心包積液及心包填塞培訓(xùn)課件

1、心包積液及心包填塞心包積液及心包填塞心包解剖2心包積液及心包填塞心包解剖2心包積液及心包填塞心包纖維心包（外）漿膜心包（內(nèi)）壁層臟層心包腔（15-30ml）潤滑作用心包疾?。?急性心包炎、心包積液、縮窄性心包炎和其他心包疾病等。 病因和病理解剖比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)比較隱匿。 超聲心動圖是十分重要的無創(chuàng)性診斷方法。3心包積液及心包填塞心包纖維心包（外）漿膜心包（內(nèi)）壁層臟層心包腔（15-30m心包積液的病因 原發(fā)性 繼發(fā)性 全身系統(tǒng)疾病 急性 亞急性或慢性過程 常見病因：感染、腫瘤、心肌梗死、外傷、心臟手術(shù)、結(jié)締組織疾病、代謝性疾病、放射、藥物以及原因不明的特發(fā)性的心包積液等。惡性心包積液多由心包

2、轉(zhuǎn)移癌所致。4心包積液及心包填塞心包積液的病因4心包積液及心包填塞病理生理 正常心包腔（零或負(fù)壓）液體量增多壓力升高血流動力學(xué)改變一定程度時限制心臟的擴(kuò)張降低心肌的順應(yīng)性顯著妨礙心臟舒張期的血流充盈5心包積液及心包填塞病理生理 正常心包腔液體量增多壓力升高血流動 代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強(qiáng)心肌收縮力以提高射血分?jǐn)?shù)；加快心率使心排出量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。失代償期：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分?jǐn)?shù)下降；過速心率使心室舒張期縮短和充盈減少；不再增加每分鐘心排出量；小動脈收縮達(dá)到極限。發(fā)生心臟壓塞：動脈血壓下降，導(dǎo)致心排出量顯著下降，循環(huán)衰竭而休克。6心

3、包積液及心包填塞 代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強(qiáng)心肌收縮力以提心包積液是否發(fā)生心臟壓塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 緩慢，可達(dá)1-2升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150-200ml，急性心臟壓塞 心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞血容量 低血容量心室充盈壓下降，小量積液可減少心室充盈，引起心臟壓塞。7心包積液及心包填塞心包積液是否發(fā)生心臟壓塞主要取決于：7心包積液及心包填塞臨床表現(xiàn)癥狀 心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等 體征 早期可聞及心包摩擦音。滲液出現(xiàn)后，心包摩擦音消失。發(fā)生急性心臟壓塞時： 靜脈

4、壓不斷上升，動脈壓持續(xù)降低，有明顯心動過速。 如心排血量顯著下降，血壓降低，可發(fā)生休克。 如滲液積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，而有體循環(huán)淤血征象，包括頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、肝-頸靜脈回流征、腹水征、面頸和下肢水腫及吸氣時頸靜脈擴(kuò)張等，約半數(shù)患者可有奇脈。(奇脈)觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。血壓表現(xiàn)為吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。8心包積液及心包填塞臨床表現(xiàn)癥狀 心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等8心包心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)征 靜脈壓升高 頸靜脈壓升高 頸靜脈怒張 血壓驟降 收縮壓下降 脈壓差變小 休克、奇脈 心搏量下降 心音低

5、弱而遙遠(yuǎn)，心動過速代償9心包積液及心包填塞心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)征9心包積液及心包填塞心臟壓塞的臨床特征 頸靜脈壓升高 動脈壓下降 脈壓差縮小 奇脈 輕度肺充血 胸前區(qū)搏動減弱 10心包積液及心包填塞心臟壓塞的臨床特征10心包積液及心包填塞輔助檢查 心電圖、超聲心電圖，胸部X線、CT及MRI檢查等 超聲心動圖檢查 敏感性和特異性高，迅速可靠、簡單易行。11心包積液及心包填塞輔助檢查11心包積液及心包填塞心電圖表現(xiàn)ECG約60-80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化：ST段偏移，T波改變，QRS低電壓，交替電壓，無病理性Q波。 ECG

6、示P-QRS-T同步電交替12心包積液及心包填塞心電圖表現(xiàn)ECG約60-80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌X線表現(xiàn)13心包積液及心包填塞X線表現(xiàn)13心包積液及心包填塞CT表現(xiàn)14心包積液及心包填塞CT表現(xiàn)14心包積液及心包填塞MRI表現(xiàn)15心包積液及心包填塞MRI表現(xiàn)15心包積液及心包填塞超聲心動圖表現(xiàn)16心包積液及心包填塞超聲心動圖表現(xiàn)16心包積液及心包填塞超聲心動圖檢查 明確診斷心包積液 確定心包積液的部位和積液量 評價心包疾病的血流動力學(xué)狀況 診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi) 病變等 在監(jiān)測、評估治療過程，提高心包穿刺的準(zhǔn)確與安全性 17心包積液及心包填塞超聲心動圖檢查17心包積

7、液及心包填塞M型超聲心動圖有較好的軸線分解，對確定少量積液更為敏感。 18心包積液及心包填塞M型超聲心動圖18心包積液及心包填塞二維超聲心動圖 最佳方法左心長軸斷面：左室下壁、右室前壁、心尖部周圍左心室短軸斷面：左心室不同水平及部位的心包積液，心室 前壁、下壁及側(cè)壁等部位。 19心包積液及心包填塞二維超聲心動圖 最佳方法19心包積液及心包尚無明確的標(biāo)準(zhǔn) M型超聲的半定量方法，通常認(rèn)為： 最大舒張期暗區(qū)10mm時，積液為少量； 在10-19mm，則為中量； 20mm,則為大量。 心包積液的超聲定量20心包積液及心包填塞尚無明確的標(biāo)準(zhǔn) M型超聲的半定量方法，通常認(rèn)為：心包積二維超聲技術(shù)定量更為可靠

8、。簡單的定量方法是： 積液僅出現(xiàn)在房室溝之后或輕度向下延伸但未達(dá)到心尖，為少量積液（500ml）時，積液仍主要集中于上述部位，但液性暗區(qū)范圍更寬，且整個心臟可在心包腔內(nèi)明顯擺動。 21心包積液及心包填塞二維超聲技術(shù)定量更為可靠。21心包積液及心包填塞22心包積液及心包填塞22心包積液及心包填塞心臟壓塞 心臟壓塞（即心包填塞）是一種特有的嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，是由于心包內(nèi)液體迅速積蓄而使壓力增高所致。 它的發(fā)生與心包積液量不呈正相關(guān)，超聲心動圖能夠非創(chuàng)傷性地確定和半定量心包積液，然而，僅知道積液多少并不能確定積液是否有重要血流動力學(xué)意義。 23心包積液及心包填塞心臟壓塞23心包積液及心包填塞心臟

9、壓塞超聲心動圖表現(xiàn) 心臟受壓 心臟塌陷征 液體回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特異性87%。 呼吸時相變化顯著 呼氣時胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運(yùn)動增大，心搏量有所改善。 房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變，吸氣二尖瓣斜率降低。 低排狀態(tài) 左、右心運(yùn)動普遍減弱，瓣膜開放下降 心臟擺動和蕩動征 下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張 24心包積液及心包填塞心臟壓塞超聲心動圖表現(xiàn) 心臟受壓24心包積液及心包心臟壓塞病例25心包積液及心包填塞心臟壓塞病例25心包積液及心包填塞心臟壓

10、塞病例26心包積液及心包填塞心臟壓塞病例26心包積液及心包填塞惡性腫瘤導(dǎo)致的心臟壓塞病例27心包積液及心包填塞惡性腫瘤導(dǎo)致的心臟壓塞病例27心包積液及心包填塞心包積液及心包填塞培訓(xùn)課件壓塞或即將壓塞治療 藥物：不用利尿劑，應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺但療效差。 心包穿刺術(shù)：閉式與開放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 進(jìn)行性低血壓 其他循環(huán)障礙 注意：第一次=100ml 第二次1。各腔內(nèi)未見明顯異常血流信號。TDI：二尖瓣環(huán)舒張期呈雙峰，E/A1。1.心包積液（少/中/大量）。2.右房及右室壁可見舒張期切跡。提示心包填塞。3.下腔靜脈內(nèi)徑偏小，下腔靜脈塌陷率50%。提示容量負(fù)荷反應(yīng)性良好。4.左室射血分?jǐn)?shù)正常。心輸出量減低。37心包積液及心包填塞心包填塞超聲報告模板超聲測值：37心包積液及心包填塞病例1：何XX 男 50歲肺Ca心包腔轉(zhuǎn)移，心包積液（大量），心包穿刺為血性積液38心包積液及心包填塞病例1：何XX 男 50歲肺Ca心包腔轉(zhuǎn)移，心包積液（病例2：王XX 男 33歲心包積液（中量）伴多量纖維條索光帶，兩次超聲檢查39心包積液及心包填塞病例2：王XX 男 33歲心包積液（中量）伴多量纖病例3：張XX 男 43歲心包積液（中量），伴