幻肢痛與大腦皮質(zhì)功能重組

1、幻肢痛與大腦皮質(zhì)功能重組據(jù)臨床報(bào)告，50%以上的截肢病人術(shù)后伴有幻肢痛(phantlibpain)。1，2然而，至今尚無(wú)緩解幻肢痛的有效手段。近幾年根底醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究初步顯示，幻肢痛與大腦皮質(zhì)功能重組(rtialrerganizatin)之間有著親密關(guān)系，38為臨床緩解幻肢痛據(jù)臨床報(bào)告，50%以上的截肢病人術(shù)后伴有幻肢痛(phantlibpain)。1，2然而，至今尚無(wú)緩解幻肢痛的有效手段。近幾年根底醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究初步顯示，幻肢痛與大腦皮質(zhì)功能重組(rtialrerganizatin)之間有著親密關(guān)系，38為臨床緩解幻肢痛提供了新的思路。1截肢與大腦皮質(zhì)功能重組過(guò)去人們一直認(rèn)為哺乳動(dòng)物

2、成年后其大腦皮質(zhì)的形態(tài)構(gòu)造和功能分區(qū)是相對(duì)穩(wěn)定不變的。而新近的研究結(jié)果對(duì)此又有了新的認(rèn)識(shí)。當(dāng)切斷成年猴正中神經(jīng)9個(gè)月后，大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)(priarysasensryareaSI)內(nèi)原來(lái)感受正中神經(jīng)傳入的部位轉(zhuǎn)變成感受與切斷神經(jīng)支配的皮質(zhì)相鄰的皮膚傳入信號(hào)，并提示成年猴大腦皮質(zhì)的分區(qū)并非絕對(duì)不變。換言之，成年后軀體傳入系統(tǒng)很可能具有相當(dāng)程度的功能重組才能。另一報(bào)告顯示9，10一個(gè)2至T4段脊神經(jīng)后根切斷12年的猴子，發(fā)現(xiàn)與損傷同側(cè)大腦皮質(zhì)相比，損傷對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)內(nèi)面部與手代表區(qū)的分界限(fae-handbrder)向正中線移行1014。去除外周感覺(jué)傳入后大腦皮質(zhì)可能出現(xiàn)功能重組，這已

3、在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到充分肯定。11，12此外，應(yīng)用非介入性磁共振成像技術(shù)(nn-invasiveagnetiresnaneiagEing)，在人體提醒了截肢后大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。成年人截肢后其對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)內(nèi)面部代表區(qū)擴(kuò)大，并向中線方向伸入到被截掉的手的代表區(qū)。利用技術(shù)，截肢類似的大腦皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象相繼被驗(yàn)證。46，10，11因此人類成年以后截肢仍可以導(dǎo)致相當(dāng)程度的大腦皮質(zhì)功能重組。那么功能重組的大腦皮質(zhì)有什么生理意義呢?聯(lián)絡(luò)到截肢后常常出現(xiàn)的幻肢痛現(xiàn)象，大腦皮質(zhì)功能重組是否與形成幻肢痛有關(guān)?2大腦皮質(zhì)功能重組與幻肢痛新近研究顯示截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組很可能是產(chǎn)生幻肢痛的中樞機(jī)制之一。

4、5，6截肢后伴有幻肢痛者，大腦皮質(zhì)出現(xiàn)明顯的功能重組現(xiàn)象，而截肢后不伴有幻肢痛患者，無(wú)明顯的皮質(zhì)功能重組現(xiàn)象。大腦皮質(zhì)功能重組的程度與幻肢痛的程度有關(guān)，而與無(wú)痛性幻肢感(nn-painfulphantlib)之間無(wú)明顯關(guān)系。5假設(shè)給上肢截肢后伴有幻肢痛者應(yīng)用臂叢麻醉，麻醉后幻肢痛明顯緩解者，出現(xiàn)功能重組后的面與手感覺(jué)代表區(qū)的分界限(向中線有過(guò)移位)，在疼痛緩解期會(huì)向外側(cè)移位，即有退回至功能重組前所在位置的趨勢(shì)。而麻醉后幻肢痛不緩解者和無(wú)痛性幻肢感者，麻醉前后其面與手代表區(qū)的分界限無(wú)明顯移位現(xiàn)象。這項(xiàng)研究進(jìn)一步說(shuō)明，截肢后的大腦皮質(zhì)功能重組可能與幻肢痛的形成有直接關(guān)系。應(yīng)用正電子斷層成像技術(shù)(p

5、isitrneissintgraphy,PET),正常人痛刺激所誘發(fā)的神經(jīng)活動(dòng)出如今扣帶回前部(anteriringulatertex)，而軀體感覺(jué)代表區(qū)皮質(zhì)活動(dòng)那么沒(méi)有明顯改變。提示，正常成人大腦皮層的痛覺(jué)感受區(qū)與慢性痛者(包括幻肢痛)的痛覺(jué)感受區(qū)可能不同。3幻肢痛的體表觸發(fā)區(qū)截肢后刺激體表某些區(qū)域可能誘發(fā)幻肢感，這些區(qū)域稱之為觸發(fā)區(qū)(triggerznes)。一側(cè)上肢高位截肢并伴有幻肢感者在雙側(cè)面部、頸部、上胸部和上背部可發(fā)現(xiàn)多組觸發(fā)區(qū)。假設(shè)予觸發(fā)區(qū)加以痛刺激，往往可以引起幻肢痛。截肢后幻肢痛越明顯的人，能引起幻肢痛的觸發(fā)區(qū)的數(shù)目就越多，同時(shí)大腦皮層功能重組的程度也越大。3，5在這組上肢截

6、肢的研究對(duì)象上，腰部、下腹部及雙下肢均未發(fā)現(xiàn)觸發(fā)區(qū)存在。觸發(fā)區(qū)的大小可隨時(shí)間推移而改變，但始終與幻肢間有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。4幻肢痛的神經(jīng)機(jī)理導(dǎo)致大腦皮質(zhì)發(fā)生功能重組的詳細(xì)過(guò)程是多方面的，可能存在于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同程度?；弥凑撸蹍猜樽砗笥衅べ|(zhì)功能重組程度變小的現(xiàn)象，提示外周傳入信號(hào)在大腦皮質(zhì)功能重組過(guò)程中的重要性。6慢性腰背痛者大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)也發(fā)生功能重組。13說(shuō)明外周傷害性刺激傳入可能是引起大腦皮質(zhì)功能重組的主要原因之一。截肢后不同時(shí)間幻肢痛的形成機(jī)制可能不同。術(shù)后早期，來(lái)自受損神經(jīng)的傷害性刺激傳入和重現(xiàn)(unasking)，某些正常存在的神經(jīng)纖維聯(lián)絡(luò)的功能，對(duì)形成早期出現(xiàn)的幻肢

7、痛和觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象可能有關(guān)。此后，中樞不同程度相繼出現(xiàn)的可塑性改變和持續(xù)來(lái)自受損神經(jīng)以及來(lái)自體表觸發(fā)區(qū)的傷害性刺激，可能進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮層的功能重組過(guò)程。當(dāng)大腦皮層的功能重組到達(dá)一定的程度后，即可能形成長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)的幻肢痛和體表觸發(fā)區(qū)現(xiàn)象。5幻肢痛臨床護(hù)理的新動(dòng)向綜上所述，截肢后形成幻肢痛的根本原因可能在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性改變，尤其是大腦皮質(zhì)軀體感覺(jué)區(qū)的功能重組，外周的感覺(jué)傳入那么構(gòu)成影響皮質(zhì)功能重組的主要因素。這些研究結(jié)果對(duì)幻肢痛的臨床護(hù)理工作具有一定的指導(dǎo)意義。5.1幻肢痛者的心理和臨床表現(xiàn)截肢后初期，患者從心理上難以承受業(yè)已存在的事實(shí)，無(wú)法擺脫傷肢所帶來(lái)的心理上的創(chuàng)傷。截肢使患者喪失了完好

8、的自我，與常人有異，就根本人而言，可以造成生活和工作的不便，時(shí)常需人照顧和關(guān)心，會(huì)對(duì)周圍人帶來(lái)不便。就日益競(jìng)爭(zhēng)劇烈的社會(huì)而言，存在著將失去工作的危機(jī)，也就是會(huì)使患者喪失賴以生存的社會(huì)。肢體殘廢人往往處于眾人囑目之中，可能被世人投以怪異的目光，給患者帶來(lái)精神上的壓力和痛苦。這也使患者會(huì)經(jīng)常回憶以前的美妙情景，完好的四肢給其帶來(lái)的歡樂(lè)，因此，截肢后短時(shí)期難以使患者改變?cè)械乃季S和動(dòng)作習(xí)慣。一個(gè)下肢截肢的患者，經(jīng)裝假肢后總感殘肢痛，其原因在于患者無(wú)法承受的事實(shí)，便覺(jué)著傷肢猶存。因此，心理上的障礙與幻肢痛親密相關(guān)。5.2心理護(hù)理患者往往認(rèn)為幻肢痛的痛因在殘肢上，而期待部分措施來(lái)緩解，其實(shí)根本原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，殘肢的部分處理如服鎮(zhèn)痛劑實(shí)際上是一種無(wú)法到達(dá)最終有效的止痛效果。要使患者改變幻肢痛的認(rèn)識(shí)，首先要使患者承受截肢的事實(shí)，既看到傷肢造成的危害和痛楚，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到截肢可以保全生命。從心理上給予撫慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移