住院患者評(píng)估講稿

1、關(guān)于住院患者評(píng)估第1頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四VTE危險(xiǎn)評(píng)估表 內(nèi) 容VTE危害案例VTE癥狀和成因VTE預(yù)防措施1325VTE相關(guān)知識(shí)4第2頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四概述靜脈血栓栓塞癥（VTE）因其高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率和高病死率，越來(lái)越引起臨床廣泛關(guān)注。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）=深靜脈血栓形成DVT+肺動(dòng)脈栓塞PE第4頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約1% 死于PE90% PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈8

2、0% PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生第5頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四肺栓塞：發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診：國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率可高達(dá)20%-30%，僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可下降至2%-8%第6頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽第7頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四VTE形成的原因1.靜脈血流滯緩2.靜脈壁的損傷3.血液高凝狀態(tài) 第8頁(yè)，共38

3、頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四A中央型B周?chē)停篊混合型 下肢DVT的常見(jiàn)分型第9頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四VTE 癥狀疼痛：Homans征陽(yáng)性腫脹：股青腫、股白腫全身特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高第10頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四下肢深靜脈血栓常見(jiàn)發(fā)生于哪側(cè)？左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致第11頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四輔助檢查血漿D二聚體測(cè)定 診斷急性DVT靈敏度99%，（500ug/L）

4、彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影第12頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四預(yù)防在先A加強(qiáng)評(píng)估B及時(shí)處理C深靜脈血栓重在預(yù)防第13頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 見(jiàn)表一第14頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四 第15頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表風(fēng)險(xiǎn)度得分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率措施備注低危0-110%基本預(yù)防盡早活動(dòng)中危210%-20%藥物預(yù)防+物理預(yù)防出血者

5、，首選物理預(yù)防高危3-420%-40%藥物預(yù)防+物理預(yù)防極高危540%-80%藥物預(yù)防+物理預(yù)防死亡率1%-5%如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無(wú)需再進(jìn)一步評(píng)估。 第16頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四PAPT血栓評(píng)估量表見(jiàn)表二第17頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四潛在因素得分損傷性因素得分肥胖2胸部AIS22惡性腫瘤2腹部AIS22凝血異常2頭部AIS22VTE病史3脊柱骨折3醫(yī)源性因素得分GCS8分持續(xù)4h以上3中心靜脈導(dǎo)管24h2下肢復(fù)雜骨折424h內(nèi)輸血4單位2骨盆骨折4手術(shù)時(shí)間2h2脊髓損傷（截癱、四肢癱等）4修復(fù)或結(jié)扎大

6、血管3年齡因素得分40-60261-743754注：5分：為低危，DVT發(fā)生率為36；5-14分：為中危，DVT發(fā)生率為161； 14分：為高危，DVT發(fā)生率為407；RAPT：靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分；AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分。評(píng)估時(shí)間評(píng)估總分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)預(yù)防措施護(hù)士簽名第18頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四評(píng)估時(shí)機(jī)1.新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估與記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成記錄。2.患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。3.出院時(shí)評(píng)估第19頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星

7、期四預(yù)防措施低風(fēng)險(xiǎn)基本措施高風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險(xiǎn)基本措施+物理措施第20頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四基本預(yù)防1.抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；踝泵運(yùn)動(dòng)2.避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3.避免脫水4.戒煙戒酒 控制血糖血脂5.多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6.手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7.規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8.鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床物理預(yù)防遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常,下肢血管?chē)?yán)重硬化或其他缺血性血管病及

8、下肢嚴(yán)重畸形等 藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素 、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20100）X109/L；類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的VTE的預(yù)防措施第21頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四基本預(yù)防措施第22頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四基本預(yù)防措施第23頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5

9、月20日，19點(diǎn)23分，星期四踝泵運(yùn)動(dòng)第24頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS） 足底靜脈泵（ VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）第25頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四藥物預(yù)防措施第26頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)1.患肢有無(wú)腫脹：最常見(jiàn)的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對(duì)深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤和感覺(jué)等。每日測(cè)量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度，如患者

10、感覺(jué)腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓痛，Homans征陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成第27頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四觀察要點(diǎn)觀察是重點(diǎn)4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無(wú)胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四備注：Homans征：直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚(yú)肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)

11、病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性,提示小腿深靜脈血栓形成。腫脹分度： 0級(jí)：無(wú)腫脹 級(jí)：較正常皮膚腫脹，但皮紋存在 級(jí)：皮膚腫脹伴皮紋消失，但無(wú)水皰 級(jí)：出現(xiàn)張力性水泡小腿周徑：兩側(cè)應(yīng)在同一水平部位測(cè)量(最腫脹部位)，軟尺的拉力應(yīng)適中。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四護(hù)理措施警示標(biāo)識(shí)：評(píng)估高?；驑O高危患者在床邊或其它醒目位置放置VTE高風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)第30頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢體制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第3

12、1頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm 第32頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四 護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷第33頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病，在抗凝溶栓期間要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，有無(wú)黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無(wú)意識(shí)模糊、偏癱、失語(yǔ)等，并密切注意凝血機(jī)制。第34頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)23分，星期四護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見(jiàn)的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時(shí)間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及相應(yīng)的檢查化驗(yàn)結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長(zhǎng)期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會(huì)少，護(hù)士要主動(dòng)與患者交談，態(tài)度誠(chéng)懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識(shí)，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。第35頁(yè)，共38頁(yè)，2022年，5月20