acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估2022年10月2日 acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估2022年10月1日 急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂冠狀動(dòng)脈血栓 形成急性心肌缺血的一組綜合征急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性ACC/AHA AMI Guidelines 1999acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件急性冠狀動(dòng)脈綜合征定義：冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂冠狀動(dòng)脈血栓不穩(wěn)定心絞痛/非Q波心梗穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000

2、;36:9701062.acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件不穩(wěn)定心絞痛/非Q波心梗穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊BraunABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件ABBAAIVUS測(cè)量顯示，嚴(yán)重狹窄不一定是活動(dòng)病變Imag對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)ACS 患者常有多個(gè)“易損”斑塊，炎癥廣泛存在“易損”斑快通常不會(huì)發(fā)生在“嚴(yán)重”的狹窄部分，局部治療（PCI,CABG）可以改善癥狀、緩解心絞痛，但是只能針對(duì)單一重度管腔狹

3、窄，常常會(huì)忽視同一冠脈其它不穩(wěn)定斑塊的治療除了血管重建術(shù)，還需要全身/系統(tǒng)治療（他?。┮苑€(wěn)定斑塊，預(yù)防MI，卒中，減少PCI/CABG，并延長(zhǎng)生命acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的新認(rèn)識(shí)acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件急性冠脈綜合征病因及發(fā)病機(jī)理冠狀動(dòng)脈炎癥斑塊破裂和糜爛血栓形成、血管狹窄及程度急劇變化、遠(yuǎn)端血管栓塞血管痙攣，引起斑塊破裂，遠(yuǎn)端血管痙攣。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件急性冠脈綜合征病因及發(fā)病機(jī)理冠狀動(dòng)脈炎癥acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)非ST段抬高ACS的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 初發(fā)性心絞痛 CSC心絞痛分級(jí) 惡化性心絞痛體 征 排除非心臟原因胸痛ECG

4、表現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件非ST段抬高ACS的診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估臨床表現(xiàn) 靜息性心 靜息性心絞痛（心絞痛發(fā)生在休息安靜狀態(tài)時(shí)，發(fā)作時(shí)間通常在20min以上）初發(fā)性心絞痛（初發(fā)性心絞痛，CCSC級(jí)以上）惡化性心絞痛（心絞痛發(fā)作突然頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值降低，CCSC增加級(jí)以上，或CCSC級(jí)以上）。 acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件 靜息性心絞痛（心絞痛發(fā)生在休息安靜狀態(tài)時(shí)，發(fā)作時(shí)間通常在2加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC） 分級(jí)特 點(diǎn)級(jí)一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。

5、快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒激動(dòng)后發(fā)生心絞痛級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，在平路一般速度行走或上一層樓梯發(fā)生心絞痛級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，休息時(shí)即可出現(xiàn)心絞痛acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（CCSC） 分級(jí)特 心電圖表現(xiàn)與ACS靜息心電圖是診斷ACS最重要方法 存在以下表現(xiàn)高度提示ACS： 靜息ECG 2個(gè)或2個(gè)以上相臨導(dǎo)聯(lián)ST段下移或抬高0.1mv R波為主導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱(chēng)性倒置至少0.2mv STT動(dòng)態(tài)變化是ACS最可靠的ECG表現(xiàn) 心絞痛發(fā)作時(shí) ST段下移0.1mv 緩解后恢復(fù)正常 靜息ST段下移0.1mv，存

6、在ST段動(dòng)態(tài)下移0.05mv ST段一過(guò)性抬高，提示變異性心絞痛 acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心電圖表現(xiàn)與ACSacs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心電圖其他表現(xiàn)與ACST波假性正?；?中度缺血 T波低平或倒置，伴ST段改變 重度缺血 T波高尖，伴ST段上抬 U波高度降低一過(guò)性q、Q、QS波一過(guò)性心律失常：竇速、竇緩、竇房阻滯、室上性或室性心律失常、AVB、束支阻滯 acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心電圖其他表現(xiàn)與ACST波假性正?；痑cs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾首發(fā)癥狀首份心電圖對(duì)危險(xiǎn)度分層極有意義ACC/AHA/ UAP/NSTEMI診斷治療指南 2002修訂版 acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件

7、首發(fā)癥狀首份心電圖對(duì)危險(xiǎn)度分層極有意義ACC/AHA/ ECG診斷ACS時(shí)應(yīng)注意問(wèn)題注意心絞痛發(fā)作前后心電圖變化如可能盡量應(yīng)與以往心電圖對(duì)照強(qiáng)調(diào)ECG完全正常不能完全排除ACS可能性，約5UA/NSTEMI患者ECG正常胸痛需反復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG，以便發(fā)現(xiàn)STT改變acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件ECG診斷ACS時(shí)應(yīng)注意問(wèn)題注意心絞痛發(fā)作前后心電圖變化ac病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗死，惡化型勞力性心絞痛acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 1 女性，58歲 陳舊前間壁心肌梗病 例 1acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 1acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 2 女性，55

8、歲 發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，多在休息時(shí)發(fā)作，無(wú)癥狀時(shí)ECG正常，診斷自發(fā)性心絞痛acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 2 女性，55歲 發(fā)作性心前區(qū)疼痛病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，近半年來(lái)出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，勞累及休息時(shí)均有發(fā)作，診斷變異型心絞痛acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 3 男性，57歲 高血壓病史5年，病 例 3acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 3acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 4 男性，71歲 反復(fù)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛5年，近一周輕微活動(dòng)或夜間反復(fù)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，診斷伴有J點(diǎn)抬高的不穩(wěn)定型心絞痛acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 4

9、 男性，71歲 反復(fù)陣發(fā)性心前病 例 4acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 4acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 5 男性，66歲 不穩(wěn)定型心絞痛，冠脈造影提示LAD近段 95狹窄，RCA近、中段兩處約75狹窄acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 5 男性，66歲 不穩(wěn)定型心絞痛病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛10年，近1個(gè)月加重，冠脈造影提示LAD中段 95狹窄，RCA中段約60狹窄a

10、cs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件病 例 6 男性，72歲 陣發(fā)性心前區(qū)疼常 用 心 臟 標(biāo) 記 物 的 特 點(diǎn)acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件常 用 心 臟 標(biāo) 記 物 的 特 點(diǎn)acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估心臟標(biāo)記物：心肌壞死后，心肌細(xì)胞膜的完整性遭受破壞，細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)彌散至細(xì)胞間質(zhì)，然后進(jìn)入淋巴管和心肌微血管，最終，在周?chē)褐锌梢詸z測(cè)到這些稱(chēng)為心臟標(biāo)記物的大分子物質(zhì)。臨床應(yīng)用：判定心肌損害、盡快作出急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的確定診斷、評(píng)估預(yù)后。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心臟標(biāo)記物：心肌壞死后，心肌細(xì)胞膜的完整性遭受破壞，細(xì)胞內(nèi)的CK和CK同工酶 血清CK升高是檢出急性心肌梗死（A

11、MI）的敏感分析方法。 假陽(yáng)性情況：肌病、糖尿病、骨骼肌創(chuàng)傷、肺栓塞、劇烈運(yùn)動(dòng)及肌肉注射等。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件CK和CK同工酶 血清CK升高是檢出急CK和CK同工酶CKMB升高多考慮為AMI的結(jié)果，酶免疫測(cè)定方法有高度的特異性和敏感性，是評(píng)估ACS的主要心臟標(biāo)記物。 不足：骨骼肌損傷產(chǎn)生高水平總CK時(shí)必須有大量CKMB從心肌釋放才能滿(mǎn)足診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性骨骼肌損傷時(shí)釋放大量CKMB而影響其特異性，導(dǎo)致假陽(yáng)性。對(duì)前68小時(shí)的心肌梗死敏感性不高。在血液內(nèi)保持高濃度不足72h，影響晚期診斷的價(jià)值。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件CK和CK同工酶acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件CK和CK同工

12、酶CKMB僅以一種形式存在于心肌組織內(nèi)，但還有幾種不同的亞型存在于血漿中。CKMB2的絕對(duì)濃度1u/L，或CKMB2/CKMB1比值1.5，可以提高在前6小時(shí)診斷心肌梗死的敏感性和特異性，但需要特殊設(shè)備測(cè)定。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件CK和CK同工酶acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件肌紅蛋白非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在心肌損傷后快速釋放入血，不能區(qū)分源于骨骼肌或心肌。缺血性胸痛發(fā)作后前幾個(gè)小時(shí)，比CK和CKMB活性敏感性更高，胸痛發(fā)作后12h開(kāi)始升高，AMI發(fā)作后48h達(dá)峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。為再灌注成功及評(píng)估梗死范圍大小的指標(biāo)，也可作為無(wú)并發(fā)癥者再梗死及冠

13、狀動(dòng)脈旁路術(shù)后圍手術(shù)期AMI的早期診斷指標(biāo)。肌紅蛋白與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用提高其特異性，被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件肌紅蛋白非心臟特異性，是橫紋肌中的一種氧結(jié)合血紅素蛋白，在心心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的標(biāo)記物，是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，存在于橫紋肌，包括三種亞單位：肌鈣蛋白T（cTnT）、肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白C（cTnC）。目前已可檢測(cè)cTnI和cTnT。而心肌和骨骼肌的肌鈣蛋白C的氨基酸序列相同，無(wú)臨床應(yīng)用的cTnC免疫測(cè)定方法。健康人血液中不能檢測(cè)到cTnI和cTnT，所測(cè)值只要稍高于正常人群的上限水平，

14、即可認(rèn)為是異常值。微灶梗死：肌鈣蛋白陽(yáng)性而CKMB陰性。cTnI和cTnT為高危人群，與ACS病人死亡危險(xiǎn)性呈定量關(guān)系。沒(méi)有ST段抬高但肌鈣蛋白升高用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑和低分子肝素治療獲益更大。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心臟特異性肌鈣蛋白（cTnI、cTnT）AMI的新的標(biāo)記物，DMCS試驗(yàn)前瞻性、多中心、雙盲試驗(yàn)入選：急診科胸痛患者結(jié)論： 早期診斷（6h）MI CK-MB亞型最有效 晚期診斷 cTnI、cTnT高度心臟特異性 最早期診斷 肌紅蛋白、 CK-MB亞型GUSTO試驗(yàn) 胸痛發(fā)作6h內(nèi)cTnI，死亡危險(xiǎn)性acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件DMCS試驗(yàn)acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)

15、估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件AMI后血清心肌標(biāo)記物演變圖acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件AMI后血清心肌標(biāo)記物演變圖acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估CK、LDH、LDH1及AST為傳統(tǒng)診斷AMI的檢測(cè)方法，敏感性和特異性較差，ESC/ACC，2001年4月15日“心肌梗死重新定義”中提出均不應(yīng)用于心肌損傷的診斷。但根據(jù)國(guó)情可作為診斷參考肌紅蛋白作為早期診斷心臟標(biāo)記物，應(yīng)通過(guò)CKMB或肌鈣

16、蛋白（cTnI或cTnT）證實(shí)。肌鈣蛋白特異性及敏感性均高，為晚期診斷標(biāo)記物。CKMB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，其診斷值至少是正常上限值的兩倍。入院即刻、24h、69h、1224h采血，或采用快速床旁測(cè)定。疑有再發(fā)梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定時(shí)間短的心臟標(biāo)記物（如肌紅蛋白和CKMB）。 中華心血管病雜志 AMI診斷和治療指南01.29,710725acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估CK、LDH、LDH1及A心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈數(shù)量正相關(guān)無(wú)ST的UAP 30cTnI或cTnT而診斷NQMICK峰值、 cTnI或cTnT濃度可粗略估

17、計(jì)梗死面積和病人預(yù)后acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件心肌標(biāo)記物對(duì)ACS診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損缺血性胸痛的評(píng)估缺血性胸痛ST段抬高無(wú)ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌標(biāo)記物陽(yáng)性進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇，AMI診斷cTnI、cTnT的特異性更大。acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件缺血性胸痛的評(píng)估缺血性胸痛ST段抬高無(wú)ST段抬高不穩(wěn)定型非UA/NSTEMI 危險(xiǎn)分層組別心絞痛類(lèi)型胸痛特點(diǎn)發(fā)作時(shí)ST段幅度肌鈣蛋白高危險(xiǎn)組48h反復(fù)發(fā)作心絞痛 靜息性心絞痛20min 含硝酸甘油不易緩解 0.05mv明顯升高中危險(xiǎn)組1個(gè)月內(nèi)靜息性心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作靜息性心絞痛20min，含

18、硝酸甘油緩解 0.05mv輕度升高低危險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息發(fā)作20min CCSC或級(jí)含硝酸甘油緩解正常或0.05mv正常非ST抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南 2002acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件UA/NSTEMI 危險(xiǎn)分層組別心絞痛類(lèi)型胸痛特點(diǎn)發(fā)作時(shí)肌無(wú) 創(chuàng) 檢 查 目 的 為指導(dǎo)治療ACS需連續(xù)作危險(xiǎn)分層，從而作出治療抉策：確定CAD低度可能性患者有無(wú)心肌缺血制定診斷步驟和治療措施評(píng)估預(yù)后acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件無(wú) 創(chuàng) 檢 查 目 的 為指導(dǎo)治療ACS需無(wú)必要行無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層強(qiáng)化藥物治療仍反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛血液動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重左心功能不全CAD不良后果 危險(xiǎn)可能性極低的acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件無(wú)必要行無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層強(qiáng)化藥物治療仍反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛a無(wú)創(chuàng)檢查的選擇患者特征、醫(yī)院具體條件、判讀結(jié)果經(jīng)驗(yàn)CAD范圍左心功能障礙程度ECG負(fù)荷試驗(yàn) 能耐受運(yùn)動(dòng)患者 負(fù)荷影像檢查 ST段解釋有困難藥物負(fù)荷試驗(yàn) 不能運(yùn)動(dòng)患者低級(jí)別運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（Bruce 級(jí)方案）1224h 無(wú)癥狀癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 710d 無(wú)心肌缺血影像檢查優(yōu)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 女性acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件無(wú)創(chuàng)檢查的選擇患者特征、醫(yī)院具體條件、判讀結(jié)果經(jīng)驗(yàn)acs診斷ACS 無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估曾定尹課件ACS 無(wú)創(chuàng)檢查危險(xiǎn)分層acs診斷與危險(xiǎn)性評(píng)估