《外科護(hù)理學(xué)》第二章課件

1、外科護(hù)理學(xué)第二章外科體液代謝失衡的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)第二章外科體液代謝失衡的護(hù)理體液的正常代謝1水和鈉代謝失衡病人的護(hù)理2鉀代謝失衡病人的護(hù)理3酸堿代謝失衡病人的護(hù)理4體液的正常代謝1水和鈉代謝失衡病人的護(hù)理2鉀代謝失衡病人的護(hù)體液的正常代謝01體液的正常代謝01外科護(hù)理學(xué)第二章課件 （一）水平衡水平衡即水的攝入與排出之間的動(dòng)態(tài)平衡。若水?dāng)z入量少于排出量，則為負(fù)平衡；若攝入量多于排出量，則為正平衡。每日攝入量/ml每日排出量/ml固體食物含水700呼吸蒸發(fā)350飲水10001500皮膚蒸發(fā)500代謝氧化內(nèi)生水300糞便150尿10001500總量20002500總量20002500正常成人每日水出

2、入量的平衡情況 （一）水平衡水平衡即水的攝入與排出之間的動(dòng)態(tài)平衡。若（二）電解質(zhì)平衡 HCO3ClNa K Mg2 蛋白陰離子HPO42 細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液K具有興奮神經(jīng)-肌肉和心肌的功能，Mg2具有抑制神經(jīng)-肌肉和心肌的功能，HPO42-參與酸堿平衡的調(diào)節(jié)，血漿蛋白形成膠體滲透壓。Na決定細(xì)胞外液的晶體滲透壓，具有維護(hù)體液滲透壓及興奮神經(jīng)-肌肉和心肌的功能，HCO3具有調(diào)節(jié)酸堿平衡的作用，Cl主要與Na維護(hù)體液滲透壓。（二）電解質(zhì)平衡 HCO3ClNa K （三）水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及滲透壓的平衡是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的，其中對(duì)水、鈉的調(diào)節(jié)作用最明顯。水電平衡調(diào)節(jié)包括抗利尿激

3、素（ADH）調(diào)節(jié)和醛固酮（ASD）調(diào)節(jié)。當(dāng)體內(nèi)的水分丟失，滲透壓升高或血容量嚴(yán)重下降時(shí)，神經(jīng)垂體釋放ADH增多，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，尿量減少，水分保留在體內(nèi)，達(dá)到降低細(xì)胞外滲透壓的效果；反之，尿量增多，使細(xì)胞外滲透壓升高。抗利尿激素（ADH）調(diào)節(jié)當(dāng)血容量下降及細(xì)胞外液缺鈉時(shí)，經(jīng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用，ADS分泌增多，腎保鈉、保水、排鉀作用加強(qiáng)，從而維護(hù)體液容量和血鈉的平衡；反之，排鈉、排尿增加。醛固酮（ADS）調(diào)節(jié)（三）水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及滲透壓的平衡是通過神經(jīng)-（一）酸堿平衡正常體液保持著一定的酸堿度，通常用血pH來表示。正常血pH在7.357.45之間

4、，維持機(jī)體正常的生理功能。細(xì)胞能夠正常代謝的pH范圍是6.87.8。當(dāng)pH在6.8以下或7.8以上時(shí)，細(xì)胞代謝停止，機(jī)體不能生存?？梢?，酸堿平衡極其重要。（一）酸堿平衡正常體液保持著一定的酸堿度，通常用血pH來表示（二）酸堿平衡調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)體液中最重要的緩沖對(duì)是HCO3/H2CO3，當(dāng)體內(nèi)的酸性物質(zhì)增多時(shí)，H濃度升高，H和HCO3結(jié)合成H2CO3，H2CO3分解成H2O和CO2，CO2通過肺排出，H濃度下降。當(dāng)堿性物質(zhì)增多時(shí)，H濃度下降，H2CO3解離成H和HCO3，多余的HCO3通過腎排出，以此來調(diào)節(jié)酸堿平衡。肺的調(diào)節(jié)肺主要通過排出CO2來調(diào)節(jié)酸堿平衡。當(dāng)體內(nèi)的CO2濃度升高時(shí)，化學(xué)感

5、受器興奮，使呼吸加深、加快，促進(jìn)體內(nèi)排出CO2，降低血中CO2分壓，使HCO3/H2CO3的比值維持在201。腎的調(diào)節(jié)腎是調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡的主要器官，其主要通過排出有機(jī)酸、HCO3重吸收、分泌NH4、Na-H交換等方式來調(diào)節(jié)體內(nèi)的酸堿平衡。酸堿平衡的維持，主要通過緩沖系統(tǒng)、肺、腎以及細(xì)胞內(nèi)外H轉(zhuǎn)移。（二）酸堿平衡調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)體液中最重要的緩沖對(duì)是HCO水和鈉代謝失衡病人的護(hù)理02水和鈉代謝失衡病人的護(hù)理02缺水是指體內(nèi)水與鈉的丟失。缺水與缺鈉常同時(shí)發(fā)生。按缺水與缺鈉的比例不同，缺水可以分為以下3種： 高滲性缺水。亦稱原發(fā)性缺水、細(xì)胞內(nèi)缺水，病人失水多于失鈉，體內(nèi)鈉的濃度升高，細(xì)胞外液呈高

6、滲透狀態(tài)，血清鈉150 mmol/L。 低滲性缺水。亦稱繼發(fā)性缺水、慢性缺水，這種缺水絕大多數(shù)是因失水后處理不當(dāng)引起的。病人失鈉多于失水，體內(nèi)鈉的濃度降低，細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)，血清鈉135 mmol/L。 等滲性缺水。亦稱急性缺水、混合性缺水，病人失鈉和失水的比例大致相等，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。等滲性缺水是短時(shí)間內(nèi)大量失水所致，是外科臨床上最常見的缺水類型。缺水是指體內(nèi)水與鈉的丟失。缺水與缺鈉常同時(shí)發(fā)生。按缺水與缺鈉發(fā)病機(jī)制區(qū)別高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水病因 水分?jǐn)z入不足，如高溫環(huán)境下飲水不足、長(zhǎng)期禁食、上消化道梗阻、昏迷等； 水分排出過多，如大量出汗、燒傷后超常失水等

7、； 器質(zhì)性病變，如腎衰竭多尿期、糖尿病及尿崩癥等。任何原因失水后，只補(bǔ)給水分而未補(bǔ)給鹽（主要指鈉鹽），或雖給水、給鹽而給鹽總量不足。多數(shù)組織失液愈快，愈近等滲，主要見于： 消化道急性失液，如大量嘔吐、腸瘺及腹瀉等； 局部大量積液，如腸梗阻后腸腔積液、急性腹膜炎等。病理生理特點(diǎn) 明顯口渴； 細(xì)胞內(nèi)液缺水； 尿少、尿比重高。 口渴中樞抑制； 細(xì)胞外液低滲致細(xì)胞外水內(nèi)移，細(xì)胞水腫，血容量不足加劇； 早期尿量正?；蛏远?，后期尿量減少，尿比重低。 一般無口渴； 細(xì)胞外液容量迅速減少致血容量不足； 如不處理或處理不當(dāng)，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性或低滲性缺水； 尿少，尿比重高。發(fā)病機(jī)制區(qū)別高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水

8、病因 水分?jǐn)z入不護(hù)理評(píng)估（一）健康史解病人是否存在水鈉攝入不足、排出過多的病史，以及失水、失鈉后的處理是否合理；詢問病人的胃腸功能，判斷能否正常攝水、攝鈉；詢問病人的重要器官（如心、肝、肺、腎等）有無功能障礙的病史，判斷能否耐受常規(guī)補(bǔ)液治療。（二）身體狀況1高滲性缺水臨床分度臨床特征失水量（占體質(zhì)量）輕度口渴、尿少2%4%中度嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，精神萎靡，并有皮膚黏膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前鹵凹陷等組織缺水征4%6%重度上述表現(xiàn)加重，并可有以下表現(xiàn)： 躁狂、幻覺、譫妄、高熱，甚至昏迷等腦功能障礙； 脈搏細(xì)速、血壓下降甚至休克等循環(huán)系統(tǒng)功能異常的。6%高滲性缺水各度臨

9、床特征護(hù)理評(píng)估（一）健康史解病人是否存在水鈉攝入不足、排出過多的病護(hù)理評(píng)估2低滲性缺水臨床分度血清鈉濃度/（mmol/L）臨床特征失NaCl量/（g/kg體質(zhì)量）輕度130135頭暈、疲乏、惡心、手足麻木、表情淡漠等低鈉一般表現(xiàn)；尿量正常或增多，尿比重低，尿Na和Cl含量下降。0.5中度120130 低鈉一般表現(xiàn)和消化系統(tǒng)表現(xiàn)明顯，如食欲缺乏、惡心嘔吐等。 出現(xiàn)皮膚彈性差、眼球凹陷等組織缺水征，以及血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象，如血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈厥、視覺模糊、淺靜脈萎陷等。 尿量減少，尿比重低。0.50.75重度120 以上表現(xiàn)加重。 可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識(shí)模糊、昏迷、肌肉抽

10、搐、腱反射減弱或消失、木僵等； 常伴休克。0.751.25低滲性缺水各度臨床特征護(hù)理評(píng)估2低滲性缺水臨床分度血清鈉濃度/（mmol/L）臨護(hù)理評(píng)估3等滲性缺水輕度等滲性缺水時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)惡心、厭食、乏力、尿少等缺水征象，口渴不明顯。當(dāng)病情加劇時(shí)，會(huì)出現(xiàn)口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛征象。若短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體質(zhì)量的5%，則可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等明顯缺水和血容量不足征象；當(dāng)體液繼續(xù)喪失，則可出現(xiàn)休克。護(hù)理評(píng)估3等滲性缺水護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況體液失衡常以疾病的并發(fā)癥形式出現(xiàn)，因而常有原發(fā)疾病所致的心理與社會(huì)反應(yīng)。體液失衡大多起病急驟，容易引起病人及其家屬的焦慮、恐懼。護(hù)理評(píng)估

11、（三）心理社會(huì)狀況體液失衡常以疾病的并發(fā)癥形式出現(xiàn)護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查檢查項(xiàng)目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床意義 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容升高升高升高提示容量不足血清鈉濃度150 mmol/L135 mmol/L135150 mmol/L決定缺水性質(zhì)、缺水程度血尿素氮含量可升高可升高可升高提示腎不能有效地排出維持排泄廢物所需要的尿量尿鈉、氯含量升高明顯減少正?；蛏陨叻从衬I的有效調(diào)節(jié)尿比重升高尿比重常在1.010以下升高反映尿液濃縮和尿鈉、氯的排出狀況3種類型缺水的血、尿液檢查缺水的輔助檢查主要是化驗(yàn)血液和尿液。護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查檢查項(xiàng)目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水護(hù)理評(píng)估

12、（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)高滲性缺水輕度高滲性缺水病人飲水即可。不能飲水或中度以上病人應(yīng)先靜脈輸注5%葡萄糖溶液。為防止繼發(fā)低滲性缺水，高滲狀態(tài)緩解后及時(shí)適量補(bǔ)給用量比例約21的葡萄糖溶液與生理鹽水。低滲性缺水輕度病人飲含鹽飲料即可。不能飲水或中度病人應(yīng)靜脈輸注等滲鹽水。重度病人可先補(bǔ)少量高滲鹽水（3%5%氯化鈉溶液200300 mL），以迅速提高細(xì)胞外液滲透壓，補(bǔ)充細(xì)胞外液量。等滲性缺水輕度病人可飲含鹽飲料。不能飲水或中度以上病人，應(yīng)先靜脈補(bǔ)給等滲鹽水（0.9%氯化鈉溶液）或平衡鹽溶液，補(bǔ)液量可按缺水程度（輕、中、重度缺水）估計(jì)累計(jì)失液量。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)高滲性缺水輕度高滲性缺水病人飲

13、水（1）體液不足：與水分?jǐn)z入不足或丟失過多有關(guān)。（2）焦慮：與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)。（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與缺水、皮膚干燥有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：失液性休克、腦水腫、肺水腫等。護(hù)理目標(biāo)（1）病人的體液出入量能得到監(jiān)測(cè)并保持平衡。（2）病人能說出產(chǎn)生焦慮的原因，減輕焦慮，對(duì)預(yù)后有信心。（3）病人的皮膚黏膜保持完整。（4）病人的并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效防治。護(hù)理診斷及合作性問題（1）體液不足：與水分?jǐn)z入不足或丟失過多有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)（1）護(hù)理措施（二）體液療法護(hù)理根據(jù)原發(fā)病情況，指導(dǎo)病人休息和活動(dòng)，避免其意外受傷；鼓勵(lì)病人飲水，對(duì)能進(jìn)食者加強(qiáng)營養(yǎng)，對(duì)禁食者加強(qiáng)口腔護(hù)理。（一）一般護(hù)理液體療

14、法又稱靜脈輸液，是通過補(bǔ)液來防治體液失衡的方法。一般應(yīng)注意以下4個(gè)方面的問題：補(bǔ)多少（補(bǔ)液總量）、補(bǔ)什么（液體種類）、怎么補(bǔ)（輸液方法）、補(bǔ)得如何（療效觀察）。1液補(bǔ)總量（1）補(bǔ)液總量的組成 （2）補(bǔ)液的計(jì)算 生理需求量 第1日補(bǔ)液總量 已經(jīng)喪失量 第2日補(bǔ)液總量 繼續(xù)損失量 往后每日補(bǔ)液總量護(hù)理措施（二）體液療法護(hù)理根據(jù)原發(fā)病情況，指導(dǎo)病人休息和活動(dòng)護(hù)理措施2液體種類 生理需要量 已經(jīng)喪失量 繼續(xù)損失量臨床常用的液體包括晶體溶液和膠體溶液。有5%10%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液、平衡鹽溶液、10%氯化鉀溶液等。膠體溶液包括全血、血漿、人體清蛋白和中、低分子右旋糖酐等，主要用于血容量不足的

15、病人。3液補(bǔ)原則及方法液體補(bǔ)充以口服最安全。不能口服或病情較重者多需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則及方法：（1）先鹽后糖：一般應(yīng)先輸入無機(jī)鹽等滲溶液，然后再給葡萄糖溶液。先鹽利于穩(wěn)定細(xì)胞外液滲透壓和恢復(fù)細(xì)胞外液容量。但高滲性缺水病人要先輸入5%葡萄糖溶液，以求迅速降低細(xì)胞外液高滲狀態(tài)。護(hù)理措施2液體種類 生理需要量臨床常用的液體護(hù)理措施（2）先晶后膠：一般先輸入一定量的晶體溶液進(jìn)行擴(kuò)容，并改善血液濃縮，利于微循環(huán)；然后輸入適量膠體溶液以維持血漿膠體滲透壓，穩(wěn)定血容量。但對(duì)于大量失血所致的低血容量性休克病人，在搶救時(shí)應(yīng)盡早地補(bǔ)給膠體溶液。（3）先快后慢：明顯缺水的病人，初期輸液要快，以迅速改善缺

16、水缺鈉狀態(tài)，待一般情況好轉(zhuǎn)后，再減慢滴注速度，以免加重心肺負(fù)擔(dān)。但對(duì)心、肺等重要臟器功能障礙者，靜脈滴注高滲鹽水，或經(jīng)靜脈特殊用藥（如鉀鹽、脂肪乳劑及血管活性藥物等），都要控制滴注速度，不可過快。成人靜脈滴注10%葡萄糖溶液不宜超過250 mL/h，大約是60滴/min，因?yàn)闄C(jī)體利用葡萄糖的速率是每小時(shí)每千克體質(zhì)量0.5 g，超過此值就會(huì)形成滲透性利尿。（4）液種交替：液體量多時(shí)，對(duì)鹽類、堿類、酸類、糖類、膠體類各種液體要交替輸入，以免長(zhǎng)時(shí)間單純輸注一種液體而造成新的失衡。（5）尿暢補(bǔ)鉀：缺水缺鈉也常伴缺鉀，缺水及酸中毒糾正后，鉀隨尿排出增多，會(huì)使血清鉀下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。一般要求尿量在40

17、mL/h以上時(shí)方可補(bǔ)鉀，否則有高鉀血癥危險(xiǎn)。護(hù)理措施（2）先晶后膠：一般先輸入一定量的晶體溶液進(jìn)行擴(kuò)容，護(hù)理措施4療效觀察（1）記錄液體的出入量（2）保持輸液通常（3）觀察治療的反應(yīng)（4）檢測(cè)心、肺功能護(hù)理措施4療效觀察（1）記錄液體的出入量護(hù)理措施（三）心理護(hù)理對(duì)病人及其家屬出現(xiàn)的焦慮、恐懼等各種情緒應(yīng)給予理解，與之進(jìn)行有效的溝通，以緩解病人及其家屬的心理壓力，減輕焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）健康指導(dǎo)向病人強(qiáng)調(diào)水、電解質(zhì)的重要性，講解液體的合理補(bǔ)充方法；高溫下勞動(dòng)出汗較多者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充含鹽飲料；急性胃腸炎頻繁嘔吐與腹瀉者應(yīng)盡早就診，預(yù)防體液失衡；注意平衡膳食，防止電解質(zhì)缺乏。

18、護(hù)理措施（三）心理護(hù)理對(duì)病人及其家屬出現(xiàn)的焦慮、恐懼等各種情護(hù)理評(píng)價(jià) （1）病人的體液是否維持平衡。 （2）病人的焦慮心情是否得到緩解。 （3）病人的皮膚黏膜是否保持完整。 （4）病人的并發(fā)癥是否得到有效控制和治療。護(hù)理評(píng)價(jià) （1）病人的體液是否維持平衡。水中毒是指人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥，同時(shí)細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。（一）病因及臨床表現(xiàn)1. 水中毒的常見原因急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重度缺鈉等過多輸入不含電解質(zhì)的溶液；心衰、腎臟病變或已有腎功能不全，未限制水分的攝入量。2. 水中毒的臨床表現(xiàn)最突出的為腦細(xì)胞水腫癥，如頭痛、乏力、嗜睡

19、、意識(shí)不清、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等體質(zhì)量增加； 早期可見眼結(jié)膜水腫，較重時(shí)則見皮膚虛胖感，有壓陷性水腫或肺水腫發(fā)生； 血清鈉低于正常（可至120 mmol/L以下）； 血常規(guī)見血液稀釋現(xiàn)象。水中毒是指人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過多，細(xì)胞外液稀釋而形（二）護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察病情變化，每日測(cè)量體質(zhì)量，并注意腦水腫、肺水腫癥狀和體征的發(fā)生、發(fā)展； 嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限制攝水在7001 000 mL以下； 對(duì)重癥水中毒者，遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%5%氯化鈉溶液（一般用量為每千克體質(zhì)量5 mL），糾正細(xì)胞外液低滲，緩解細(xì)胞內(nèi)水腫，同時(shí)使用呋塞米等利尿劑，以減少擴(kuò)張的血容量； 對(duì)腎衰竭者，必要時(shí)采取透析療法

20、，以排出體內(nèi)多余的水分。（二）護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察病情變化，每日測(cè)量體質(zhì)量，并注意腦鉀代謝失衡病人的護(hù)理03鉀代謝失衡病人的護(hù)理03血清K低于3.5 mmol/L，即為低鉀血癥（hypopotassaemia） ；血清K高于5.5 mmol/L，即為高鉀血癥（hyperpotassaemia ）。發(fā)病原因01 攝入不足正常人即使禁食，會(huì)丟失一定量的鉀。因疾?。ㄈ缡彻馨┗蚴中g(shù)而長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食的病人，鉀不能得到及時(shí)補(bǔ)充，即可發(fā)生低鉀血癥。 02 排出過多 腎外途徑鉀丟失，多見于嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等，導(dǎo)致消化液中的鉀離子大量損失； 腎性排鉀增多，多見于長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素、排鉀利尿劑等

21、藥物，使鉀離子的流失。03 體內(nèi)轉(zhuǎn)移 大量輸注葡萄糖或氨基酸，或進(jìn)行高營養(yǎng)支持時(shí)，細(xì)胞內(nèi)糖原和蛋白質(zhì)合成加速，鉀隨之轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而易發(fā)生低鉀血癥； 堿中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)H移向細(xì)胞外，以平衡細(xì)胞外減少的H，細(xì)胞外K移入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，腎小管分泌H減少，而使K-Na交換活躍，腎排鉀較多，故而引起低鉀血癥。血清K低于3.5 mmol/L，即為低鉀血癥（hypo護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無鉀攝入過少、丟失過多或細(xì)胞外鉀內(nèi)移的情況；詢問病人以往有無糖尿病、心臟病、腎功能不全等病史；了解病人有無掩蓋鉀異常的因素，因?yàn)轶w內(nèi)總鉀量減少時(shí)，并不一定出現(xiàn)低鉀血癥，酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)K外移，病人可能無低鉀血癥，

22、但一旦酸中毒被糾正，就會(huì)有低鉀血癥表現(xiàn)。（二）身體狀況神經(jīng)-肌肉興奮性降低表現(xiàn)：病人軟弱無力，翻身困難，嚴(yán)重者軟癱、抬頭或呼吸困難，腱反射減退甚至消失。消化道癥狀：胃腸平滑肌興奮性降低，可有惡心、嘔吐以及腹脹、腸鳴音減弱或消失等癥狀。中樞神經(jīng)抑制癥狀：病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，嚴(yán)重者意識(shí)不清。123護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無鉀攝入過少、丟失過多或細(xì)胞外循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心悸、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室纖顫。繼發(fā)性堿中毒：血清鉀過低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鉀外移，細(xì)胞外液H被交換到細(xì)胞內(nèi)而發(fā)生細(xì)胞外液堿中毒。45（三）心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估原發(fā)病及低鉀血癥乏力、翻身困難甚至軟癱

23、等生活不能自理的狀況，常引起病人及其家屬的擔(dān)憂和恐懼；長(zhǎng)時(shí)間的靜脈補(bǔ)鉀可使病人產(chǎn)生煩躁情緒。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心悸、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查血清鉀離子濃度低于3.5 mmol/L；伴有代謝性堿中毒的病人，血?dú)夥治霎惓?。心電圖可表現(xiàn)T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、U波出現(xiàn)。低鉀血癥的心電圖變化護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室心電圖血清鉀離子濃度低于3.5 護(hù)理評(píng)估去除低鉀血癥的病因，根據(jù)缺鉀程度制訂補(bǔ)鉀計(jì)劃。低鉀病人能口服者盡量口服，不能口服者應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀。護(hù)理目標(biāo)（1）病人的血清鉀值恢復(fù)正常，疲乏、惡心感消失。（2）病人意外傷害得到

24、有效的預(yù)防。（3）病人的病情變化得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理，并發(fā)癥得到有效的防治。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估去除低鉀血癥的病因，根據(jù)缺鉀程度制訂補(bǔ)鉀計(jì)劃。低鉀病護(hù)理措施（一）一般護(hù)理根據(jù)病情輕重決定病人的休息與活動(dòng)，病情輕者適當(dāng)活動(dòng)，病情重者采取合適的體位臥床休息，生命體征平穩(wěn)者一般采取半臥位，休克者采用平臥位或休克位；注意協(xié)助乏力、軟癱者變換體位，改善病人舒適度，防止壓瘡形成；病情好轉(zhuǎn)或情況允許的病人，循序漸進(jìn)地下床活動(dòng)；活動(dòng)早期加強(qiáng)陪護(hù)，避免意外損傷。（二）病情觀察嚴(yán)密觀察病人的精神狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、尿量和原發(fā)病情況，并監(jiān)測(cè)病人血清鉀水平和心電圖變化，尤其注意循環(huán)功能衰竭或心室顫動(dòng)的發(fā)

25、生。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理根據(jù)病情輕重決定病人的休息與活動(dòng)，病情護(hù)理措施（三）治療配合1控制病因 2補(bǔ)鉀治療尿少不補(bǔ)鉀； 濃度不過高； 滴速勿過快；總量不過大 ；禁止靜脈推注。積極治療原發(fā)病，在病情允許時(shí)盡快恢復(fù)病人的飲食，防止鉀繼續(xù)丟失。護(hù)理措施（三）治療配合1控制病因 2補(bǔ)鉀治療尿少不補(bǔ)鉀護(hù)理措施（四）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受，了解病人的心理動(dòng)向，并積極疏導(dǎo)病人的焦慮或恐懼情緒，增強(qiáng)病人的治療信心。（五）健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人注意平衡飲食，以保證鉀的正常攝入；鼓勵(lì)能進(jìn)食者盡量口服補(bǔ)鉀；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，告知病人及其家屬不能自行調(diào)快滴速，以防鉀離子濃度突然升高而抑制心肌；告知長(zhǎng)期使

26、用排鉀利尿藥者監(jiān)測(cè)血鉀狀況，以防血鉀過低。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵(lì)病人說出內(nèi)心感受護(hù)理評(píng)價(jià)（1）病人的血清鉀值是否恢復(fù)正常，疲乏、惡心感是否消失。（2）病人意外傷害是否得到防范。（3）病人的病情變化是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理，并發(fā)癥是否得到有效的防治。護(hù)理評(píng)價(jià)發(fā)病原因 高鉀血癥病因 大面積燒傷、重癥溶血、嚴(yán)重?cái)D壓傷等使大量組織細(xì)胞破壞，鉀釋放于細(xì)胞外液； 酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的鉀外移，繼發(fā)高鉀血癥。體內(nèi)轉(zhuǎn)移急、慢性腎衰竭少尿期，或長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑等。排出減少靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量，或者輸入大量庫存血液（鉀離子濃度較高）。攝入過多發(fā)病原因 高鉀血癥病因 大面積燒傷、重癥溶血護(hù)

27、理評(píng)估（一）健康史了解病人有無鉀攝入過多、排出減少或鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況；詢問病人有無糖尿病、心臟病、腎功能不全等病史；了解病人有無掩蓋病情的因素，因?yàn)閴A中毒或大量使用堿性藥物時(shí)，細(xì)胞外的鉀內(nèi)移，即使處于高鉀狀態(tài)，病人可暫無高鉀表現(xiàn)或表現(xiàn)減輕。（二）身體狀況遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛，可伴輕微的肌肉震顫；進(jìn)一步發(fā)展，病人可出現(xiàn)肢體軟弱無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)腱反射消失、軟癱、呼吸困難。病人多有煩躁不安、神志淡漠或恍惚、反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)昏迷。神經(jīng)-肌肉功能異常心血管改變血鉀過高對(duì)心血管系統(tǒng)的影響是先興奮后抑制：早期，微循環(huán)血管收縮，病人皮膚蒼白、濕冷，血壓升高；后期，病人心搏徐緩、心律不齊

28、、血壓下降，甚至發(fā)生舒張期心臟驟停。護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人有無鉀攝入過多、排出減少或鉀體內(nèi)護(hù)理評(píng)估繼發(fā)性酸中毒消化道異常高鉀血癥病人細(xì)胞外的鉀內(nèi)移，細(xì)胞內(nèi)的H、Na外移，導(dǎo)致細(xì)胞外酸中毒。病人可有腹脹、腹瀉、腸麻痹等表現(xiàn)。市場(chǎng)（三）心理社會(huì)狀況高鉀血癥常危及病人的生命，病人及其家屬常應(yīng)擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生焦慮或恐懼等情緒。護(hù)理評(píng)估繼發(fā)性酸中毒消化道異常高鉀血癥病人細(xì)胞外的鉀內(nèi)移，細(xì)（四）輔助檢查護(hù)理評(píng)估高鉀血癥的心電圖變化實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖檢查血清鉀高于5.5 mmol/L；酸中毒時(shí)，血?dú)夥治霎惓！Ｐ碾妶D可見T波高而尖、Q-T間期延長(zhǎng)、QRS波群增寬、P-R間期延長(zhǎng)。（四）輔助檢查護(hù)理評(píng)估高鉀血

29、癥的心電圖變化實(shí)驗(yàn)室心電圖血清鉀護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)去除病因，改善腎功能，停止攝入含鉀藥物或食物，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或鉀的排出，拮抗高血鉀對(duì)心肌的抑制作用。護(hù)理診斷及合作性問題（1）疲乏：與骨骼肌活動(dòng)抑制有關(guān)。（2）潛在并發(fā)癥：呼吸困難或窒息、心律不齊或心臟停搏。護(hù)理評(píng)估（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)去除病因，改善腎功能，停止攝入含護(hù)理目標(biāo)（1）病人血清鉀值恢復(fù)正常，疲乏感消失，體力得到恢復(fù)。（2）病人的病情變化能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，并發(fā)癥得到有效的預(yù)防。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合

30、（護(hù)理評(píng)價(jià)（1）病人血清鉀值是否恢復(fù)正常，疲乏感是否消失，體力是否得到恢復(fù)。（2）病人的病情變化是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，并發(fā)癥是否得到有效的防治。 護(hù)理評(píng)價(jià)（1）病人血清鉀值是否恢復(fù)正常，疲乏感是否消失，體力酸堿代謝失衡病人的護(hù)理04酸堿代謝失衡病人的護(hù)理04病因010203體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚過多：如長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖尿病時(shí)酮體積聚等；休克、心臟停搏、嚴(yán)重感染時(shí)乳酸堆積；腎功能不全致使酸性物質(zhì)排泄障礙。體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多：如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等使堿性消化液大量丟失。 體內(nèi)氫離子轉(zhuǎn)移：高鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)液中的H向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，以致酸中毒。代謝性酸中毒是指體內(nèi)酸性產(chǎn)物增多，體液中HCO3原發(fā)性減少

31、的一種酸堿失衡。病因010203體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚過多：如長(zhǎng)時(shí)間饑餓、高熱、糖護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人體內(nèi)堿性物質(zhì)是否丟失過多，是否存在腎功能障礙而導(dǎo)致酸性物質(zhì)排除障礙；詢問病人是否存在其他體液失衡情況，以及代謝失衡后的處理情況如何。（二）身體狀況中樞抑制病人表現(xiàn)為頭痛、頭昏、嗜睡，嚴(yán)重時(shí)神志不清，甚至昏迷。心肌抑制、血管擴(kuò)張因伴脫水而心率增快，心律失常、心音低弱、血壓下降；毛細(xì)血管擴(kuò)張，面部潮紅、口唇櫻桃紅，休克病人酸中毒時(shí)，皮膚因缺氧而發(fā)紺。 呼吸功能代償 病人呼吸加深、加快。糖尿病、嚴(yán)重饑餓等病人呼氣中有爛蘋果味。010203護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解病人體內(nèi)堿性物質(zhì)是否丟失過多，是否存

32、（三）心理社會(huì)狀況代謝性酸中毒常隨原發(fā)疾病產(chǎn)生，對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響明顯，常使病人及其家屬產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。（四）輔助檢查主要經(jīng)過血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)協(xié)助評(píng)估病情。代謝性酸中毒時(shí)，血pH低于7.35，血HCO3值下降，其他如CO2CP 、BE值亦低于正常。因呼吸的代償， PaCO2略下降。血清鉀離子濃度升高。護(hù)理評(píng)估（三）心理社會(huì)狀況代謝性酸中毒常隨原發(fā)疾病產(chǎn)生，對(duì)呼吸、循（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估對(duì)于輕度病人，可經(jīng)機(jī)體自行糾正而不必補(bǔ)充堿性藥；對(duì)于重度病人，應(yīng)補(bǔ)充堿性藥液，一般首選5%碳酸氫鈉溶液。重癥病人，滴注碳酸氫鈉溶液時(shí)速度過快可使血中鈣離子濃度降低，使病人發(fā)生手足抽搐、

33、神志改變或其他不良反應(yīng)。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估對(duì)于輕度病人，可經(jīng)機(jī)體自行糾正而護(hù)理診斷及合作性問題（1）焦慮：與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（2）心輸出量減少：與代謝性酸中毒抑制心肌收縮力有關(guān)。（3）活動(dòng)無耐力：與代謝性酸中毒后疲乏、肌力減弱有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙、高鉀血癥。護(hù)理目標(biāo)（1）病人的焦慮情緒得到緩解。（2）病人的循環(huán)功能恢復(fù)正常，意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)。（3）病人的體力得到恢復(fù)。（4）病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)預(yù)防或有效處理。護(hù)理診斷及合作性問題（1）焦慮：與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施（1）病人的焦慮情緒是否得到緩解。（2）病人的循環(huán)功能是否恢復(fù)正常，意識(shí)狀

34、態(tài)好轉(zhuǎn)。（3）病人的體力是否得到恢復(fù)。（4）病人有無發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥是否得到及時(shí)預(yù)防或有效處理。（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理措施（1）病人的焦慮情緒是否得到緩解。（一）一般發(fā)病原因（1）體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多（2）體內(nèi)堿性物質(zhì)攝入過多（3）體內(nèi)氫離子的轉(zhuǎn)移如幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、嚴(yán)重嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓等，使胃酸大量丟失。體內(nèi)堿性物質(zhì)攝入過多：常見于靜脈輸堿過量。低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞外液中H向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以致堿中毒。代謝性堿中毒是指體液中HCO3原發(fā)性增多所引起的一種酸堿失調(diào)。發(fā)病原因（1）體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多（2）體內(nèi)堿性物質(zhì)攝入過多護(hù)理評(píng)估1

35、呼吸淺慢堿中毒抑制呼吸中樞，呼吸變淺、變慢，減少CO2的排出，從而引起H2CO3濃度繼發(fā)性升高。3電解質(zhì)紊亂細(xì)胞內(nèi)的的H外移，細(xì)胞外的K內(nèi)移，引起低鉀血癥；堿中毒使血清中游離Ca2減少，引起低鈣血癥，病人可出現(xiàn)手足麻木、抽搐等癥狀。2組織缺氧堿中毒時(shí)，血紅蛋白氧離曲線左移，使氧與血紅蛋白的結(jié)合不易分離，引起組織缺氧，以腦組織供氧不足為主，因而出現(xiàn)頭昏、嗜睡、譫妄、精神錯(cuò)亂及昏迷。（一）身體狀況護(hù)理評(píng)估1呼吸淺慢堿中毒抑制呼吸中樞，呼吸變淺、變慢，減少（二）心理社會(huì)現(xiàn)狀護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查代謝性堿中毒時(shí)，病人易激動(dòng)、煩躁不安。血pH和HCO3值升高， CO2CP及BE值増大。因呼吸抑制而代償性

36、PaCO2稍上升，血K可下降。尿呈堿性，但缺鉀性堿中毒時(shí)因腎H-Na交換占優(yōu)勢(shì)，可出現(xiàn)反常性酸性尿。（二）心理社會(huì)現(xiàn)狀護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查代謝性堿中毒時(shí)，病護(hù)理措施監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度改變，觀察病人的神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)。（二）護(hù)理措施（一）（三）積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，控制致病因素。遵醫(yī)囑及時(shí)采取糾正堿中毒的措施。對(duì)于輕度堿中毒者，一般補(bǔ)給等滲鹽水和氯化鉀溶液；對(duì)于重癥者，補(bǔ)給稀釋的鹽酸溶液或氯化銨溶液；對(duì)手足抽搐者，可遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣溶液。護(hù)理措施監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)濃度改變，觀察病人的神經(jīng)及精病因 呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等；1 呼吸道梗阻；2 胸部疾患，如肺水腫、血