克的簡單方法見表4休克分型36兒童膿毒性休克診治專家共識1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外休克表現(xiàn)心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮膚腎植物神經(jīng)系統(tǒng)代償表現(xiàn)37兒童膿毒性休克診治專家共識休克表現(xiàn)心血管直接體征心率脈搏血壓終末器官灌注腦皮心血管系

27、統(tǒng)直接體征心率:代償，注意不能解釋的心率增快脈搏: 中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇血壓： 年齡 收縮壓(第5百分位) 01月 60 1月1歲 70 1歲10歲 70+(2年齡)38兒童膿毒性休克診治專家共識心血管系統(tǒng)直接體征心率:代償，注意不能解釋的心率增快38兒童中央和遠端脈搏的觸摸39兒童膿毒性休克診治專家共識中央和遠端脈搏的觸摸39兒童膿毒性休克診治專家共識終末器官: 腦腦: 意識水平。煩躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U Unresponsiv

28、e（無反應(yīng)）40兒童膿毒性休克診治專家共識終末器官: 腦腦: 意識水平。煩躁，昏迷A Awak終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細血管再充盈時間41兒童膿毒性休克診治專家共識終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅41兒童膿毒性休克診治專家皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋42兒童膿毒性休克診治專家共識皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋42兒童膿毒性休克診治毛細血管再充盈時間正常毛細血管再充盈時間為溫暖環(huán)境下2sec，尤6sec43兒童膿毒性休克診治專家共識毛細血管再充盈時間正常毛細血管再充盈時間為43兒童膿毒性休克終末器官：腎尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml

29、/kg.h無尿7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常

30、水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。49兒童膿毒性休克診治專家共識循環(huán)支持(1)液體治療：膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。 多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)，中劑量59ug(kg.min)增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020ug(kg.min)使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug(kg.min)。 多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520ug(

31、kgmin)。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。 腎上腺素：小劑量0.050.30ug/(kg.min)正性肌力作用。較大輸注劑量0.32.0ug(kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。 去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.051.00ug(kg.min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：

32、中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。50兒童膿毒性休克診治專家共識循環(huán)支持(2)血管活性藥物：膿毒性休克的早期識別、及時診斷、循環(huán)支持(2)血管活性藥物： 米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?550ugkg(靜脈注射，10min)，然后維持量O.251.00ug(kg.min)靜脈輸注。 硝普鈉：當(dāng)血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥

33、物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.58.0ug(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。 血管活性藥物輸注應(yīng)通過中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)

34、812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。51兒童膿毒性休克診治專家共識循環(huán)支持膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、三、積極抗感染治療 診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點。選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素

35、原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、去除感染裝置等措施。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正

36、常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。52兒童膿毒性休克診治專家共識三、積極抗感染治療膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是四、腎上腺皮質(zhì)激素 對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg(m2.d)，維持劑量35mg(kg.d)，最大劑量可至50mg(kg.d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼12 mg(kg.d)，分23次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后

37、血流動力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需腎上腺皮質(zhì)激素治療。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。53兒童膿毒性休克診治專家共識四、腎上腺皮質(zhì)激素 對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺五、控制血糖

38、膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過10mmolL(180mgd1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.050.10U(kg.h)，血糖控制目標(biāo)值10mmolL。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每12小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25葡萄糖24mlkg靜脈輸注，并注意血糖檢測。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏

39、動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。54兒童膿毒性休克診治專家共識五、控制血糖膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)六、連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)：AKI lI期；膿毒癥至少合并一個器官功能不全時；休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總

40、液量負荷超過體重的10。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。55兒童膿毒性休克診治專家共識六、連續(xù)血液凈化膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改七、抗凝治療 膿毒性休克患兒因

41、內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。對高?；純?如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈

42、壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。56兒童膿毒性休克診治專家共識七、抗凝治療 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治八、體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識

43、狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。57兒童膿毒性休克診治專家共識八、體外膜肺氧合 膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治九、其他1血液制品：若紅細胞壓積(HCT)70gL即可。血小板10109L(沒有明顯出血)或血小板20109L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動性出血、侵人性操作或手術(shù)時，需要維持較高血小板(50109L)。2丙種球蛋白：對嚴重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。3鎮(zhèn)

44、痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可降低氧耗和有利于器官功能保護。4營養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營養(yǎng)。膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個6h內(nèi)達到：CRT2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖，尿量1ml(kgh)，意識狀態(tài)正常。如果有條件進一步監(jiān)測如下指標(biāo)并達到：中心靜脈壓(CVP)812mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)70，心臟指數(shù)(CI)3.360 L(minm2)，初始液體復(fù)蘇時血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常

45、水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。58兒童膿毒性休克診治專家共識九、其他1血液制品：若紅細胞壓積(HCT)30伴血流動 專家共識推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”，只是對臨床醫(yī)生起到指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，在臨床實踐中針對每個個體的情況需要隨時合理調(diào)整治療措施，達到個體化的目標(biāo)治療才是真正理想的治療策略。目前還需要更多的臨床多中心隨機對照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。59兒童膿毒性休克診治專家共識 專家共識推薦的診療建議并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”60兒童膿毒性休克診治專家共識60兒童膿毒性休克診治專家共識61兒童膿毒性休克診治專家共識61兒童膿毒性休克診治專家共識62兒童膿

46、毒性休克診治專家共識62兒童膿毒性休克診治專家共識多器官功能障礙綜合征Multiple organ dysfunction syndrome （MODS） Multiple organ failure（MOF） 63兒童膿毒性休克診治專家共識多器官功能障礙綜合征Multiple organ dysf定義機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或序慣性出現(xiàn)二個或二個以上的的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征64兒童膿毒性休克診治專家共識定義機體遭受嚴重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24概 述MODS概念原因尚不十分明確的臨

47、床綜合征可由感染或其他原因誘發(fā)序貫性多個臟器損害及功能失代償發(fā)生率：ICU病人的15（美）病死率：40100(50-70%)65兒童膿毒性休克診治專家共識概 述MODS概念65兒童膿毒性休克診治專家共識54%的ICU患者并發(fā)MODSICU患者54%并發(fā)MODS66兒童膿毒性休克診治專家共識54%的ICU患者并發(fā)MODSICU患者54%并發(fā)MODS6MODS不意味著任何二個以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡單相加67兒童膿毒性休克診治專家共識MODS不意味著任何二個以上的器官衰竭就可以診斷67兒童膿MODS與下列情況相區(qū)別發(fā)病24小時以內(nèi)死亡病例，屬復(fù)蘇失敗，不屬多器官功能衰竭

48、直接損傷多個臟器的復(fù)合傷傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個臟器功能衰竭68兒童膿毒性休克診治專家共識MODS與下列情況相區(qū)別發(fā)病24小時以內(nèi)死亡病例，屬復(fù)蘇失敗MODS病理本質(zhì)SIRS感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細胞單核巨噬細胞內(nèi)皮細胞多形核細胞釋放炎性介質(zhì)69兒童膿毒性休克診治專家共識MODS病理本質(zhì)SIRS感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細胞單核巨MODS的發(fā)病因素1、誘發(fā)MODS的危險因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染灶手術(shù)意外事故持續(xù)存在炎癥灶糖尿病基礎(chǔ)臟器功能失常（如腎衰）應(yīng)用激素大量反復(fù)輸血惡性腫瘤嚴重創(chuàng)傷使用抑制胃酸藥物

49、腸道缺血性損傷乳酸血癥ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 199270兒童膿毒性休克診治專家共識MODS的發(fā)病因素1、誘發(fā)MODS的危險因素復(fù)蘇不充分或延遲MODS的發(fā)病因素2、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥 細菌感染是最常見的促發(fā)因素，起“扳機”作用3、低血容量休克和再灌注損傷4、誘發(fā)MODS的其他因素 醫(yī)源性因素71兒童膿毒性休克診治專家共識MODS的發(fā)病因素2、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥71兒童膿毒MODS的發(fā)病假說1、缺血再灌注損傷假說：氧代謝障礙、氧自由基、白細胞與內(nèi)皮細胞相互作用2、細菌毒素假說3、胃腸道假說：腸粘膜屏障、細菌與內(nèi)毒素移位4、炎癥失控假說：局部炎癥反應(yīng)、有限全身炎癥和應(yīng)激反應(yīng)、SIRS與CARS5、兩次打擊與雙相預(yù)激假說：級聯(lián)反應(yīng)6、基因誘導(dǎo)假說：應(yīng)激基因（急性期反應(yīng)）、細胞凋亡（他殺、自殺）72兒童膿毒性休克診治專家共識MODS的發(fā)病假說1、缺血再灌注損傷假說：72兒童膿毒性休兒童膿毒性休克診治專家共識培訓(xùn)課件MODS的表現(xiàn)形式Munich的研究發(fā)現(xiàn)MODS有兩種模式迅速致命式：極其嚴重的創(chuàng)傷、失血、休克、頭部外傷等、導(dǎo)致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭（單相速發(fā)型）緩慢或遷延式：但仍是致命的。常常由sepsis引起，于創(chuàng)傷后3-7天發(fā)生（雙相遲發(fā)型）Sep