中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·藥物性肝損害

1、中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南藥物性肝損害1 范圍本指南提出了藥物性肝損害的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本指南適用于18周歲以上人群藥物性肝損害的診斷和防治。本指南適合綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中醫(yī)院脾胃肝膽科、基層中醫(yī)醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。藥物性肝損害 Drug-induced liver injury，DILI。DILI是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥物、保健品）、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損害。藥物性肝損害中醫(yī)病名當(dāng)歸屬“藥毒” 范疇，若出現(xiàn)脅痛、黃疸的癥狀，可參考“脅痛”、“黃疸”病癥辨證治療。3 診斷3.1

2、西醫(yī)診斷中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會藥物性肝病學(xué)組2015年10月發(fā)布的藥物性肝損傷診治指南1。病史應(yīng)用藥物與肝損害起病時間具有相關(guān)性。排除其他疾病引起的肝損害。臨床表現(xiàn)DILI的臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、厭油膩、胃脘不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、皮膚和鞏膜黃染、皮膚瘙癢等癥狀。生化學(xué)檢查采用2011年國際嚴(yán)重不良反應(yīng)協(xié)會（iSAEC）建議的藥物性肝損害生化學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALT5ULN；或ALP2ULN，（伴有5-核苷酸酶或-GGT升高且排除骨病引起的ALP升高；）或ALT3ULN且TBiL2ULN。病理學(xué)檢查DILI肝組織病理：表現(xiàn)肝細(xì)胞損傷、炎細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、膽管損傷和血管

3、病變等非特異性病理改變。3.2臨床分型基于發(fā)病機(jī)制分型分為固有型DILI和特異質(zhì)型DILI。固有型DILI：肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短，個體差異不顯著。特異質(zhì)型DILI：只對少數(shù)特異質(zhì)機(jī)體產(chǎn)生肝毒性，與用藥劑量無相關(guān)性?；诓〕谭中头譃榧毙訢ILI和慢性DILI。急性DILI：指發(fā)病6個月以內(nèi)肝功能恢復(fù)到發(fā)病前水平，通常起病急，肝功能恢復(fù)較快；慢性DILI：指發(fā)病6個月后，肝功能未恢復(fù)到發(fā)病前水平或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)?；谑軗p靶細(xì)胞病理分型分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、肝細(xì)胞損傷并膽汁淤積混合型、肝血管損害型。3.3 中醫(yī)診斷中醫(yī)病名診斷DILI中醫(yī)古籍中

4、無確切的病名，但關(guān)于藥物毒性的記載明確詳細(xì)。如儒門事親曰：“凡藥皆毒也，雖X草、苦參，不可不謂之毒”。正氣虧虛或稟賦異常，藥毒之邪直中臟腑，損傷肝膽，肝失疏泄，膽失通利，肝木乘脾犯胃，脾失健運，胃失和降，進(jìn)而釀濕生熱，滯阻中焦，或傷陰耗氣，或致氣滯血瘀等，故將藥物性肝損害中醫(yī)病名定為“藥毒”，若出現(xiàn)脅痛、黃疸的癥狀，可參考“脅痛”、“黃疸”病癥辨證治療2-6。中醫(yī)證候診斷參考2012年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案中“藥物性肝損傷中醫(yī)診療方案”，分為肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證7，制定如下：肝郁脾虛證主癥：右脅脹悶不適；脅肋脹滿竄痛。次癥：情志

5、不暢；神疲乏力；納食減少；腹部脹滿；大便溏泄。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。肝膽濕熱證主癥：身目黃染；脘腹痞悶。次癥：脅痛；口苦；小便黃赤；大便粘滯。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。肝腎陰虛證主癥：脅肋隱痛；腰酸腿軟。次癥：頭暈；目眩；大便干結(jié)；小便黃赤。舌脈：舌質(zhì)紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。氣滯血瘀證主癥：情志不暢；脅痛如刺，痛處不移。次癥：脅下積塊；肝掌；蜘蛛痣；面色晦暗。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀，或沉澀。證候診斷:具備主癥2項和次癥1項，參考舌脈即可診斷。3.4鑒別診斷需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精脂肪性肝病等原因?qū)е碌母螕p害。同時要注意鑒別慢性肝病急性發(fā)作與慢

6、性肝病基礎(chǔ)上合并DILI。需與下列疾病相鑒別：病毒性肝炎：病毒性肝炎與DILI均可引發(fā)肝損傷，血清轉(zhuǎn)氨酶均可升高，通過檢測抗甲型肝炎病毒IgM抗體（抗HAV-IgM）、乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎抗體（抗HCV抗體）與丙肝病毒-RNA定量（HCV-RNA）、抗戊型肝炎病毒IgM抗體（抗HEV-IgM）、抗EB病毒抗體（抗EBV-IgM）、抗巨細(xì)胞病毒抗體（抗CMV-IgM）、抗單純皰疹病毒抗體（抗HSV-IgM）等血清學(xué)標(biāo)志物中某一指標(biāo)檢測為陽性，可明確診斷為相關(guān)病毒性肝炎。自身免疫性肝?。喊ㄗ陨砻庖咝愿窝?、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎，檢測相關(guān)自身抗體出現(xiàn)陽性，可明確診斷。少數(shù)DILI患者可出現(xiàn)相關(guān)自身抗體陽性，臨床較難鑒別。下列三種情況需特別注意：（1）在自身免疫性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)DILI；（2）由于藥物損害肝臟，可誘導(dǎo)免疫功能紊亂，引發(fā)自身免疫性肝??；（3）自身免疫性肝炎樣的DILI。此外謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素、觀察患者的治療效果，也是鑒別方法之一。酒精性肝病：DILI與酒精性肝病的鑒別重在飲酒史的詢問。DILI飲酒量應(yīng)低于酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)8，酒精性肝病引起的肝損害多以血清-GGT升高為主。非酒精性脂肪性肝病：非酒精性脂肪性肝病多