XXXX冠心病調(diào)脂策略課件

1、調(diào)脂治療的安全性與依從性河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 張 靜1調(diào)脂治療的安全性與依從性河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科 他汀類藥物的臨床益處使患者長期獲益降低心血管事件的發(fā)生率降低死亡率2他汀類藥物的臨床益處使患者長期獲益2美國心臟病學(xué)雜志主編教授 對他汀類藥物評價：“他汀是一類神奇的藥物，其對動脈粥樣硬化的療效如同青霉素治療感染性疾病，對冠心病患者要充分應(yīng)用這類藥物。“3美國心臟病學(xué)雜志主編教授 對他汀類藥他汀類藥物的多效性：降低降脂之外的作用抗炎、抗氧化、抗栓、穩(wěn)定斑塊作用4他汀類藥物的多效性：4 指南最新報告他汀治療的原則 強調(diào)對心血管危險因素的評估和控制，即根據(jù)患者的危險因素分層，確定個體化的治療方案，針

2、對不同的人群，分別達到不同的降脂目標(biāo)，以獲得更好的臨床益處。 . . 2004:110;227-395 指南最新報告他汀治療的原則 強調(diào)對心血管 治療性生活方式改變（運動、控制體重、低脂飲食等）仍然是臨床治療的最基本步驟，是藥物發(fā)揮有益作用的基礎(chǔ)，因為以降脂以外的多種機制來減低心血管危險。 . . 2004:110;227-39 指南最新報告他汀治療的原則6 治療性生活方式改變（運動、控制體重、低脂飲食根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案 極高危 ( )人群 高危 ( )人群 中度高危 ( )人群 中度危險 ( )人群 低危 ( )人群 . . 2004:110;227-397根據(jù)危險分層， 確

3、定個體化治療方案 極高危 ( )人群 .根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案 . . 2004:110;227-39高?；颊呒皹O高危患者為臨床他汀治療的目標(biāo)人群高?；颊呒皹O高危患者治療目標(biāo)及切點有明顯區(qū)別8根據(jù)危險分層， 確定個體化治療方案 . . 2004:110極高危 ( )人群：存在確定性的心血管疾病，加以：(1) 多種重要危險因素，尤其糖尿病；(2) 嚴(yán)重和控制不良的危險因素,尤其是繼續(xù)吸煙；(3) 代謝綜合征的多種危險因素，尤其是 200非 130且40；(4) 急性冠脈綜合征。 . . 2004:110;227-39危險分層極高危人群9極高危 ( )人群： . . 2004:110;

4、227-3極高危人群的治療目標(biāo)及切點對極高危 ( )人群的治療策略：原則：早期、大劑量給予他丁類藥物推薦的的目標(biāo)值是100；100時開始治療； 20%11高危 ( )人群： . . 2004:110;227-39危對高危 ( )人群的治療策略： 目標(biāo)值為100如果100，可考慮選擇應(yīng)用降藥物以達到70；如果高危者伴高和低，可考慮合用貝特類或煙酸；如果100，降藥物與生活方式改變同時進行； . . 2004:110;227-39高危人群的的治療目標(biāo)及切點12對高危 ( )人群的治療策略： . . 2004:110;240353025201510504S* 大型臨床研究結(jié)果證實：他汀類藥物在降低心

5、血管事件發(fā)生方面無明顯差異 , . . 2002; 287(24): 3215-22 H, . . 2003; 361(9374): 2024-31 普伐他丁來適可來適可1340353025201510504S* 大型臨床研究結(jié)他汀類藥物的調(diào)脂特點藥物 甘油三酯氟伐他汀 80 -38% +21% -31%普伐他汀 40 -34% +12% -24%辛伐他汀 40 -41% +9% -18%阿托伐他汀 20 -43% +9% -26% 氟伐他汀可顯著升高達21%。 C, . 2001; 23: 17792 14他汀類藥物的調(diào)脂特點藥物 他汀治療的依從性問題15他汀治療的依從性問題15他汀治療的療

6、程他汀類藥物需要長期服用服用時間越長，獲益越大16他汀治療的療程他汀類藥物需要長期服用16瑞典心臟監(jiān)護室注冊研究對以下內(nèi)容進行了調(diào)查:58 .40 389 患者，年齡 14 .結(jié) 論:帶他汀類藥物出院的患者，一年的病死率降低37% (p 0.001). 17來適可調(diào)脂領(lǐng)域?qū)W術(shù)熱點交流會瑞典心臟監(jiān)護室注冊研究對以下內(nèi)容進行了調(diào)查:結(jié) 論:帶他?。汗谛牟《夘A(yù)防 在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年總死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中風(fēng)- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P 3 0.

7、9%(n = 19)0.4%(n = 8)肌肉有關(guān)的不良事件1.8%(n = 41)1.5%(n = 34)肌病 （ 10 ，伴有肌肉癥狀） 橫紋肌溶解 ( 10000) 0.4%(n = 9，均在80組)n = 30.04%(n = 1，在安慰劑組) A , ,2004;292(11):13071634 A Z 的Z期研究的安全性結(jié)果 辛伐他汀研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病患者: 130250 600 阿托伐他汀10阿托伐他汀804.9年阿托伐他汀10 8周，達到130 ： C. , . J .2005 35研究的設(shè)計及主要療效結(jié)果10,001例穩(wěn)定性冠心病阿托伐他汀 研

8、究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異，兩治療組在該終點的數(shù)據(jù)上無差異，阿托伐他汀80治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例。36 研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率 研究的安全性結(jié)果高劑量阿托伐他汀（80）組的肝酶異常增加了6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80阿托伐他汀10阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥 C. , . J .2005 37 研究的安全性結(jié)果pp2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,肝脾肋下未及,四肢肌肉無壓痛,下肢水腫(-)56 體格檢查T36

9、.5C P88 輔助檢查 血,尿,常規(guī),腎功能,血電解質(zhì),血糖(空腹,糖耐量),尿酸,甲狀腺功能,心肌酶譜,凝血四項均正常57 輔助檢查 血,尿,常規(guī),腎功能 輔助檢查: 6.1 : 2.2:3.0 :1.13肝功能 : 72u (5-25) 35u(0-28)血脂分析: 轉(zhuǎn)肽酶50 總膽紅質(zhì) 15總蛋白,白蛋白,球蛋白均正常58 輔助檢查: 6.1 輔助檢查心電圖: 1 竇性心律 2 I V3-5 段水平壓低1 T波倒置腹部B超: 1.重度脂肪肝 2.前列腺結(jié)石入院后一周復(fù)查肝功能: 70u 35u59 輔助檢查心電圖: 1 初步診斷1.冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛2高血壓病3級3混合型高脂血癥4

10、病毒性乙型肝炎5脂肪肝60 初步診斷1.冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛 治 療1低脂低鹽飲食(主食200日)2腸溶阿斯匹林片 75 波立維片 75 洛汀新片 10 倍他樂克片 50 消心痛片 10 q8h 克賽針 60 q12h 經(jīng)上述治療后病人胸痛消失,血壓控制在 140-130/90-8061 治 療1低脂低鹽飲食(主食2 問 題1 該病人(合并乙肝,脂肪肝)是否選用他汀 類藥物?2 如果使用,選擇哪種他汀類藥物?3 該類病人使用他汀類藥物應(yīng)注意問題?62 問 題1 該病人(合并乙肝, 總 結(jié)他汀類藥物使用在存在基礎(chǔ)肝病(包括脂肪肝,病毒性肝炎穩(wěn)定期)的患者時,用藥后轉(zhuǎn)氨酶升高應(yīng)2倍,一般不影響治

11、療.肝酶明顯升高者,應(yīng)減量或停藥.轉(zhuǎn)氨酶升高與劑量相關(guān).活動性肝病者應(yīng)禁用.治療前后應(yīng)密切監(jiān)測肝功能變化,肝酶增高多發(fā)生在用藥16周內(nèi)63 總 結(jié)他汀類藥物使用在存在基礎(chǔ) 病史 男性 60歲 平素體健 血壓正常 無糖尿病 清晨慢跑中突然劇烈胸痛 大汗 急性下壁 1月前血糖 肝腎功正常 血脂不詳 診斷 冠心病 （下壁）病 例 2 病史 男性 60歲 平素體健 血壓正常 病 例患者應(yīng)在何時化驗血脂? A 24小時內(nèi) B 48小時內(nèi) C 72小時內(nèi) D 一周內(nèi) E 出院前 ？結(jié) 合 病 例 2 討論患者應(yīng)在何時化驗血脂? ？結(jié) 合 下列哪些觀點正確? A 待血脂化驗結(jié)果后 盡早服用調(diào)脂藥物 B 未知

12、血脂測定結(jié)果時 可先服他汀 C 出院前服用調(diào)脂藥物 D 以上都對 ？結(jié) 合 病 例 2 討論下列哪些觀點正確? ？結(jié) 合 病 例 2 討論該患者在心肌梗死后第5天血脂 4.8 2.6 0.8 2.5 代表基線血脂水平? 選何藥 A 代表 可用貝特類 B 代表 可用他汀類 C 不代表 可用貝特類 D 不代表 可用他汀類 ？結(jié) 合 病 例 2 討論該患者在心肌梗死后第5天血脂 ？結(jié) 合 病 例 2 討論胡大一總結(jié)：他汀類藥物臨床應(yīng)用四大原則早早治療，早早獲益急性心肌梗死、和搭橋患者住院期間就應(yīng)該開始他汀治療足量治療，更大獲益起始劑量應(yīng)充分，相當(dāng)于來適可80（辛伐他汀20，普伐他汀40，阿托伐他汀20 ）急性心肌梗死、糖尿病、和搭橋患者強化降膽固醇治療比常規(guī)劑量有更大獲益68胡大一總結(jié)：他汀類