健全護理質量控制管理體系

1、關于健全護理質量控制管理體系第1頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四1、護理質量（安全）管理委員會制度 一、在醫(yī)院質量與安全管理委員領導下進行工作。二、及時傳達落實上級有關文件精神。三、護理質量（安全）管理委員會每季召開一次會議，通報質控結果，部署下月質控工作重點。分析護理質量現(xiàn)狀，提出改進措施，確保護理質量持續(xù)改進。四、護理質量（安全）管理委員會以定期、不定期的方式對各科室護理質量進行督查。五、定期對護理質量標準進行修訂。 第2頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四2、護理質量管理制度一、院護理質量管理組負責全院護理質量的管理、監(jiān)督、 指導和檢查。二、每

2、月進行一次全院護理質量檢查、匯總，對存在的問 題提出整改意見，上報主管領導，反饋到科室。三、每季度至少召開一次質量分析討論會，對存在問題進行分析討論，達到護理質量的持續(xù)改進，年終總結，修改質量標準，并重新組編質控人員。四、科室護理質量小組每周進行督查，月末每位護士必須查到，每月匯總分析一次，提出整改措施，杜絕反復發(fā)生同類問題。五、護士長做好節(jié)假日、夜間護理質量督查、指導。六、護理質控標準應嚴格執(zhí)行，認真、準確、規(guī)范記錄，做到公平、公正、公開。第3頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四3、跌倒/墜床專項護理質量管理制度一、對患者進行墜床/跌倒危險因素評估，并填寫評估表，以警示牌

3、或病區(qū)公示，提醒全科護理人員加強對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。二、加強巡視，把防墜床、防跌倒納入護理觀察巡視重點范疇，必要時應協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等。三、做好高危人群的防范措施，如使用防護床欄、留陪護人員陪伴、使用約束帶等。四、醫(yī)護人員加強對患者及家屬防墜床、防跌倒知識宣教，醫(yī)患共同重視與防范。五、減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的全面清潔應在上班前與下班后完成，以保證地面干燥；工作期間的拖地，拖布應相對干燥，并放置醒目警示牌；地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。六、患者發(fā)生跌倒墜床后，護理人員應及時做出相應處理，并立即報告醫(yī)生，涉及生命安全的應立即就地搶救。七、醫(yī)生根據(jù)患者跌倒或

4、墜床受傷的部位進行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治患者，做好相關輔助檢查及治療措施。八、及時查找引起患者跌倒或墜床的原因進行分析評價，控制危險因素，并立即填寫護理不良事件報告表上報護理部。九、護理部針對跌倒、墜床不良事件進行匯總、分析、反饋、整改，持續(xù)改進。第4頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四4、壓瘡專項護理質量管理制度一、發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡，無論是院內(nèi)還是院外帶來，均要及時上報登記。二、24小時內(nèi)通知護理部到科室檢查。三、填寫壓瘡危險因素評估表兩份，科室保留、護理部備案。四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。五、當患者轉科時，連同壓瘡觀察記錄表交給

5、所轉科室，并做好患者交接。第5頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四5、導管滑脫專項護理質量管理制度一、認真評估患者是否存在管路滑脫的危險因素，及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。二、加強巡視，隨時了解患者管路情況，做好護理記錄。三、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，發(fā)生管路脫落時，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。四、發(fā)生導管滑脫時，立即向護士長匯報發(fā)生經(jīng)過、患者狀況，并上報護理部。五、針對導管滑脫護士長要組織科室工作人員認真討論、制定措施，不斷改進工作。六、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理。第6頁，共19

6、頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四6、用藥錯誤專項護理質量管理制度一、妥善藥物保管，放置符合要求，原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標簽)；高危藥物單獨存放，有醒目標識。二、杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換，報廢過期藥物。三、杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時識別和糾正有問題的醫(yī)囑，杜絕用藥錯誤。四、正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。五、嚴格落實查對制度堅持“三查十對”，嚴格檢查藥品質量。六、用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者

7、主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執(zhí)行。七、加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。第7頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四7、探視、陪護制度 一、探視者應按規(guī)定時間探視，每次只限兩人，時間不能超過20分鐘。學齡前兒童不得帶入病房。二、危重患者的家屬可隨時探視，如病情不宜探視須做好解釋工作。三、根據(jù)醫(yī)囑留陪護人，科室做好相應管理。四、陪護人員外出時，取得值班人員同意后方可離開，不得將患者帶出院外。五、探視和陪護人員須愛護公物，如有損壞須照價賠償。第8頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四8、病房安全（封閉病房、開放病房）管理制度

8、一、新入院、出入病房、探視患者，認真做好安全檢查，禁止一切危險物品帶入病房。二、嚴格執(zhí)行交接班制度，各班交班時要查清患者數(shù)，對自殺、自傷、傷人、外走及重?；颊叩纫才越唤?。三、護理人員組織、協(xié)助患者定期洗澡，注意安全，避免意外發(fā)生，對老人和重點患者應加強護理。四、病房的危險物品，如鑰匙、刀剪、玻璃、釘子、打火機、注射器、體溫計、保護帶、易燃易爆等物品要嚴格管理，安全定點放置，認真交接，如有遺失，立即追查尋找，并報告護士長。五、每班要安全檢查，周末、節(jié)假日要加強安全檢查（包括病房環(huán)境、床單元、患者物品等），如有損壞及時報請修理。六、嚴格鑰匙管理，進出護辦室、治療室、值班室、病房應隨手鎖門，病房、

9、飯廳、盥洗室定時加鎖。七、護理人員堅守崗位，認真執(zhí)行巡視制度，勿使患者蒙頭睡覺，以防意外，一級護理患者應做到24小時監(jiān)護,重點防范患者隨時有人陪伴. 靜脈給藥、保護約束患者應有專人看護。八、開放病房的患者（陪侍人）加強相關知識的健康宣教，遵守各項安全制度。九、每月開展病房安全隱患討論、分析，并制定整改措施。第9頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四9、高風險患者風險評估制度一、高風險患者發(fā)生（自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒、壓瘡、噎食等）意外事件，立即報告病區(qū)護士長、主管醫(yī)生等。二、對高風險患者按要求做好評估，發(fā)現(xiàn)心理、生理、社會環(huán)境有缺陷、障礙者，實施防范措施，認真做

10、好護理記錄，必要時向護理部匯報。三、保持病房環(huán)境、設施安全，地面清潔干燥，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。四、護士按護理級別巡視、觀察患者，對高風險患者重點巡視，及時發(fā)現(xiàn)意外先兆并處理。五、做好住院期間意外防范的宣教工作，對年老、危重患者不得擅自用熱水袋等危險用品。六、護士長對高?；颊叩娘L險評估、防范措施嚴格督查。七、不斷總結工作經(jīng)驗，提高護理意外防范能力。第10頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四10、護理安全（不良）事件管理制度一、凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其它與患者安全相關的非正常的護理意外事件，均屬于護理不良事件。二、積極倡導、鼓勵護理人員主動

11、報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力。三、建立護理不良事件登記本，準確記錄事件發(fā)生的時間、患者姓名、內(nèi)容（具體經(jīng)過、結果），當事人簽名等。四、每月末護士長歸類總結，視情節(jié)重點上報護理部，并組織科室討論分析，提出改進措施。五、護理部每季度將上報信息匯總、分類，組織護士長分析討論，提出合理化改進措施。六、當事人主動登記并報告護士長，按照“護理人員考核標準”予以獎勵，如能提出合理化建議，科室采納者加倍獎勵。七、主動報告不良事件達到3例以上，并且不良事件對流程再造有顯著幫助的科室，給予科室集體獎，評優(yōu)選先給予加分。在護理部對護士長的考核中予以獎勵。第11頁，共19頁，

12、2022年，5月20日，8點48分，星期四11、壓瘡風險評估與報告制度 一、皮膚壓力傷無論發(fā)生在院內(nèi)或院外，均由護士進行詳細護理體檢，準確評估后認真需填寫“壓瘡申報表”，上報護士長同時做好護理記錄，如不能按要求完成追究其責任。二、護士長根據(jù)申報標準，認真審核，須在24小時內(nèi)進行核實、確認，同時提出預防與護理壓力傷的措施、意見，簽字后上報護理部，如隱瞞不報者，追究護士長管理責任。三、密切觀察皮膚變化，護士長督促檢查措施落實情況及皮膚轉歸情況，準確記錄。四、患者轉科時，將觀察表或記錄交由接收科室繼續(xù)填寫，對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊哌M行評估，并給予預防措施。五、護理部或分管質量控制的人員，接到匯

13、報后及時到病區(qū)進行核實，并列為護理質量考核的重點內(nèi)容、重點督促檢查，協(xié)助病區(qū)做好各項落實。第12頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四12、患者腕帶管理制度一、佩戴腕帶前護士耐心為患者講解腕帶的用途及注意事項，以取得其配合。二、新入院、假出院返院患者根據(jù)患者信息填寫腕帶項目內(nèi)容，核對無誤后佩戴。三、當班護士和副護士長每周核查患者腕帶一次，對損壞、字跡不清者及時補充、完善。四、患者出院或轉科時方能取下腕帶。五、腕帶作為操作、用藥、治療前后等診療活動時辨認患者的依據(jù)，須認真執(zhí)行。六、根據(jù)特殊防范醫(yī)囑按照“護理安全防范標識管理辦法”執(zhí)行。第13頁，共19頁，2022年，5月20日，

14、8點48分，星期四13、危重患者風險評估安全護理制度一、全面了解危重患者（沖動傷人、毀物、跌倒、自殺自傷、走失、木僵、拒食、噎食、壓瘡、昏迷、譫妄狀態(tài)等患者）病情，對沖動傷人的患者及早發(fā)現(xiàn)不安全隱患并采取積極有效的防范措施。二、嚴格執(zhí)行護理分級管理制度，按時巡視病房。三、嚴格執(zhí)行護理交接班制度及各項查對制度。四、嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。五、加強對昏迷、木僵及譫妄狀態(tài)患者的管理，專人陪護，躁動不安者應使用床檔或保護約束，以防墜床等意外事件的發(fā)生。 六、對新入院、病情嚴重患者應在監(jiān)護室安置，做好安檢工作，防止意外事件發(fā)生。 七、有消極觀念的患者應加強心理護理，嚴格床頭交接及巡視制

15、度，實施24小時監(jiān)護。八、認真執(zhí)行患者飲食管理制度，對拒食、噎食的患者專人看護。九、加強消防安全管理，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，掌握消防應急事件的處理。 十、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防患者跌倒。 十一、加強急救物品、藥品、器械、設備的管理，時時處于應急狀態(tài)，以確保急救措施的順利實施。第14頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四14、患者身份識別制度一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份。 二、在進行各項治療護理時，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。三、在實施診療、治療活動前，應與患者（或家屬）溝通，以確保對患者實施正確的操作。 四、

16、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、特殊治療）的患者識別措施，交接程序與記錄。五、對住院及特殊治療等患者，使用“腕帶”作為患者身份識別標識；在進行各項診療操作前認真核對腕帶信息，確認患者的身份。六、填入腕帶的信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需更新時，需兩人重新核對。七、腕帶字跡清晰規(guī)范，準確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。八、患者使用腕帶松緊適度，皮膚完整無破損。 第15頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四15、緊急情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度一、口頭醫(yī)囑只有在搶救或突發(fā)情況中執(zhí)行，在非搶救情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。二、危重搶救過程

17、中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需復誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。四、搶救結束醫(yī)生應6小時內(nèi)補記所下達的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓿，需經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。五、在接到電話醫(yī)囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。六、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。第16頁，共19頁，2022年，5月20日，8點48分，星期四16、患者護理知情同意告知制度一、患者在醫(yī)院住院、檢查、治療，享有知情同意權，應尊重患者的合法權益，執(zhí)行本制度。 二、患者在檢查、治療、護理、處置、 特殊治療 ( MECT治療、保護性約束等 ) 等之前中、后，均應與患者本人或家屬充分解釋說明各種處理的必要性、目的、配合方法、注意事項等，并有針對性的做好相應的宣教工作。三、知情同意書應由患者本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關法律程序規(guī)定的相關人員簽字方能生效。四、患者對自己的病情、及護理享有知情權和隱私權。 第17頁，共19頁，2