修訂后的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》附表1-6-附表1

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)關(guān):設(shè)置單位（人人）： 地址址：聯(lián)系人： 聯(lián)聯(lián)系方式式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)床位（牙椅椅）服務(wù)對(duì)象診療科目投資總額其 他提交文件目目錄： 設(shè)設(shè)置單位位（人）： （章章）年 月 日日填寫說明：1.被被申請(qǐng)機(jī)機(jī)關(guān)：填填寫設(shè)置置審批機(jī)機(jī)關(guān)；22.設(shè)置置單位（人人）：填填寫擬設(shè)設(shè)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的上上級(jí)主管管單位或或出資人人；3.地址：填寫設(shè)設(shè)置單位位(人)的法定定地址，個(gè)個(gè)人填寫寫家庭地地址；44.類別別：按照照醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管管理?xiàng)l例例實(shí)施細(xì)細(xì)則第第三條填填報(bào)相應(yīng)應(yīng)類別；5.名名稱：填填寫申請(qǐng)請(qǐng)的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名名稱；66.選址址：擬設(shè)設(shè)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)

2、所在在地的詳詳細(xì)地址址；7.所有制制形式：從下列列形式中中選擇相相應(yīng)項(xiàng)目目填報(bào)：（只能能填一個(gè)個(gè)）a、全民民 b、集體體 c、私人人 d、中外外合資（合合作）ee、其他他；8.經(jīng)營(yíng)性性質(zhì)：填填寫政府府舉辦非非營(yíng)利性性、非政政府辦非非營(yíng)利性性、營(yíng)利利性；99.床位位(牙椅椅)：填填寫擬建建床位數(shù)數(shù)、牙椅椅數(shù)以及及觀察床床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)對(duì)象：（只只能填報(bào)報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2設(shè)置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)審核核意見表表名 稱：選 址：床位(牙椅椅)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目

3、：法定代表人人(主要負(fù)負(fù)責(zé)人)：備注:初審部門意見簽字: 年 月月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字: 年 月月 日（廳）局長(zhǎng)長(zhǎng)核 批簽字: 年 月月 日附表3設(shè)置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào): 字 號(hào)_:經(jīng)核準(zhǔn)同意意按照下下列事項(xiàng)項(xiàng)設(shè)置醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu):類 別別:名 稱稱:選 址址:經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：床位(牙椅椅):服務(wù)對(duì)象:診療科目:投資總額:其他:本批準(zhǔn)書有有效期至至 年年 月月 日日止。 批準(zhǔn)機(jī)機(jī)關(guān): (章) 年年 月 日注：本批準(zhǔn)準(zhǔn)書已向向上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門備備案，上上級(jí)衛(wèi)生生行政部部門有權(quán)權(quán)在300日內(nèi)糾糾正本批批準(zhǔn)書。附表4設(shè)置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)備案案書 衛(wèi)衛(wèi)生廳（局局）：經(jīng)我單位研研究決定定，設(shè)置置一所為為內(nèi)部職職工服務(wù)務(wù)的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)，該該醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)選址址在 ；投資總總額為 。請(qǐng)請(qǐng)予以備備案，并并請(qǐng)核定定以下項(xiàng)項(xiàng)目：類別：名稱：診療科目：其他 備備案單位位： （章章） 年 月月 日附表5設(shè)置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)備案案回執(zhí) ： 編號(hào)號(hào)： 年 月 日日?qǐng)?bào)我廳廳（局）的的設(shè)置置醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)備案案書收收到并已已備案。核定項(xiàng)目如如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復(fù) 衛(wèi)生生廳（局局）（章章）年 月 日日 附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)設(shè)置備案案處理意意見書 衛(wèi)生廳廳（局）：