(內(nèi)科學(xué))急性胰腺炎課件

1、急 性 胰 腺 炎acute pancreatitis溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 吳文治急 性 胰 腺 炎acute pancreatitis溫州定義多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺及周圍組織自身消化.水腫.出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。臨床上以急性上腹痛.惡心.嘔吐.發(fā)熱.和血胰酶增高為特點(diǎn)。定義多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺及周圍組織自身消？正常情況下為什么不會(huì)被消化壓力梯度：胰管膽管十二指腸酶呈酶原狀態(tài)存在酶顆粒外有包膜抗酶活性的物質(zhì)？正常情況下為什么不會(huì)被消化壓力梯度：胰管膽管十二指腸(內(nèi)科學(xué))急性胰腺炎課件(內(nèi)科學(xué))急性胰腺炎課件ERCP下正常及異常CBD、PDERCP下

2、正常及異常CBD、PD病因膽道疾病大量飲酒及暴飲暴食胰管阻塞十二指腸乳頭鄰近部位病變手術(shù)創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物其他病因膽道疾病膽道疾?。ü餐ǖ溃┕Ｗ璺戳餮装Y常見疾?。航Y(jié)石，炎癥，膽道蛔蟲膽道疾?。ü餐ǖ溃┕Ｗ璐罅匡嬀萍氨╋嫳┦尺^(guò)度分泌蛋白栓子oddi肌痙攣 大量飲酒及暴飲暴食過(guò)度分泌胰管阻塞結(jié)石或蛔蟲狹窄腫瘤胰腺分裂胰管阻塞結(jié)石或蛔蟲十二指腸乳頭鄰近部位病變球后潰瘍十二指腸乳頭憩室十二指腸乳頭鄰近部位病變球后潰瘍手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)ERCP外傷手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥高脂血癥妊娠、糖尿病、尿毒癥內(nèi)分泌與代謝障礙高鈣血癥感染藥物其他感染機(jī)理（一）胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有

3、活性）磷脂酶A 彈力蛋白酶 激肽酶 脂肪酶溶血磷脂酰膽堿細(xì)胞毒的溶血腦磷脂 血管擴(kuò)張 胰腺細(xì)胞，紅細(xì) 彈力纖維 血管通透性 胰周脂肪胞膜磷脂層破壞 壞死液化壞死，溶血 出血，血栓 休克，水腫 Ca+ 抽搐機(jī)理（一）胰蛋白酶原 胰蛋白酶（機(jī)理（二）炎癥介質(zhì)：氧自由基血小板活化因子前列腺素白細(xì)胞三烯血管活性物質(zhì)一氧化氮血栓素胰腺血液循環(huán)障礙，炎癥加重惡性循環(huán)機(jī)理（二）炎癥介質(zhì)：血管活性物質(zhì)胰腺血液循環(huán)障礙，炎癥加重（一）病理分型 1間質(zhì)水腫型胰腺炎（ interstitial edematous pancreatitis）：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻

4、強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。2壞死型胰腺炎（ necrotizing pancreatitis）：部分AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值。 （一）病理分型 1間質(zhì)水腫型胰腺炎（ interstiti水腫型水腫型壞死型壞死型壞死型壞死型假性囊腫假性囊腫（二）嚴(yán)重程度分級(jí)1輕癥急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在12周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。2中重癥急性胰腺炎（ moderatel

5、y severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一過(guò)性（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分2分可定義存在器官功能衰竭（表3）。（二）嚴(yán)重程度分級(jí)1輕癥急性胰腺炎（ mild acu痛煞我也！臨床表現(xiàn)痛煞我也！臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀急性起病，病情輕重，變化，并發(fā)癥腹痛：中上腹，進(jìn)食加劇，解痙藥無(wú)效惡心、嘔吐及腹脹 （嘔吐不能緩解疼痛）發(fā)熱低血壓或休克黃疸水電解質(zhì)及酸堿紊亂臨床表現(xiàn)癥狀急性起病，病情輕重，變化，并發(fā)癥體 征水腫型：壓痛出血壞死型： 1. 腹膜炎體征, 腸

6、麻痹體征, 腹水征 2. 黃疸: 伴發(fā)膽石征或膽道感染 3. GreyTurner征(脅腹) Cullen征(臍周) 4.胰腺囊腫，膿腫 體 征水腫型：壓痛全身并發(fā)癥AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔間隔室綜合征（ abdominal compartment syndrome，ACS）等。全身并發(fā)癥AP病程進(jìn)展過(guò)程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥，包括SIRS局部并發(fā)癥 1急性胰周液體積聚（ acute peripancreatic fluid collection APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間

7、隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。2急性壞死物積聚（acute necrotic collection ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。局部并發(fā)癥 1急性胰周液體積聚（ acute perip并發(fā)癥 3包裹性壞死（ walled-off necrosis WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。4胰腺假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后4周，假性囊腫的包膜逐漸形成。每種局部并發(fā)癥存在無(wú)菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞

8、死。并發(fā)癥 3包裹性壞死（ walled-off necr實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：大于正常3倍可確診，高低不反應(yīng)病情（注意升高降低時(shí)間2-12h 48h）尿淀粉酶：影響因素多，現(xiàn)不提倡做診斷依據(jù)血液檢查：血常規(guī)，血生化等血清脂肪酶：特異性高（時(shí)間24-72h，1-2周）腹水常規(guī)及淀粉酶CT：最主要的影像檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶：大于正常3倍可確診，高低不反應(yīng)病情（注意診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷：（1）與AP相符合的腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷：（1）與

9、診斷關(guān)鍵貴在早期！判斷程度!診斷關(guān)鍵貴在早期！MSAP or SAP圍繞器官衰竭判斷癥狀 1.呼吸 急促，困難 2.循環(huán) 心慌 冷汗淋漓 3.腎功能 少尿或無(wú)尿麻痹性腸梗阻 4. 腸功能 劇烈腹脹，肛門停止排便排氣 5其他 消化道出血 神志模糊等MSAP or SAP圍繞器官衰竭判斷MSAP or SAP圍繞器官衰竭判斷體征 1.呼吸 呼吸頻率 氧飽和度 紫紺 2.循環(huán) 四肢濕冷 心率增快 血壓下降 3.腎功能 4. 腸功能 腹隆 腸鳴音消失 5其他 全腹劇痛，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征 GreyTurner, Cullen征MSAP or SAP圍繞器官衰竭判斷MSAP or SAP圍繞器官衰竭判

10、斷實(shí)驗(yàn)室檢查 1.呼吸 呼吸衰竭指標(biāo) 2.循環(huán) 中心靜脈壓 3.腎功能 血肌酐升高 4. 腸功能 5其他 a.血鈣下降到2mmol/L以下,1.75mmol/L 1.5mmol/L b.白細(xì)胞18109/L(非其它部位原發(fā)感染) c.血糖11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史） d.腹水為感染出血表現(xiàn)，且有高濃度淀粉酶 e.CRP 140MSAP or SAP圍繞器官衰竭判斷MSAP or SAP 影像學(xué)及各種分級(jí)方法MSAP or SAP 急腹癥鑒別診斷潰瘍穿孔膽石癥腸梗阻異位妊娠破裂心肌梗死急腹癥鑒別診斷潰瘍穿孔治 療強(qiáng)調(diào)綜合治療原則：減輕腹痛，減少胰腺分泌，防止并發(fā)癥治 療強(qiáng)調(diào)綜合治療輕癥禁食胃腸減壓靜脈輸液抗生素抑酸、止痛輕癥禁食重癥監(jiān)測(cè)病情兩管： 輸液管（液體復(fù)蘇）：抗休克，水，電解質(zhì)，酸堿平衡，熱量。前48小時(shí)約200-250ml/h,尿量0.5ml/kg.h。補(bǔ)液不充分是SAP的重要原因 胃腸減壓管：抑制胰液分泌；盡早空腸插管重癥監(jiān)測(cè)病情重癥抑制胰液分泌： 1.禁食，胃腸減壓，空腸流質(zhì) 2.酸抑制